胎盤植入性疾病735例臨床分析

王玉吉，譚麗姝，陳沛然，黃燕,4

(1.四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川 成都610041；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 a.護理部；b.產(chǎn)科，四川 成都610041；3.全國婦幼保健監(jiān)測辦公室，四川 成都610041；4.婦女兒童出生缺陷及相關(guān)疾病教育部重點實驗室，四川 成都610041)

胎盤植入(placenta accreta spectrum disorders，PAS)是描述胎盤絨毛附著在子宮肌層表面的現(xiàn)象的組織病理學(xué)術(shù)語。根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮壁的深度不同，可將PAS分為以下三種類型：胎盤粘連(placentaaccreta，PA)，指胎盤絨毛直接附著在子宮肌層表面沒有侵入子宮肌層；胎盤植入(placentaincreta，PI)，指胎盤絨毛侵入子宮肌層；穿透性胎盤植入(placenta percreta，PP)，指胎盤絨毛穿透子宮肌層至漿膜層或鄰近器官形成[1]。盡管都為PAS，但不同亞型患者產(chǎn)后24小時出血量及產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局也存在異質(zhì)性，現(xiàn)將我院不同亞型的 PAS患者產(chǎn)后24小時出血量及不良妊娠結(jié)局總結(jié)分析如下。同時分析PAS合并不同疾病對產(chǎn)后24小時出血量及不良妊娠結(jié)局的影響，比較不同產(chǎn)后出血止血方式效果，以期找到控制產(chǎn)后出血的最佳方式，為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至2020年12月在成都市兩所婦女兒童?？漆t(yī)院分娩并被診斷為PAS的產(chǎn)婦735名，納入標(biāo)準：①產(chǎn)后病理檢查結(jié)果確診為PAS的產(chǎn)婦；②數(shù)據(jù)資料完整。排除標(biāo)準：①被診斷患有PAS但未進行組織病理學(xué)分型；②產(chǎn)后出血數(shù)據(jù)缺失。對產(chǎn)婦年齡、分娩方式、分娩次數(shù)、是否為多胎妊娠、是否發(fā)生胎盤滯留及孕前是否患有血液病等一般資料進行數(shù)據(jù)收集。

1.2 方法①根據(jù)植入類型不同將研究對象分為三組：胎盤粘連組、胎盤植入組、穿透性胎盤植入組。分析不同植入類型產(chǎn)后24小時出血量；產(chǎn)后出血、子宮切除和血制品輸注等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率；住院期間最低血紅蛋白濃度以及住院天數(shù)。②根據(jù)PAS合并疾病不同，將研究對象分為四組：單純PAS組、PAS合并產(chǎn)科疾病組、PAS合并內(nèi)科疾病組、PAS合并產(chǎn)科及內(nèi)科疾病組。產(chǎn)科疾病包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤等。內(nèi)科疾病包括貧血、甲狀腺功能減退等。分析PAS合并不同疾病產(chǎn)后24小時出血量；產(chǎn)后出血、子宮切除和血制品輸注等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率；住院期間最低血紅蛋白濃度以及住院天數(shù)。③根據(jù)止血方式的不同，將研究對象分為五組：未使用止血方式組、藥物止血組、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)止血組、球囊填塞止血組、多方式聯(lián)合止血組。分析不同止血方式對產(chǎn)后24小時出血量的影響。

1.3 觀察指標(biāo)①產(chǎn)后24小時出血量；②產(chǎn)后出血發(fā)生率、子宮切除發(fā)生率、血制品輸注發(fā)生率、住院期間最低血紅蛋白濃度、住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SAS 9.4統(tǒng)計軟件進行分析。定性資料用比值和率進行描述，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準差或中位數(shù)(四分位數(shù))進行描述；比較采用卡方檢驗和Kruskal-Wallis檢驗；采用分位數(shù)回歸法分析不同出血控制方法下出血量的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及產(chǎn)后24小時出血量比較①不同PAS分型比較：PAS患者735例中胎盤粘連631例(85.85%)，胎盤植入100例(13.61 %)，穿透性胎盤植入4例(0.54%)。3組孕婦年齡、產(chǎn)次、多胎妊娠、胎盤滯留、孕前血液病及產(chǎn)后24小時出血量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分娩方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。②不同妊娠合并癥比較： PAS患者735例中PAS 147例(20.00%)，PAS合并產(chǎn)科疾病288例(39.18%)，PAS合并內(nèi)科疾病113例(15.37 %)，PAS合并產(chǎn)科疾病及內(nèi)科疾病187例(25.44%)，4組孕婦年齡、產(chǎn)次、多胎妊娠、胎盤滯留、孕前血液病、產(chǎn)后24小時出血量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分娩方式比較PAS合并產(chǎn)科疾病及內(nèi)科疾病剖宮產(chǎn)率較其余3組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 PAS患者一般資料及產(chǎn)后24小時出血量比較

2.2 產(chǎn)婦不良結(jié)局比較胎盤植入及穿透性胎盤植入組產(chǎn)后出血發(fā)生率、血液制品輸注率及子宮切除率均高于胎盤粘連組(P<0.05)；三組住院期間最低血紅蛋白濃度及住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同PAS分型產(chǎn)婦不良結(jié)局比較見表2。PAS合并內(nèi)科疾病產(chǎn)后出血發(fā)生率及血液制品輸注率均高于PAS合并產(chǎn)科疾病(P<0.05)；四組子宮切除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PAS合并內(nèi)科疾病產(chǎn)婦住院期間最低血紅蛋白濃度低于PAS合并產(chǎn)科疾病(P<0.05)；且同時合并兩種疾病患者住院天數(shù)高于其余三組(P<0.05)。見表3。

2.3 不同出血控制方法比較未使用止血方式組產(chǎn)后24小時出血量為[565(485,600) ml]；藥物止血及多種方式聯(lián)合止血組產(chǎn)后24小時出血量分別為[400(300,600) ml]、[400(320,600) ml]，低于未使用組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)組產(chǎn)后24小時出血量為[590(508,600) ml],與未使用組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；球囊填塞組產(chǎn)后24小時出血量為[765(650,885) ml]，高于未使用組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 不同類型PAS患者不良母體結(jié)局比較

表3 不同妊娠合并癥PAS患者母體不良結(jié)局比較

3 討論

3.1 不同PAS分型對產(chǎn)后24小時出血量及不良妊娠結(jié)局的影響PAS現(xiàn)已成為產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，嚴重威脅母嬰安全。相關(guān)研究顯示高齡、多產(chǎn)、多胎妊娠等均與PAS形成具有相關(guān)性[2]。本研究結(jié)果顯示，高齡、多產(chǎn)、多胎妊娠不會導(dǎo)致不同的PAS分型發(fā)生。進一步分析三組患者的妊娠結(jié)局后發(fā)現(xiàn)隨著植入深度增加剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血、子宮切除、血紅蛋白值低等不良結(jié)局的風(fēng)險將會增加?？赡芘cPAS患者螺旋動脈重塑不足，隨著植入深度的增加，深層血管異常擴張、重建，甚至導(dǎo)致新生血管形成，進而導(dǎo)致嚴重產(chǎn)后出血和子宮切除有關(guān)，這與國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2018指南相一致[3]。同時指南報道近年來妊娠期貧血的發(fā)病率高達38% ，其中多數(shù)由缺鐵引起，為避免產(chǎn)時產(chǎn)后出血造成的不良后果，產(chǎn)前糾正缺鐵性貧血是治療PAS的重要考慮因素，建議對于預(yù)期分娩有出現(xiàn)大出血可能的孕婦術(shù)前應(yīng)盡量使血紅蛋白最大化[4]。

3.2 PAS合并不同妊娠合并癥產(chǎn)后24小時出血量及不良妊娠結(jié)局的影響剖宮產(chǎn)史以及前置胎盤是PAS最常見的高危因素。近年來，隨著二孩政策的開放，高齡、多產(chǎn)、瘢痕子宮孕婦妊娠率增高，前置胎盤合并PAS成為產(chǎn)科領(lǐng)域關(guān)注的熱點[5]。本研究結(jié)果顯示，PAS合并內(nèi)科疾病相較于PAS合并產(chǎn)科疾病的產(chǎn)婦不良母體結(jié)局發(fā)生率更高。這可能是由疾病本身的原因引起的，也可能是由于妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及前置胎盤等妊娠期產(chǎn)科合并癥對孕產(chǎn)婦的不良影響已被研究者廣泛報道，因而在臨床工作中選擇更加積極的治療方式進行治療，以降低其對妊娠結(jié)局的不良影響。PAS合并內(nèi)科疾病由于缺乏不良妊娠結(jié)局的報道而被忽視，臨床上常選擇較為常規(guī)的治療方式及止血方式(如單獨使用促宮縮藥物)，進而導(dǎo)致不良母體結(jié)局發(fā)生率高。

3.3 不同止血方式產(chǎn)后24小時出血量及不良妊娠結(jié)局的影響胎盤植入、產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥，是造成產(chǎn)婦切除子宮甚至死亡的最主要原因[6]?？焖儆行У闹寡椒ǎ瑢τ跍p少不良結(jié)局、保障母嬰安全具有重要意義。本研究顯示，單獨使用經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)止血不能有效止血，這與Mohr-Sasson等[7]研究結(jié)果一致。由于血管栓塞前需要對出血血管和血流進行影像學(xué)識別，增加了出血時間和出血量。此外在動脈損傷的情況下，大量失血容易形成血塊堆積，影響手術(shù)視野，造成栓塞部位不正確或栓塞不完全，進而導(dǎo)致不能有效止血[8]。研究結(jié)果顯示，球囊填塞也不能有效控制產(chǎn)后出血，這與Jauniaux等[9]的研究結(jié)果一致。由于妊娠期間盆腔是通過豐富的血管脈絡(luò)叢維持血液供應(yīng)；因側(cè)支血管的存在術(shù)中使用球囊填塞不能完全阻斷子宮血流，此外使用球囊還可能引起血管破裂或血栓栓塞，進而增加產(chǎn)后出血量，故應(yīng)當(dāng)慎重單獨使用球囊阻塞動脈進行止血。單獨使用促宮縮藥物或多種止血方式聯(lián)合均能有效止血，這與《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》指南推薦一致。

綜上，不同PAS類型將影響產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，胎盤植入與穿透性胎盤植入組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于胎盤粘連組。PAS合并不同疾病將影響產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，PAS合并內(nèi)科疾病組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于PAS合并產(chǎn)科疾病組。不同止血方式產(chǎn)后24小時出血量有差異，藥物止血或聯(lián)合多方式止血均能有效控制出血；單獨使用經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)無法有效止血；球囊填塞會增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險。因此對于有出血風(fēng)險的產(chǎn)婦應(yīng)盡早使用藥物或多方式聯(lián)合止血。