我國(guó)中老年人健康不平等的變化趨勢(shì)及相關(guān)因素分解

劉瑞平，李建新

(1 中國(guó)人民公安大學(xué) 治安學(xué)院，北京 100038；2 北京大學(xué) 社會(huì)學(xué)系，北京 100871)

1 引言

健康不平等已成為全球所面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題(Gakidou et al.,2000;Siegrist & Marmot,2004)。促進(jìn)健康平等化，緩解健康不公平既是當(dāng)務(wù)之急，也是一項(xiàng)道德義務(wù)(Marmot et al.,2008)。大多數(shù)國(guó)家尤為關(guān)注那些處于健康劣勢(shì)的群體，并采取相關(guān)政策改善對(duì)他們健康不利的條件，力圖減少不同群體之間的健康差距。中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槿嗣袢找嬖鲩L(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，穩(wěn)定解決了14億人口的溫飽問(wèn)題，全面建成了小康社會(huì)，人們對(duì)公平、正義方面的要求日益增長(zhǎng)。當(dāng)下人們?cè)谧非髠€(gè)體健康的同時(shí)，越來(lái)越關(guān)注健康公平，特別是隨著人口老齡化社會(huì)不斷加劇，中老年人的健康不平等成為重要議題，未來(lái)維護(hù)中老年人健康公平將越來(lái)越成為政府工作的重要議程。2021年11月18日，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見(jiàn)》，提出“堅(jiān)持整合資源、協(xié)調(diào)發(fā)展，聚焦解決老年人健康養(yǎng)老最緊迫的問(wèn)題，堅(jiān)持保基本、促公平、提質(zhì)量，確保人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)”。加強(qiáng)我國(guó)中老年人健康不平等的相關(guān)研究，為篩查并干預(yù)處于健康最劣勢(shì)地位的中老年群體提供實(shí)證依據(jù)，這將有利于發(fā)揮政策在資源配置中的公平性功能，對(duì)推進(jìn)實(shí)施健康中國(guó)和積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略具有重要的借鑒和參考價(jià)值。鑒于此，本文在對(duì)健康不平等概念進(jìn)行梳理、對(duì)易混淆概念進(jìn)行了區(qū)分和澄清的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)討論以下三個(gè)研究問(wèn)題：我國(guó)中老年人是否存在健康不平等現(xiàn)象？我國(guó)中老年人健康不平等有怎樣的變化趨勢(shì)(縮小抑或擴(kuò)大)？影響我國(guó)中老年人健康不平等的因素有哪些？

2 文獻(xiàn)綜述

2.1 健康不平等的概念界定

目前學(xué)術(shù)界對(duì)健康不平等(Health Inequality)概念的界定和測(cè)量并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，經(jīng)常與健康不公平(Health Inequity)混淆使用，但二者仍存在一定的差異。健康不公平是指“一些不必要、可避免的，并且被認(rèn)為是不公平和不公正的健康差異”(Whitehead,1992)。健康公平意味著在理想情況下，每個(gè)人都應(yīng)該有公平的機(jī)會(huì)來(lái)實(shí)現(xiàn)其全部健康潛力，更確切地說(shuō)，如果可以避免，任何人都不應(yīng)在實(shí)現(xiàn)這一潛力時(shí)處于不利地位。健康不公平帶有較強(qiáng)的譴責(zé)、價(jià)值判斷和倫理的口吻和含義(Braveman,2003)。判斷健康差異是否公平的標(biāo)準(zhǔn)主要在于判別導(dǎo)致這種健康較差的結(jié)果是個(gè)人無(wú)法掌控的被迫選擇還是在個(gè)體主觀能動(dòng)性下的自愿選擇(Le Grand,1991;Whitehead,1992)。

健康不平等的定義更為繁多，其內(nèi)涵大致可以分為三種。第一種，僅是一個(gè)不帶有任何道德判斷色彩的描述性術(shù)語(yǔ)，它是指?jìng)€(gè)人和群體間的健康結(jié)果差異、變異和差距的總稱(Woodward & Kawachi,2000;Gakidou et al.,2000)。也可以說(shuō)是健康平等的剩余范疇，健康平等是指健康狀況平均分布在不同分析單位人群中，而健康不平等則是指除了健康平等分布的其他所有健康分布(Asada,2005)。第二種，用以特指由于社會(huì)弱勢(shì)地位所造成的、似乎可以避免的一種特殊類型的健康差異(主要受制度安排或政策等結(jié)構(gòu)性因素的影響)。例如與處于有利地位的社會(huì)群體相比，窮人、女性或其他長(zhǎng)期經(jīng)歷社會(huì)不利或歧視的群體可能經(jīng)歷更多的健康風(fēng)險(xiǎn)以及其健康惡化的速度更快(Braveman,2003;2006;2011)。健康不平等與健康不公平是密不可分的，健康不平等是衡量實(shí)現(xiàn)健康公平的重要指標(biāo)，健康不平等的減少意味著健康朝著越來(lái)越公平的方向發(fā)展(Braveman,2014)。這一觀點(diǎn)下的健康不平等帶有價(jià)值判斷色彩，可以看作健康不公平的一個(gè)子集。第三種內(nèi)涵更為直觀，是把社會(huì)決定因素導(dǎo)致的健康差距，尤其是社會(huì)地位形成的健康狀況分層，被看作真正意義上的健康不平等，又被稱為“健康的社會(huì)梯度”(Social Gradient in Health)和“地位綜合征”(Status Syndrome)(Marmot,2004;2005)。即使是吸煙、喝酒等這些具有理性選擇的生活方式所造成的健康差異，也是因?yàn)樯鐣?huì)環(huán)境導(dǎo)致的人們無(wú)法掌控自己的生活，使個(gè)體最終做出不利于健康的選擇(Marmot,2015)。這種內(nèi)涵下的健康不平等和健康不公平基本上是等價(jià)的。

健康不平等相關(guān)概念的爭(zhēng)議，限制了國(guó)家之間、國(guó)家內(nèi)部、隨著時(shí)間變化的健康不平等的比較分析(Murray et al.,1999)。研究健康不平等的目的是采取干預(yù)措施使群體健康朝著公平性方向發(fā)展，而那些無(wú)法避免、無(wú)法干預(yù)的健康不平等影響因素，既難以測(cè)量，也難以改變，因此不應(yīng)該把所有以變量分層下的健康差異都?xì)w于健康不平等。從這個(gè)意義上來(lái)講，健康不平等的研究更應(yīng)該側(cè)重于社會(huì)決定因素方面，尤其是研究那些與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)的健康不平等才更有意義(Wagstaff et al.,1991)。通過(guò)梳理以往對(duì)健康不平等的認(rèn)識(shí)，本文所研究的健康不平等，主要是指健康結(jié)果在不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體間的分布差異。

2.2 健康不平等的狀況及其相關(guān)因素

國(guó)外大量研究表明，不管是西方發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，健康水平的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差距普遍存在，性別、年齡、受教育程度、生活方式、社會(huì)保障等因素與健康不平等密切相關(guān)(Lantz et al.,2001;Huisman et al.,2003;Yiengprugsawan et al.,2007;Brinda et al.,2016;Gu et al.,2019;Fonta et al.,2020)，其中教育和家庭資產(chǎn)等對(duì)健康不平等的貢獻(xiàn)率最高(Nedjat et al.,2012)。一些研究發(fā)現(xiàn)，健康不平等的程度在英國(guó)、瑞典、加拿大等一些西方發(fā)達(dá)國(guó)家呈現(xiàn)不斷加劇的趨勢(shì)(Kunst,2005;Hajizadeh,2016;Hu et al.,2016;Linder et al.,2018)。例如，瑞典人口中與收入相關(guān)的心理健康不平等現(xiàn)象較為嚴(yán)峻，在1994-2011年期間，無(wú)論心理健康的絕對(duì)不平等還是相對(duì)不平等都呈現(xiàn)顯著加劇趨勢(shì)，心理疾病越來(lái)越集中在受教育程度較低、女性、失業(yè)等處于不利地位的群體中(Linder et al.,2018)。

在對(duì)我國(guó)人口的健康不平等研究中也發(fā)現(xiàn)了相似結(jié)論，結(jié)果顯示，我國(guó)中老年人在自評(píng)健康(李艷麗等，2015；阮航清、陳功，2017；張志堅(jiān)、苗艷青，2020；Wang & Yu,2016;Cai et al.,2017;Gu et al.,2019)、抑郁(Xu et al.,2016;趙曉航、阮航清,2019)以及包括日常生活能力、精神健康、認(rèn)知功能的多維健康狀況(周鼒等,2018)等都存在親富人(或偏富人)的不平等現(xiàn)象，即社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的人群擁有更好的健康狀況，收入、教育、就業(yè)狀況、鍛煉等因素對(duì)健康不平等具有顯著的貢獻(xiàn)作用(趙曉航、阮航清，2019；顧海，2019；張志堅(jiān)、苗艷青，2020；Xu et al.,2016;Gu et al.,2019)。有學(xué)者基于2010年之前的中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)我國(guó)人口的平均收入成倍增長(zhǎng)，但自評(píng)健康的不平等程度卻呈現(xiàn)不斷加劇趨勢(shì)(Wang & Yu,2016)，日常活動(dòng)能力呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢(shì)(薛新東，2015)。從區(qū)域差異來(lái)看，農(nóng)村地區(qū)的健康不平等程度高于城市地區(qū)，前者呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，而后者呈現(xiàn)波動(dòng)下降趨勢(shì)(Cai et al.,2017)。有學(xué)者利用2002～2014年中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療制度的深入改革，雖然農(nóng)村老年人仍存在有利于富人的健康不平等狀況，但健康不平等程度呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(Pan et al.,2019)。

通過(guò)以上文獻(xiàn)梳理，可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)健康不平等的研究重要關(guān)注于某一健康指標(biāo)，較少對(duì)不同健康指標(biāo)的結(jié)果進(jìn)行比較；對(duì)我國(guó)健康不平等變化趨勢(shì)的研究結(jié)論具有矛盾性；涉及到我國(guó)中老年人的健康不平等研究相對(duì)較少。相比于當(dāng)前中老年人健康不平等的相關(guān)文獻(xiàn)，本文可能的創(chuàng)新和貢獻(xiàn)主要有以下幾點(diǎn)：第一，采用測(cè)量健康的4個(gè)指標(biāo)，關(guān)注健康的客觀和主觀兩種屬性，并通過(guò)測(cè)量健康不平等的客觀方法，即集中指數(shù)，分析中老年人不同健康指標(biāo)的不平等狀況及群體差異。第二，納入動(dòng)態(tài)性視角，描述從2011年至2018年我國(guó)中老年人健康不平等的變動(dòng)趨勢(shì)。第三，通過(guò)集中指數(shù)分解方法，深入探討影響中老年人健康不平等的相關(guān)因素。

3 數(shù)據(jù)與方法

3.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文采用的數(shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study,簡(jiǎn)稱 “CHARLS”)。CHARLS是由北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院主持、北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心執(zhí)行的大型長(zhǎng)期追蹤調(diào)查項(xiàng)目。該調(diào)查于2011 年開(kāi)展，采用分層多階段(縣/區(qū)-村/社區(qū)-家戶)抽樣方法，以縣區(qū)(包括城鎮(zhèn)和農(nóng)村)作為初級(jí)抽樣單位(PSU)，對(duì)45歲及以上中老年住戶人群進(jìn)行調(diào)查。樣本覆蓋了不包括西藏在內(nèi)的中國(guó)大陸28 個(gè)省150 個(gè)縣區(qū)的450 個(gè)村、居，調(diào)查應(yīng)答率超過(guò)80%(農(nóng)村地區(qū)94%，城鎮(zhèn)地區(qū)69%)，樣本加權(quán)后的人口特征與2010年人口普查非常接近，說(shuō)明該數(shù)據(jù)對(duì)中國(guó)中老年群體具有很好的代表性，該項(xiàng)目于2013、2015和2018年對(duì)基線樣本進(jìn)行追蹤調(diào)查(趙耀輝等，2013；趙耀輝等，2019)。本文將基于四期截面數(shù)據(jù)，分析2011～2018年我國(guó)中老年人健康不平等的現(xiàn)狀及其變化趨勢(shì)，并對(duì)中老年人健康不平等的相關(guān)因素進(jìn)行分解。

3.2 變量測(cè)量

3.2.1 因變量

本文的因變量健康有四個(gè)，分別是日常生活自理能力(Activity of Daily Living, 簡(jiǎn)稱“ADL”)、工具型日常生活自理能力(Instrumental Activity of Daily Living,簡(jiǎn)稱“IADL”)、健康自評(píng)和抑郁。ADL的測(cè)量包括6個(gè)指標(biāo)，分別是穿衣、洗澡、吃飯、上下床、如廁、控制大小便，IADL的測(cè)量包括5個(gè)指標(biāo)，分別為做家務(wù)、做飯、購(gòu)物、吃藥、管理財(cái)務(wù)，這兩個(gè)量表的Cronbach’s Alpha都超高了0.8，表明其內(nèi)部一致性較好。ADL和IADL的每個(gè)指標(biāo)的問(wèn)題選項(xiàng)分為“沒(méi)有困難”“有困難但仍可以完成”“有困難，需要幫助”和“無(wú)法完成”，如果有任意指標(biāo)選擇后兩項(xiàng)(“有困難，需要幫助”和“無(wú)法完成”)即為ADL或IADL受損，編碼為1，前兩項(xiàng)為完好，編碼為0。ADL和IADL是反映了中老年人客觀身體功能的指標(biāo)。

健康自評(píng)是一個(gè)被廣泛應(yīng)用的主客觀綜合性健康測(cè)量指標(biāo)，它是發(fā)病率和死亡率的有效和可靠的預(yù)測(cè)因素(Jylh?,2009)，與某些疾病密切相關(guān)(Manor et al.,2003)。在CHARLS問(wèn)卷中，健康自評(píng)分為“很好”“好”“一般”“不好”“很不好”5個(gè)等級(jí)。本文將其轉(zhuǎn)化為虛擬變量，把“很好”“好”和“一般”合并為自評(píng)健康狀況較好，賦值為0，把“不好”和“很不好”合并為自評(píng)健康狀況較差，賦值為1。

本文的最后一個(gè)因變量抑郁反映了中老年人主觀的心理健康狀況，CHARLS問(wèn)卷對(duì)抑郁的測(cè)量使用的是流行病研究中心抑郁量表簡(jiǎn)表(簡(jiǎn)稱CES-D10)。CES-D10的10問(wèn)題是詢問(wèn)受訪者過(guò)去一周是否因一些小事而煩惱、做事很難集中精力、感到情緒低落、做任何事都很費(fèi)勁、對(duì)未來(lái)充滿希望、感到害怕、睡眠不好、很愉快、很孤獨(dú)、無(wú)法繼續(xù)生活，其中有8個(gè)為消極陳述，2個(gè)為積極陳述，每個(gè)問(wèn)題分為“很少或者根本沒(méi)有(<1天)”“不太多(1-2天)”“有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間(3-4天)”“大多數(shù)時(shí)間(4-7天)”四個(gè)選項(xiàng)。對(duì)于消極陳述，對(duì)應(yīng)這四個(gè)選項(xiàng)分別賦值0、1、2、3，而積極陳述賦值與之相反，分別賦值3、2、1、0，最終抑郁分值區(qū)間為0～30，得分越高，表示抑郁程度越高。

3.2.2 自變量

根據(jù)以上對(duì)健康不平等相關(guān)因素的文獻(xiàn)梳理，本文的控制變量主要有四個(gè)方面：第一，基本人口特征，包括年齡、性別、婚姻；第二，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，包括戶口、受教育年限、家庭人均生活月消費(fèi)、家庭固定資產(chǎn)(1)問(wèn)卷中的問(wèn)題是“您或您配偶是否有以下家用設(shè)備、耐用消費(fèi)品和其他貴重物品”，選項(xiàng)汽車、電動(dòng)自行車、摩托車等17項(xiàng)。；第三，生活方式和疾病，包括吸煙、喝酒、鍛煉、慢性病；第四，社會(huì)保障，包括養(yǎng)老保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.3 健康不平等的測(cè)量與分解

3.3.1 集中指數(shù)

在各種測(cè)量健康不平等的指標(biāo)中，集中指數(shù)(Concentration Index,“CI”)應(yīng)用廣泛(Masseria et al.,2010)，它是衡量與收入相關(guān)的健康不平等程度的一個(gè)相對(duì)指標(biāo)，其結(jié)果允許跨國(guó)家、跨地區(qū)和跨時(shí)間的比較(Wagstaff et al.,1989)。集中指數(shù)是基于洛倫茲曲線和基尼系數(shù)而發(fā)展形成，洛倫茲曲線以圖示直觀地展示了人口中收入不平等的狀況，集中曲線與其類似，用x軸表示按收入或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)排序的人口累積比例(從最窮到最富的人口)，用y軸表示健康較差的累積比例(從最好到最差的人口)，集中曲線則表示為x與y之間的關(guān)系，而集中指數(shù)被定義為集中曲線與完全平等線(對(duì)角線)之間面積的兩倍，其值范圍在-1至+1之間。集中曲線距離完全平等線越遠(yuǎn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)分配中的健康不平等程度越大，當(dāng)集中曲線位于完全平等線上方，則集中指數(shù)為負(fù)值，表示健康狀況的分布有利于較富裕的個(gè)體，即偏/親富人的健康不平等；當(dāng)集中曲線位于完全平等線下方，則集中指數(shù)為正值，表示健康狀況的分布有利于較貧窮的個(gè)體，即偏/親窮人的健康不平等；當(dāng)集中曲線與完全平等線重合，則集中指數(shù)為0，表示健康狀況的分布的社會(huì)經(jīng)濟(jì)梯度不存在(Wagstaff,et al.,2003)。集中指數(shù)的表達(dá)公式較多，最初的公式如下：

后來(lái)被經(jīng)常應(yīng)用的公式如下：

公式中C表示集中指數(shù)，yi是所研究的健康變量，μ是yi的均值，Ri表示第i個(gè)個(gè)體在社會(huì)經(jīng)濟(jì)等級(jí)分布中的排序，第二個(gè)公式利用這個(gè)“方便的協(xié)方差”結(jié)果可以很容易地計(jì)算C，也直觀地表示集中指數(shù)是健康變量與根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量進(jìn)行個(gè)人排序之間的關(guān)聯(lián)。Kakwani等人(1997)則建議使用相對(duì)等級(jí)上健康狀況的“便捷”回歸來(lái)計(jì)算集中指數(shù)，將以上公式以回歸方程定義如下：

相對(duì)于其他健康不平等的測(cè)量指標(biāo)，集中指數(shù)具有較多的優(yōu)勢(shì)，它能夠捕捉到最為關(guān)鍵的健康不平等的社會(huì)經(jīng)濟(jì)梯度，通過(guò)集中曲線表示健康不平等的狀況，具有更為直觀的視覺(jué)效果，并且能夠進(jìn)行時(shí)空比較分析(Wagstaff et al.,1991)。另外，在選擇社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)對(duì)個(gè)體進(jìn)行排序時(shí)，無(wú)論是以消費(fèi)還是以資產(chǎn)為基礎(chǔ)的財(cái)富指數(shù)來(lái)衡量健康不平等的差異性并不是很大(Wagstaff & Watanabe,2003)。本文為選擇合適的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)排序，分別計(jì)算了以受教育年限、家庭人均月消費(fèi)、家庭固定資產(chǎn)(家庭耐用消費(fèi)品數(shù)量)進(jìn)行排序的中老年人的健康不平等集中指數(shù)CI。通過(guò)結(jié)果比較，所有排序結(jié)果的CI都為負(fù)值，說(shuō)明健康較差狀況主要集中在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的中老年人，我國(guó)存在偏富人的中老年健康不平等現(xiàn)象，并且各個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)計(jì)算的CI的趨勢(shì)也是一致。但以家庭固定資產(chǎn)排序的健康不平等測(cè)量基本都略高于受教育年限、家庭人均月消費(fèi)，這說(shuō)明以家庭固定資產(chǎn)作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)對(duì)我國(guó)中老年健康不平等測(cè)量結(jié)果更為敏感。鑒于此，對(duì)于我國(guó)中老年人健康集中指數(shù)的計(jì)算統(tǒng)一采用家庭固定資產(chǎn)作為排序變量。

3.3.2 集中指數(shù)的分解

為了解釋健康不平等的根源，Wagstaff等人(2003)將健康的集中指數(shù)表示為人口特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等各種因素的貢獻(xiàn)之和，以及未解釋的殘余成分。假設(shè)一個(gè)線性回歸模型把健康變量y與一組相關(guān)因素聯(lián)系起來(lái)，即：

上式中的α為截距，βk為系數(shù)，ε為殘差項(xiàng)。而對(duì)于y的集中指數(shù)被改寫為：

以上集中指數(shù)的分解方法適用于OLS回歸模型，但在健康領(lǐng)域研究中，健康狀況的測(cè)量很少是連續(xù)性變量，二分類變量(如健康或不健康)更常見(jiàn)。有學(xué)者使用Probit回歸代替線性回歸，處理因變量從0到1的離散變化(Doorslaer et al.,2004)，其公式如下：

圖1 2011-2018年中老年總體的健康集中曲線變動(dòng)趨勢(shì)注：以上結(jié)果已對(duì)個(gè)體層面的無(wú)應(yīng)答進(jìn)行了加權(quán)

表1 2011～2018年中老年人健康的集中指數(shù)(CI)

4 中老年人健康不平等的狀況及變動(dòng)趨勢(shì)

下圖1的集中曲線和表1的集中指數(shù)展示了健康不平等的狀況及其變化趨勢(shì)。結(jié)果顯示，歷年的中老年人健康不平等的集中曲線都在對(duì)角線的上方，說(shuō)明集中指數(shù)均為負(fù)值，健康較差的中老年人主要集中在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的群體中，我國(guó)中老年人存在偏富人的健康不平等現(xiàn)象。歷年不同健康測(cè)量指標(biāo)的不平等程度由高到低依次是ADL、IADL、健康自評(píng)和抑郁。由此可見(jiàn)，更為客觀的健康測(cè)量指標(biāo)的不平等程度更大，而較為主觀的健康測(cè)量指標(biāo)的不平等程度較小，其中抑郁不平等程度最小。本文使用Stata命令conindex(O’Donnell et al.,2016)計(jì)算2011～2018年的集中指數(shù)，并且檢驗(yàn)不同時(shí)期截面數(shù)據(jù)的集中指數(shù)的差異性。結(jié)果表明，從2011年至2018年，我國(guó)中老年人的健康自評(píng)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不平等雖然略有增加，但歷年的健康自評(píng)不平等狀況并沒(méi)有呈現(xiàn)顯著差異(P值為0.726)。中老年人的ADL和IADL的不平等狀況呈現(xiàn)波動(dòng)加劇趨勢(shì)，并且歷年的健康不平等狀況都有顯著差異。比較健康自評(píng)、ADL和IADL健康測(cè)量指標(biāo)不平等的加劇速度，ADL不平等的速度最快，年均增長(zhǎng)率為6.66%，健康自評(píng)的速度最慢，年均增長(zhǎng)率為0.83%。與其他健康指標(biāo)的變動(dòng)趨勢(shì)不同，中老年人的抑郁不平等程度呈現(xiàn)顯著地波動(dòng)下降趨勢(shì)，其年均增長(zhǎng)率為-2.61%，說(shuō)明近些年來(lái)我國(guó)中老年人抑郁不平等狀況呈現(xiàn)緩解趨勢(shì)。

表2展示了2011～2018年中老年人的總體健康狀況以及按照家庭固定資產(chǎn)分組統(tǒng)計(jì)的健康狀況。從變動(dòng)趨勢(shì)來(lái)看，從2011～2018年，健康自評(píng)較差的比例呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢(shì)，整體上為波動(dòng)下降的趨勢(shì)；ADL和IADL受損的比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)；抑郁得分平均值基本保持著穩(wěn)定態(tài)勢(shì)。通過(guò)比較各健康指標(biāo)測(cè)量中最窮組與最富組的健康較差比例的比值來(lái)看不平等程度，其中客觀健康指標(biāo)，即ADL和IADL的不平等程度最大，并且這兩個(gè)群體差距增加速度也最快。2011年，最窮組的ADL受損和IADL受損比例分別是最富組的3.85倍和3.12倍；到2015年，二者差距分別增加到接近10倍和7倍；直到2018年，二者的差距雖有所縮減，但仍遠(yuǎn)高于2011年差距，其比值分別為8.32和5.32。

分家庭固定資產(chǎn)組別來(lái)看，結(jié)果顯示，歷年調(diào)查樣本中的資產(chǎn)排序越高，中老年人健康自評(píng)較差、ADL受損、IADL受損的比例越低，抑郁得分越低，這說(shuō)明，富裕組中老年人的健康狀況好于貧困組。從最窮組與最富組健康較差的比例的比值和抑郁平均值的比值來(lái)看，ADL的差距最大，接下來(lái)依次是IADL、健康自評(píng)和抑郁。從2011～2018年按資產(chǎn)排序的健康狀況的趨勢(shì)來(lái)看，最窮組健康自評(píng)較差、ADL受損、IADL受損的比例不斷增加，抑郁平均值呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢(shì)，但總體上保持著基本穩(wěn)定狀態(tài)。Q2組的健康自評(píng)較差的比例和抑郁平均值呈現(xiàn)先下降后略微上升趨勢(shì)，但總體上呈現(xiàn)波動(dòng)下降的趨勢(shì)，該組的ADL和IADL受損的比例卻呈現(xiàn)先下降后上升趨勢(shì)，總體上呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。Q3組健康自評(píng)較差、ADL受損的比例以及抑郁得分平均值呈現(xiàn)先下降后上升趨勢(shì)，其IADL受損比例呈現(xiàn)先上升后下降趨勢(shì)，但總體上該組的健康狀況呈現(xiàn)向好發(fā)展趨勢(shì)。Q4組的健康自評(píng)較差的比例呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(shì)，其ADL受損的比例呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢(shì)，但總體上呈現(xiàn)波動(dòng)下降趨勢(shì)，其IADL受損的比例和抑郁平均得分呈現(xiàn)波動(dòng)上升趨勢(shì)。最富組的健康自評(píng)較差和IADL的比例呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢(shì)，其ADL受損的比例和抑郁得分平均值呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢(shì)，總體上，該組的健康自評(píng)較差、ADL受損和IADL受損的比例呈現(xiàn)波動(dòng)下降趨勢(shì)，但抑郁平均值呈現(xiàn)波動(dòng)上升趨勢(shì)。

表2 2011～2018年按家庭固定資產(chǎn)分組的中老年人健康狀況

圖2清晰地展示了按家庭固定資產(chǎn)分組的中老年健康狀況的變化趨勢(shì)。可以看出，2011～2018年，僅有最窮組中老年人的健康自評(píng)較差的比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，并且該組的ADL和IADL受損比例上升的速度最快，遠(yuǎn)高于其他組人群；其他組健康自評(píng)較差的比例呈下降趨勢(shì)，其中最富組下降的速度最慢，Q2組下降的速度最快。Q3、Q4和最富組的中老年人ADL受損的比例都呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，其中Q3組下降的速度最快，Q4組下降的速度最慢。只有Q3和最富組中老年人的IADL受損的比例呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，其中，最富組人群其比例下降速度最快。從不同組的抑郁變化趨勢(shì)來(lái)看，最窮組基本保持著穩(wěn)定不變的狀態(tài)，Q2和Q3組呈現(xiàn)改善趨勢(shì)，而Q4和最富組呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)，其中最富組抑郁狀況變差的速度較快。整體比較各組健康變化趨勢(shì)來(lái)看，最窮組主客觀各個(gè)健康指標(biāo)測(cè)量的狀況都沒(méi)有表現(xiàn)出向好發(fā)展的態(tài)勢(shì)，而最富組的綜合指標(biāo)健康自評(píng)和更為客觀的ADL和IADL的狀況都表現(xiàn)出向好發(fā)展的態(tài)勢(shì)，但抑郁呈現(xiàn)惡化的趨勢(shì)。

圖2 2011-2018年按家庭固定資產(chǎn)分組的中老年健康較差的年均增長(zhǎng)率 注：以上結(jié)果已對(duì)個(gè)體層面的無(wú)應(yīng)答進(jìn)行了加權(quán)

5 中老年人健康不平等的相關(guān)因素分解

為了進(jìn)一步分析相關(guān)因素對(duì)健康不平等的貢獻(xiàn)狀況，本文對(duì)2018年中老年人各個(gè)健康指標(biāo)(包括ADL、IADL、健康自評(píng)和抑郁)的集中指數(shù)進(jìn)行了分解。如下表3所示，從中老年人ADL集中指數(shù)分解的結(jié)果來(lái)看，在人口基本特征方面，僅有年齡平方對(duì)中老年人ADL有顯著影響，其對(duì)ADL不平等的貢獻(xiàn)率約為13%。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位方面，受教育年限和家庭固定資產(chǎn)對(duì)中老年人的ADL具有顯著的影響作用，分別增加了ADL不平等的3.8%和29%，而戶口、家庭人均消費(fèi)對(duì)其的影響作用都沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)上的顯著水平。生活方式和慢性病對(duì)中老年人ADL都存在顯著的影響作用，相對(duì)于吸煙、不喝酒、不鍛煉和有慢性病的中老年人，不吸煙、喝酒、鍛煉、沒(méi)有慢性病的中老年人的ADL狀況更好，其中日常鍛煉對(duì)ADL不平等的影響作用最強(qiáng)，其貢獻(xiàn)率約為11%。在社會(huì)保障方面，各個(gè)因素對(duì)中老年人的ADL的影響都沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)上的顯著水平。

從中老年人IADL集中指數(shù)的分解結(jié)果來(lái)看，在人口基本特征方面，年齡、性別對(duì)中老人的IADL都有顯著影響作用，年齡對(duì)其貢獻(xiàn)率要遠(yuǎn)大于性別。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位方面，教育、家庭人均生活月消費(fèi)、家庭固定資產(chǎn)對(duì)中老年人的IADL具有顯著的影響作用，它們對(duì)IADL不平等貢獻(xiàn)率分別為19.5%、2.9%、33.4%，受教育年限越長(zhǎng)、家庭人均月消費(fèi)越高、家庭固定資產(chǎn)越多的中老年人的IADL狀況越好。生活方式和慢性病對(duì)中老年人IADL都存在顯著的影響作用，但吸煙對(duì)其IADL集中指數(shù)的貢獻(xiàn)率極低，僅為0.13%，鍛煉對(duì)其IADL集中指數(shù)的貢獻(xiàn)率較高，約為9.4%，相對(duì)于吸煙、不喝酒、不鍛煉和患有慢性病的中老年人，不吸煙、喝酒、鍛煉、沒(méi)有慢性病的中老年人的IADL受損的可能性更低。在社會(huì)保障方面，養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)中老年人的IADL并沒(méi)有顯著的影響作用，但參與醫(yī)療保險(xiǎn)中老年人的IADL受損狀況具有較大的差異性，相比于新農(nóng)合，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年人的IADL受損的可能性更低，其對(duì)IADL集中指數(shù)的貢獻(xiàn)率分別約為-0.22%、2.3%。值得注意的是，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度都對(duì)中老年人IADL不平等具有加劇作用，但近些年來(lái)全國(guó)逐漸推行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)合并的統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度反而能夠有效地緩解中老年人IADL不平等，這說(shuō)明我國(guó)醫(yī)療制度改革在減少健康不平等和促進(jìn)公平性方面具有顯著成效。

從我國(guó)中老年人健康自評(píng)的不平等相關(guān)因素分解結(jié)果來(lái)看，從回歸系數(shù)可知，年齡與中老年人自評(píng)健康為較差的關(guān)系呈現(xiàn)倒“U”型曲線。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位方面，受教育年限越長(zhǎng)、家庭固定資產(chǎn)越多的中老年人健康自評(píng)狀況越好，其中家庭固定資產(chǎn)對(duì)健康自評(píng)不平等的貢獻(xiàn)最大，其增加了約52.7%，教育使健康自評(píng)不平等增加了約16.5%。在生活方式和慢性病方面，喝酒、鍛煉和慢性病能夠顯著地增加了健康自評(píng)的不平等狀況，相比于不喝酒、不鍛煉、有慢性病的中老年人，喝酒、鍛煉和沒(méi)有慢性病的中老年人的健康自評(píng)狀況更好。在社會(huì)保障方面，養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)中老年人的健康自評(píng)的影響并沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)上的顯著水平，但養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)健康自評(píng)的不平等具有一定的緩解作用，其貢獻(xiàn)率約為-0.92%。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康自評(píng)的影響和其不平等貢獻(xiàn)的方向是不一致的，相比于參與新農(nóng)合人群，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年人的自我身體評(píng)估為好的可能性更高。值得注意的是，相比于新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)顯著增加了中老年健康自評(píng)的不平等程度，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其不平等具有顯著的降低作用。

表3 中老年健康不平等的相關(guān)因素分解(N=17731)

從中老年人抑郁水平集中指數(shù)的分解結(jié)果來(lái)看，在人口基本特征方面，年齡、年齡平方、性別和婚姻狀況對(duì)中老人的抑郁程度都有顯著的影響作用，男性和有配偶的中老年人的抑郁水平較低，年齡與中老年人的抑郁水平呈現(xiàn)倒“U”型曲線，即首先隨著年齡的增加，中老年人的抑郁水平持續(xù)升高，達(dá)到高峰之后開(kāi)始呈現(xiàn)不斷下降趨勢(shì)。結(jié)果顯示，總體上，年齡能夠有效地降低中老年人的抑郁不平等狀況，而性別和婚姻狀況對(duì)中老年人的抑郁不平等具有加劇作用，其貢獻(xiàn)率分別為2%和6.3%。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位方面，戶口、教育和家庭固定資產(chǎn)對(duì)中老年人抑郁水平產(chǎn)生顯著影響，它們都進(jìn)一步拉大了中老年人的抑郁不平等程度，其貢獻(xiàn)率分別為3.4%、21.4%、46.9%，擁有非農(nóng)業(yè)戶口、較長(zhǎng)的受教育年限和較多的家庭固定資產(chǎn)的中老年人抑郁程度相對(duì)較低。生活方式各因素和慢性病都對(duì)中老年人抑郁不平等起到加劇作用，不吸煙、喝酒、加強(qiáng)鍛煉以及沒(méi)有慢性病能夠顯著降低中老年人的抑郁水平。在社會(huì)保障方面，雖然養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)中老年人抑郁水平并沒(méi)有顯著的影響作用，但從貢獻(xiàn)率方向來(lái)看，其對(duì)中老年抑郁不平等起到一定的緩解作用，貢獻(xiàn)率為-0.8%。參與醫(yī)療保險(xiǎn)中老年人的抑郁程度具有較大的差異性，相比于新農(nóng)合人群，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年人抑郁程度更低，其對(duì)抑郁集中指數(shù)的貢獻(xiàn)率分別約為-0.3%、6.5%、1.2%，并且全國(guó)逐漸推行統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠有效地緩解中老年人抑郁不平等程度，但所起到作用有限，遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年人抑郁不平等的加劇作用。

6 結(jié)論與討論

本文基于CHARLS2011年至2018年四期數(shù)據(jù)，分析了我國(guó)中老年人健康不平等狀況及其變動(dòng)趨勢(shì)，在此基礎(chǔ)上，對(duì)中老年人健康不平等的相關(guān)因素進(jìn)行了分解，分析不同因素對(duì)中老年人各健康指標(biāo)的影響及其對(duì)健康不平等的貢獻(xiàn)狀況。結(jié)果顯示，我國(guó)中老年人呈現(xiàn)偏富人的健康不平等現(xiàn)象，即健康較差的中老年人主要集中在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群中，并且更為客觀的健康測(cè)量指標(biāo)的不平等程度更大，而較為主觀的健康測(cè)量指標(biāo)的不平等程度較小，其中歷年中老年人的ADL不平等程度最高，抑郁不平等程度最低。與以往對(duì)我國(guó)總體人群的研究結(jié)果不同(如薛新東,2015;Wang & Yu,2016)，本文研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不同的健康指標(biāo)，中老年人健康不平等的趨勢(shì)并非一致。從2011～2018年的變化趨勢(shì)來(lái)看，我國(guó)中老年人的健康自評(píng)不平等呈現(xiàn)穩(wěn)定趨勢(shì)，ADL、IADL不平等呈現(xiàn)不斷拉大的趨勢(shì)，其中ADL不平等的加劇速度最快，中老年人的抑郁不平等呈現(xiàn)縮小趨勢(shì)。總體而言，在客觀健康指標(biāo)的方面，我國(guó)中老年人的健康不平等表現(xiàn)出一致的加劇趨勢(shì)，這與國(guó)外一些研究結(jié)論相似(如Kunst,2005;Hajizadeh,2016;Hu et al.,2016)，但在主觀健康指標(biāo)方面，我國(guó)中老年人的心理健康不平等狀況呈現(xiàn)緩解趨勢(shì)。這種不同維度所反映的健康不平等變化趨勢(shì)的不一致，主要在于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位內(nèi)部群體的異質(zhì)性。通過(guò)不同家庭固定資產(chǎn)來(lái)看中老年人的健康狀況的變化趨勢(shì)，結(jié)果顯示，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的中老年人的ADL、IADL狀況表現(xiàn)出向好發(fā)展趨勢(shì)，其抑郁狀況則表現(xiàn)出惡化發(fā)展趨勢(shì)，但社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的中老年人健康不平等的變動(dòng)趨勢(shì)正好與之相反。有學(xué)者基于與本文基本相同時(shí)間的不同數(shù)據(jù)(2011～2018年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù))，同樣發(fā)現(xiàn)中國(guó)成年人抑郁不平等呈現(xiàn)緩解趨勢(shì)，并推測(cè)原因可能是由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的人群受經(jīng)濟(jì)放緩、城鎮(zhèn)化和人口遷移/流動(dòng)的不利影響(Luo & Zhao,2021)。本文通過(guò)健康不平等的相關(guān)因素分解發(fā)現(xiàn)，我國(guó)近些年來(lái)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的完善是健康不平等縮小的重要因素，尤其是基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的大力推進(jìn)以及統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。從生命歷程來(lái)看，中老年人的健康不平等是由長(zhǎng)時(shí)期的資源優(yōu)勢(shì)/劣勢(shì)累積作用形成的結(jié)果，當(dāng)前一切有利于改善弱勢(shì)群體的生活處境、縮小社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差距的社會(huì)制度優(yōu)化和政策設(shè)計(jì)，對(duì)縮小中老年人客觀身體健康不平等的效果可能不如主觀心理健康理想。

通過(guò)比較各方面的相關(guān)因素對(duì)中老年人各個(gè)健康指標(biāo)的不平等的貢獻(xiàn)方向和程度，研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位成為健康不平等的首要因素，其在抑郁和健康自評(píng)不平等的占比更大，超過(guò)50%，而在ADL和IADL不平等的占比相對(duì)較小。從年齡的影響來(lái)看，衰老所帶來(lái)的身體健康惡化是無(wú)法避免的，但衰老并不一定帶來(lái)心理健康的惡化。結(jié)果顯示，年齡的增加使客觀指標(biāo)健康A(chǔ)DL和IADL的狀況不斷惡化，但年齡與中老年人的抑郁水平的關(guān)系呈現(xiàn)倒“U”型曲線，這與以往研究發(fā)現(xiàn)相一致(趙曉航、阮航清，2019)。中年時(shí)期，面臨更多的生活壓力，心理狀況可能較差；到了老年，尤其是進(jìn)入中高齡時(shí)期，年齡越大的老年人可能越成熟，心態(tài)越好，能夠很好地掌控自己的情緒。但年齡對(duì)中老年人健康自評(píng)并沒(méi)有起到顯著的影響作用。從年齡對(duì)中老年人健康不平等的貢獻(xiàn)率方向來(lái)看，年齡對(duì)ADL、IADL和健康自評(píng)不平等都起到擴(kuò)大作用，但對(duì)抑郁不平等起到有效的緩解作用。是否吸煙、喝酒和鍛煉等生活方式對(duì)各健康指標(biāo)不平等的程度都起到加劇作用，且對(duì)ADL和IADL不平等的貢獻(xiàn)要高于健康自評(píng)和抑郁。患有慢性病對(duì)中老年人的各個(gè)健康指標(biāo)都產(chǎn)生不利影響，但相比于ADL和IADL，其對(duì)抑郁和健康自評(píng)不平等的貢獻(xiàn)率更大。這說(shuō)明當(dāng)前慢性病狀況既會(huì)對(duì)中老年人的客觀身體健康能力產(chǎn)生不利影響，也可能使他們產(chǎn)生消極和悲觀情緒，對(duì)晚年心理健康的發(fā)展更為不利。我國(guó)的制度安排和政策推行對(duì)于促進(jìn)健康公平做出了較大努力，并取得了明顯成效。本文結(jié)果顯示，除了IADL指標(biāo)，社會(huì)保障制度對(duì)中老年人各健康指標(biāo)不平等具有縮小作用。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中老年人的健康不平等所起的作用具有差異性，其中逐漸推行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康自評(píng)、IADL和抑郁不平等程度都起到了顯著地緩解作用，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其都具有加劇作用。

值得注意的是，本文僅是利用歷年截面數(shù)據(jù)，重點(diǎn)對(duì)我國(guó)中老年人健康不平等的變動(dòng)趨勢(shì)進(jìn)行描述性分析，并對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行分解，但這并非是對(duì)中老年人健康不平等影響因素進(jìn)行的因果推斷，因此本文主要的不足之處在于沒(méi)有對(duì)一些內(nèi)生性問(wèn)題進(jìn)行處理。從時(shí)間性來(lái)看，反向因果關(guān)系可能多處存在，例如本文發(fā)現(xiàn)生活方式對(duì)中老年人的健康具有顯著影響，也可能是健康狀況迫使他們選擇當(dāng)下的生活方式。因此，IADL和ADL受損可能會(huì)限制中老年人的積極鍛煉的良好生活方式，但并非不積極鍛煉等不健康的生活方式導(dǎo)致了他們不良的健康狀況。雖然分析過(guò)程依然存在內(nèi)生性問(wèn)題，并不會(huì)對(duì)本文的研究結(jié)論產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。