擇期非心臟手術患者發生麻醉誘導后低血壓的危險因素分析*

湯春艷，陳潔，汪小海，葛衛紅

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院1.麻醉科；2.藥學部，南京 210008)

低血壓是圍手術期常見的不良事件，一項Meta分析結果顯示圍手術期低血壓與非心臟手術患者術后急性腎損傷、心肌損傷及術后30 d死亡率顯著相關[1]。麻醉誘導后低血壓(post-induction hypotension，PIH)是指麻醉誘導開始至手術切皮前發生的低血壓，約占整個圍手術期低血壓的三分之一[2]。手術過程中發生的低血壓是由失血、手術操作、麻醉藥物等多因素共同作用的結果，相對復雜。相比之下，PIH主要是由患者本身狀態以及麻醉管理引起的，和手術過程無關，在一定程度上是可以預防的。然而，目前對PIH的研究多集中在對術后并發癥和病死率的影響方面，對相關危險因素的研究相對較少。筆者在本文回顧性分析我院擇期非心臟手術全身麻醉患者發生PIH的危險因素，以期為PIH高危患者的預防和及時治療提供參考依據，從而提高麻醉安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年10月—2019年10月全身靜脈麻醉下行擇期非心臟手術患者的臨床病例資料。排除標準：嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎肺功能損傷、心臟手術、急診手術、年齡<18歲、吸入麻醉誘導、非氣管插管患者、復合神經阻滯或椎管內麻醉患者、入手術室基礎收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或≥160 mmHg。

1.2數據采集 從醫院的麻醉信息系統搜集患者的基本信息、麻醉情況以及PIH發生情況。本文中的PIH定義：與入手術室第一次測量的基線血壓相比，平均動脈壓降低大于30%或收縮壓<90 mmHg[3-4]。基本信息主要包括：性別、年齡、體質量、體質量指數(BMI)、是否存在高血壓、糖尿病，是否長期服用降壓藥、降糖藥；麻醉情況主要包括：美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級，術前禁食時間，麻醉誘導是否應用咪達唑侖，誘導的靜脈麻醉藥(依托咪酯、1%丙泊酚或依托咪酯加1%丙泊酚)，誘導所用的阿片類鎮痛藥(vs芬太尼或舒芬太尼)。

2 結果

2.1基本信息 共納入患者540例，男275例，女265例，其中ASA分級Ⅰ或Ⅱ級327例，平均年齡(53.5±15.9)歲，發生PIH患者61例，發生率18.7%。ASA Ⅲ或Ⅳ級患者213例，發生PIH 100例，發生率為46.9%，顯著高于ASA Ⅰ或Ⅱ級患者，差異有統計學意義(P<0.05)。所有患者PIH總發生率29.8%。

2.2單因素分析 對ASA Ⅰ或Ⅱ級和ASA Ⅲ或Ⅳ級患者分別進行PIH的單因素分析，見表1，表2。

表1 PIH組和非PIH組患者一般資料和麻醉相關指標的比較(ASA Ⅰ或Ⅱ級)

表2 PIH組和非PIH組患者一般資料和麻醉相關指標的比較(ASA Ⅲ或Ⅳ級)

Tab.2 Comparison of baseline data and anesthesia-related indexes between PIH group and non-PIH group (ASA Ⅲ or Ⅳ)

表2 PIH組和非PIH組患者一般資料和麻醉相關指標的比較(ASA Ⅲ或Ⅳ級)

組別例數男例%年齡/歲體質量/kgBMI/[kg·(m2)-1]高血壓例%非PIH組1136053.1)59.8±14.163.1±11.323.3±3.64741.6PIH組1006161.0)59.4±15.564.6±13.423.5±3.83737.0χ2/t1.350.173-0.887-0.4630.469P0.2450.8630.3760.6440.494組別例數降壓藥例%糖尿病例%降糖藥例%術前禁食時間/h誘導用咪達唑侖例%非PIH組1134438.91815.91311.513.0(10.5,15.0)9281.4PIH組1003434.01717.01111.011.0(10.5,14.0)9494.0χ2/Z0.5570.0440.014-1.7457.59P0.4550.8330.9070.0810.006組別例數誘導的靜脈麻醉藥依托咪酯例%丙泊酚例%依托咪酯+丙泊酚例%誘導的阿片類藥物芬太尼例%舒芬太尼例%非PIH組1134136.35952.51311.57667.33732.7PIH組1003838.03232.03030.01414.08686.0χ2/Z14.10561.668P0.001<0.001

2.3二元Logistic回歸 對ASA Ⅰ或 Ⅱ級患者單因素分析結果顯示P<0.1的指標進一步行二元Logistic回歸，結果顯示所有指標P>0.05。將ASA Ⅲ或Ⅳ級患者單因素分析結果顯示P<0.1的指標納入二元Logistic回歸模型，結果顯示應用咪達唑侖和舒芬太尼(芬太尼)進行麻醉誘導是PIH的獨立危險因素。見表3。

表3 ASA Ⅲ或Ⅳ級患者發生PIH的二元Logistic回歸分析

2.4受試者工作特征曲線 回歸模型進行Hosmer-Lemeshow檢驗，結果顯示模型擬合度良好，差異無統計學意義(χ2=3.688，P=0.884)，該模型預測的靈敏度為82%，特異度為73.5%。AUROC為0.829，表明該模型對ASA Ⅲ或Ⅳ級患者發生PIH有一定的預測價值。見圖1。

圖1 Logistic回歸模型的受試者工作特征曲線

3 討論

伴隨“加速康復外科”理論的提出，精準化麻醉管理變得尤為重要。穩定的循環管理是精準化麻醉管理的重要組成部分。研究表明，PIH是術后并發癥和不良結局的預測因子[2，5]。因此，早期識別PIH高危人群，并積極采取防治措施，有利于促進患者快速康復。

ASA分級是目前國際上對患者全身健康狀況和疾病嚴重程度的標準衡量指標，單變量分析結果顯示ASA分級和PIH發生顯著相關，ASA Ⅲ或Ⅳ級患者PIH發生率顯著高于ASA Ⅰ或Ⅱ級患者。由于ASA分級受患者年齡、術前合并疾病、術前用藥等多種因素的影響，為了提高結果的準確性，筆者進一步對ASA Ⅰ或Ⅱ級和ASA Ⅲ或Ⅳ級患者進行單獨分析以篩選發生PIH的危險因素。

芬太尼及其衍生物舒芬太尼屬于μ阿片受體激動劑，是目前常用的麻醉性鎮痛藥。舒芬太尼對μ1受體的親和力是芬太尼的5或10倍，親脂性約為芬太尼的2倍，易于通過細胞膜和血腦屏障，迅速擴散到體內各個組織，因此鎮痛效果更強，起效更快[6]。在全身麻醉誘導期間，氣管插管刺激會引起交感神經興奮，導致血壓劇烈升高、心率加快，增加心臟做功和心肌耗氧，臨床實踐中常應用芬太尼和舒芬太尼控制這種不良的心血管反應，主要作用機制為抑制壓力感受器的敏感性及交感神經興奮性、增加迷走神經興奮性[7]。多項前瞻性研究顯示，與芬太尼比較，舒芬太尼更能減弱喉鏡暴露和氣管插管刺激引起的應激反應，維持麻醉誘導期間的血流動力學穩定[8-9]。但是這些研究大部分僅分析舒芬太尼在抑制氣管插管導致的血壓急劇升高方面的作用且多為ASAⅠ或Ⅱ級患者，對誘導后血壓下降的研究較少。低血壓和心動過緩是舒芬太尼的不良反應，本研究結果顯示，與芬太尼比較，應用舒芬太尼進行麻醉誘導是ASAⅢ或Ⅳ級患者發生PIH的獨立危險因素。分析其原因，這可能是因為舒芬太尼直接擴張血管平滑肌，能更有效地降低外周血管阻力，并且舒芬太尼的這種對于氣管插管等應激反應的較強抑制作用也可能導致血壓降低甚至發生PIH，特別是在麻醉誘導氣管插管前及手術切皮前等沒有任何手術及操作刺激的情況下[7-8，10]。

有研究表明患者年齡、術前合并高血壓及糖尿病等是PIH獨立危險因素[3-4]。但是該研究未發現其相關性，可能的原因是將ASAⅠ或Ⅱ級和ASAⅢ或Ⅳ級患者進行單獨分析。在臨床實踐中，研究者更加關注丙泊酚對循環的抑制作用，往往忽略咪達唑侖和舒芬太尼的影響。本研究是一項單中心回顧性研究，數據均來源于麻醉信息系統且患者麻醉誘導藥物相對固定，因此篩選項目受限，后期可進行前瞻性研究進一步驗證研究結果。

綜上所述，ASA Ⅲ或Ⅳ級行擇期非心臟手術患者PIH發生率顯著較高，應用咪達唑侖和舒芬太尼進行麻醉誘導是其發生PIH的獨立危險因素。因此，對ASA Ⅲ或Ⅳ級患者應進行充分的麻醉前評估，科學合理選擇麻醉誘導藥物，并積極采取加速輸液或應用血管活性藥物等防治措施，這可能有利于降低PIH發生率，提高麻醉安全性，改善患者術后轉歸。