鼻膽管引流與十二指腸乳頭導管擴張在腹腔鏡膽囊管微切開膽總管一期縫合術中的療效比較

陳先林,肖 宏,尹思能,李廣闊

(成都市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科,四川 成都 610015)

國內外很多學者進行腹腔鏡膽總管一期縫合的多中心研究認為，在膽總管取凈結石的情況下可以進行膽總管一期縫合[1～6]。在膽總管一期縫合安全性的研究中，有學者嘗試了術中留置鼻膽管引流，也有學者嘗試經膽囊管在膽總管內留置導管引流，還有學者嘗試了術中對十二指腸乳頭的擴張[7～9]。針對不同的膽道系統(tǒng)結石情況有不同的優(yōu)勢。我院開展了大數據的腹腔鏡膽總管一期縫合術，同期三鏡聯合留置鼻膽管引流治療膽總管結石，還深入研究了腹腔鏡術中十二指腸乳頭狹窄進行導管擴張治療。本研究比較兩種手術方式的療效，以期為治療膽總管結石探索最優(yōu)的膽管一期縫合方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年9月至2021年9月我院收治的膽總管結石合并膽囊結石患者83例，納入標準：①術前影像學檢查確診為膽總管結石、膽囊結石,肝內膽管無結石；②術前根據磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)評估十二指腸乳頭狹窄長度≤1.5 cm；③術前上腹部MRI+MRCP顯示結石數目小于5枚。排除標準：①因既往有手術史及其他原因不能行腹腔鏡手術者；②術前決定行本組研究中手術方案，在腹腔鏡術中有膽囊管匯合入膽總管變異以及改行T管引流的患者。 83例患者根據手術方法不同分為鼻膽管組43例與導管擴張組40例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均知情同意，本研究通過成都市第二人民醫(yī)院倫理委員會同意(倫理號：2017021)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法鼻膽管組：手術采用腹腔鏡4孔法操作。①建立穿刺孔。②游離膽囊：結扎膽囊管，不離斷膽囊管，剝離膽囊，平行切開膽囊管，切開后在膽囊管內置入輸尿管導管進入膽總管內(圖1a)，在輸尿管的引導下切開膽囊管，長度以切口能放入膽道鏡為合適(0.5～1.0 cm)，膽道鏡通過劍突下穿刺孔放入膽囊管切口進入膽總管內。③膽道鏡取石：膽道鏡使用取石網取凈結石，通過膽道鏡觀察膽總管下端十二指腸乳頭情況，判斷是否有乳頭狹窄、狹窄的程度。④經腹留置鼻膽管引流：膽道鏡留置在膽總管內，將4F輸尿管導管通過膽道鏡操作孔置入膽總管內向下通過十二指腸乳頭進入十二指腸，取出膽道鏡將導管留置于膽總管，輸尿管導管一端位于十二指腸，另一端位于腹腔外，將鼻膽管外引流端與導管通過絲線捆綁(圖1b)。⑤術中同期十二指腸鏡操作：術中行十二指腸鏡下乳頭小切開術(小于0.5 cm)解除十二指腸乳頭狹窄。⑥鼻膽管引流：十二指腸鏡圈套器套住輸尿管導管(圖1c)，因輸尿管導管與鼻膽管外引流端的捆綁，取出鼻膽管，鼻膽管內引流端則順著外引流端的經口拖出而順行通過腹腔鏡手術操作區(qū)域進入到膽總管內。在拖出鼻膽管后，鼻膽管內引流端(豬尾巴管)經腹送入腹腔，進入膽總管，將鼻膽管從鼻中引出后并固定留置；⑦膽總管一期縫合術。

膽道導管擴張組：①，②，③手術流程同鼻膽管組。④導管擴張十二指腸乳頭：術中膽道鏡經取石網探查十二指腸乳頭有狹窄者，將輸尿管導管通過膽道鏡的操作孔置入到膽總管，并向下通過十二指腸乳頭進入腸道內。取出膽道鏡，保持導管留置在膽道內，一端在手術臺上，另一端經膽總管進入十二指腸。術中準備擴張導管(圖2a)。12F擴張導管套入輸尿管導管，沿輸尿管導管走行進入到膽總管內，助手用彎鉗夾持擴張導管向下擴張十二指腸乳頭后，再改用14F擴張導管沿原路徑擴張十二指腸乳頭3次(圖2b)。再次用膽道鏡探查發(fā)現，十二指腸乳頭擴張，取石網完全張開狀態(tài)下能通過十二指腸乳頭。⑤膽總管一期縫合術：同鼻膽管組(圖2c)。

1.3 觀察指標觀察兩組患者術中出血、手術時間、術后第一日血淀粉酶、術后第一日腹腔引流量、術后第一日丙氨酸轉氨酶、腹腔引流管拔管時間、術后第一日總膽紅素、是否有術后急性胰腺炎、膽漏及殘留結石。并采用門診復查彩超及電話詢問患者生活質量，隨訪時間6個月，記錄患者有無結石復發(fā)及其他并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計數資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用M(P25,P75)表示，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較所有患者均順利完成手術,鼻膽管組與導管擴張組的術中出血、手術時間、膽管一期縫合時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況比較

2.2 兩組術后實驗室指標及臨床指標比較兩組術后血淀粉酶、術后丙氨酸轉氨酶、術后膽紅素比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后引流管拔管時間、術后第一日腹腔引流量和住院時間比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后實驗室指標及臨床指標比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較鼻膽管組術后發(fā)生腹膜炎1例、膽漏1例、急性輕型胰腺炎3例，均保守治療痊愈；術后膽管殘留小石1例，拔除鼻膽管兩天后，復查MRCP，結石已自行排出；術后出血1例，再次手術證實為劍突下切口出血。導管擴張組術后發(fā)生腹膜炎2例、膽漏2例、輕型胰腺炎1例，均保守治療后痊愈，無術后出血及膽管殘石。兩組患者均未發(fā)生動靜脈血栓、應激性潰瘍和術后死亡。兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

膽囊內小結石進入到膽總管形成繼發(fā)性膽總管結石，對于膽總管結石較小，膽總管直徑不擴張(小于1 cm)的結石患者，能否在保證取凈結石的情況下，盡可能減少膽總管的創(chuàng)傷，維護膽總管解剖的完整性。本研究嘗試微切開膽囊管，從膽囊管進入膽總管取凈結石，減少了對膽總管的創(chuàng)傷，通過鼻膽管引流或十二指腸乳頭擴張，實現膽道引流減壓，增加膽總管一期縫合的安全性。

十二指腸鏡目前是內鏡外科治療膽道系統(tǒng)疾病重要的手段[10]。尤其是對于身體情況較差不能接受全麻手術或者膽道術后膽總管結石再發(fā)的患者，ERCP+ENBD能避免全麻手術的同時進行有效解除膽道梗阻，達到通暢引流的目的。有學者研究先ERCP+ENBD后再行腹腔鏡膽囊切除的分步手術[11]。但當患者十二指腸鏡取石失敗還是要進行腹腔鏡手術取石。在本組研究中，在腹腔鏡術中通過微切開膽囊管聯合同期十二指腸鏡下行鼻膽管引流，減少了患者分次手術的痛苦，提高了診治的舒適度。

另一部分患者乳頭有狹窄，通過3F的輸尿管導管也非常困難。此類患者若在腹腔鏡術中不解決乳頭狹窄，一期縫合后可能因乳頭狹窄、水腫引起膽道壓力增加導致膽漏或者術后結石再發(fā)[12]。在本組研究中，導管擴張組，通過由細到粗的逐級擴張導管對膽總管下端及十二指腸乳頭擴張后，改善十二指腸乳頭的狹窄狀態(tài)，進行十二指腸乳頭擴張的優(yōu)勢在于可以避免乳頭切開后Oddi括約肌功能的喪失。在維護Oddi括約肌自主收縮功能的同時，使其足夠松弛將膽汁排入十二指腸中，避免一期縫合后十二指腸乳頭持續(xù)狹窄導致膽道壓力增加引起膽漏以及遠期結石再發(fā)[12]。

在本組研究中，筆者選擇微切開膽囊管，膽總管創(chuàng)傷程度最小化[13]。手術中將膽囊管中央切開到可以保證膽道鏡進入膽總管內以及結石的取出。術中經膽囊管切開時，可先選擇平行于膽囊管走形的切口在膽囊管中間切開膽囊管，然后用輸尿管導管插入膽囊管中，使輸尿管導管從膽囊管切口進入到膽總管中。術者可沿輸尿管導管切開膽囊管直到切口足夠能放入膽道鏡。沿輸尿管導管走行的優(yōu)點是因為輸尿管導管是完全順著膽囊管匯入到膽總管中，解剖關系確切，在輸尿管導管引導下切開膽囊管可避免切偏，甚至直接切斷膽囊管。

腹腔鏡聯合膽道鏡、十二指腸鏡同期三鏡手術，講究三鏡聯合的協(xié)同與配合，對術者技術要求高。而導管擴張組為腹腔鏡聯合膽道鏡的兩鏡聯合手術，技術相對較低。建議根據醫(yī)院的設備和患者的膽道情況及十二指腸乳頭情況，選擇適合患者的最佳手術方式進行一期縫合。本組研究和既往研究結果類似[2, 14, 15]。所有患者進入圍手術期加速康復外科流程，術后早期進食、下床活動[16]。鼻膽管引流可于早期進食后2～3天拔除鼻膽管。

綜上，不論是進行鼻膽管引流還是導管擴張、膽囊管微切開、膽總管探查、膽道鏡取石、膽總管一期縫合，均能達到解除膽道梗阻，通暢引流，減少膽總管創(chuàng)傷，維護膽總管解剖生理特性目的。在無膽道系統(tǒng)解剖變異的膽總管結石患者，三鏡聯合手術聯合鼻膽管引流可以一次性治療結石及十二指腸乳頭狹窄，但是在沒有十二指腸鏡的情況下根據患者膽道系統(tǒng)的實際情況可以選擇導管擴張十二指腸乳頭。此類技術也適合在基層醫(yī)院開展，讓更多的患者從中獲益。