腹腔鏡下根治性腎切除術治療腎細胞癌療效、安全性及術后復發危險因素分析

潘世杰，趙俊峰，孫繼建，王國橋

(河南省中醫藥大學第二附屬醫院/河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

腎癌是一種起源于腎小管細胞的泌尿系統腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]。該病女性發病率低于男性，比例為1∶2，高危發病年齡為50～70歲。對于腎癌治療方式，腎癌根治術是首選治療方案[2,3]。盡早進行根治術治療改善生存狀態，減低癌轉移率有重要意義。傳統的開放性根治性腎切除術術中切口長度約20 cm，對患者神經損傷明顯，患者術后恢復時間長，且預后較差。隨著微創手術的迅猛發展，腹腔鏡下手術因具備治療療效好、創傷小、術后恢復快等優點，得以在臨床廣泛應用[4,5]。本研究分析后腹腔鏡下根治性腎切除術對腎細胞癌癌患者治療療效、安全性的影響，并分析導致患者術后復發的危險因素?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年2月至2018年2月我院進行手術治療的125例腎癌患者。納入標準：①經MRI聯合腎臟穿刺病理活檢確診為腎癌，且為局限性腎腫瘤患者[6]；②臨床分期T1～T2N0M0；③單側腎臟手術者；④病例資料、影像資料完整。排除標準：①精神障礙者；②伴腎結石、腎小球疾病等其他腎臟疾病者；③雙側腎臟患病者；④隨訪過程中因其他疾病死亡的患者。根據手術治療方案差異分為對照組61例和觀察組64例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對照組采用開放性根治性腎切除術。全麻下取健側臥位，于11肋間下做切口，向內方推開腹膜，暴露出腎周筋膜并將其分離，在腎周脂肪囊外側分別予以游離腎臟。確定腰大肌，與其前方將輸尿管游離至腹主動脈分叉部位，切斷予以結扎。將腎臟牽拉至腹側，暴露腎蒂，分離出腎動靜脈，用7號絲線雙重結扎及縫扎后離斷，取出腎臟。

觀察組采用腹腔鏡下根治性腎癌切除術，氣管插管、全身靜脈復合麻醉，于腋中線與髂嵴交界上方2 cm位置做一切口(2～3 cm)作為第1個操作孔，推開腹膜、游離腹膜外脂肪，建立腹膜后操作空間。隨后將腹腔鏡置入，建立氣腹(壓力為12～14 mmHg)。然后于第12肋下腋前線和腋后線做第2、3個操作孔，分別置入Trocar和操作器械。使用超聲刀清理腹膜外脂肪組織，打開Gerota筋膜，充分暴露腰肌前間隙。以超聲刀分離腎動脈和腎靜脈，切開血管鞘，Hem-o-lok三重結扎后離斷腎動脈、腎靜脈。然后處理腎上極、腎下極，分離輸尿管并夾閉后離斷。將腎臟及腎周脂肪切除并裝入標本袋，延長腹側切口取出體外。術畢以生理鹽水沖洗腹腔，創面無活動性出血則放置引流管，縫合關閉切口。兩組術者均為泌尿外科經驗豐富的醫生，可獨立完成根治性腎癌切除術。本研究隨訪周期3年(電話隨訪結合門診復查)，隨訪截止時間2021年2月。

1.3 觀察指標①兩組圍手術期指標：手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后下床活動時間。②兩組術后生存情況。③兩組尿路感染、切口感染、尿毒癥、腎功能不全等術后并發癥發生情況。④兩組術后復發情況，分析術后復發危險因素。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線及log-rank檢驗；采用Logistic回歸分析危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術中出血量少于對照組，術后進食時間、術后下床活動時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組生存情況比較對照組隨訪時間(25.78±5.47)月，觀察組隨訪時間(30.78±5.02)月。觀察組術后3年總生存率84.38%(54/64)高于對照組63.93%(39/61),差異有統計學意義(χ2=6.919，P=0.009)。兩組生存曲線見圖1。

2.3 兩組復發情況比較術后3年，對照組34例(55.74%)復發，觀察組19例(29.69%)復發。觀察組術后復發率低于對照組(χ2=8.678，P=0.003)。

2.4 兩組并發癥發生情況比較觀察組并發癥總發生率低于對照組(χ2=5.593，P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較 [n(%)]

2.5 不同臨床特征患者術后復發率比較年齡≥65歲、有血尿、吸煙、術后病理分期Ⅳ期、出現淋巴結轉移、開放性根治性腎切除術患者術后復發率高于年齡<65歲、無血尿、不吸煙、術后病理分期Ⅲ期、無淋巴結轉移及腹腔鏡下根治性腎切除術患者(P<0.05)。見表4。

表4 不同臨床特征患者術后復發率比較 [n(%)]

2.6 腎癌患者術后復發的影響因素分析年齡≥65歲、血尿、吸煙、術后病理分期Ⅳ期、淋巴結轉移、手術方案(開放性根治性腎切除術)為腎癌患者術后復發的危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 腎癌術后復發的影響因素分析

3 討論

腎癌作為發病率逐年上升的惡性腫瘤，一直是臨床學者研究的熱點。在腎癌患者無明顯手術禁忌癥的情況下，對其性腎癌根治性切除術是治療最有效的方式[7～10]。隨著腹腔鏡的迅猛發展，腹腔鏡下根治性腎切除術的到廣泛應用。

從研究結果看出，腹腔鏡下根治性腎切除術圍手術期各項指標更好，與栗恒等[11]所得結果一致。多項研究顯示，傳統腎癌根治術中將腎蒂血管阻斷后，對患者腎臟周圍組織影響較大，易引起腎臟缺血[12～14]。腹腔鏡下根治性腎切除術不會對腹腔臟器造成較大的干擾，且術中視野清晰，局部解剖分離清除，對腎蒂血管處理精準，不會引發術中大出血的風險，且有利于患者術后恢復?？梢姼骨荤R下根治性腎切除術治療，對腎癌患者預后更好。

整理隨訪資料，觀察組術后3年總生存率高于對照組，與Shin等[15]報道結果相符。同時，對兩組術后復發情況進行統計，發現觀察組術后復發率更低，可見該手術方案對提升腎癌患者遠期生存率有重要意義。觀察組并發癥總發生率低于對照組，可以看出腹腔鏡下根治性腎切除術安全性較好，可降低患者術后發生尿路感染、切口感染等并發癥發生率，能改善患者預后。提示腹腔鏡下根治性腎切除術是一種先進的，對患者術后恢復較好的操作技術，臨床在對早期腎癌患者進行治療時，可優先考慮采用腹腔鏡下根治性腎切除術治療。

David等[16]研究發現，診治較晚的腎癌患者因病程較長，TNM分期靠后，患者術后反復轉移的風險也較高；當出現血尿時，多出現轉移或是腫瘤直徑較大，機體健康狀態會迅速惡化，造成預后較差。本研究發現，年齡≥65歲、血尿、吸煙、術后病理分期(Ⅳ期)、淋巴結轉移、手術方案為開放性根治性腎切除術是導致腎癌患者術后復發的危險因素。目前國內的主流觀點是支持對于術中發現淋巴結轉移的患者予以局部清掃淋巴結，但對于未發現淋巴結腫大的患者來說不予切除淋巴結，以避免增加患者術中風險[17～19]。本研究發現存在淋巴結轉移的患者，術后復發率更高，提示對于術前檢查發現有淋巴結腫大的患者，應加強復查，積極予以相關治療，減少腎癌復發或轉移風險。因開放性根治性腎切除術術中視野有限，加上受術者操作技術等因素的影響，手術存在一定風險，因此手術方案的選擇也會影響患者術后復發[20]。

綜上所述，腹腔鏡下根治性腎切除術可提高患者的遠期生存率，臨床可針對危險因素進行干預，降低其術后復發率，以促進預后。