農村失能老人居家照料服務供需匹配、滿足程度及其對心理健康的影響
——對山東和浙江調查數據的分析

楊晶，劉振杰，胡瑤琳

(1 湖南大學 公共管理學院，湖南 長沙 410082；2 民政部 政策研究中心，北京 100721；3 武漢大學 董輔礽經濟社會發展研究院，湖北 武漢 430072)

1 問題提出

人口老齡化已是中國社會的一種常態，如何應對日益加劇的老齡化挑戰已經成為社會各階層關注的焦點問題。全國第七次人口普查數據顯示，我國60歲及以上的老年人口超過2.64億，占比18.7%。隨著我國“高齡少子化”人口結構問題的凸顯，高齡老人、失能老人數量將快速增長，疊加慢性病高發。目前我國失能失智老人約4500萬，龐大的老年人群體帶來了巨大的照護需求(宗慶慶、張熠、陳玉宇，2020)。尤其是在城鄉二元結構下，當前親養分離趨勢產生的農村失能老人照護依賴問題非常普遍。農村失能老人因自理能力下降會對照料服務產生不同程度的依賴(薛陽陽等，2015)，且面臨經濟來源有限、生活無人照料、精神缺乏慰藉等問題，無論從生理、心理和社會性交往或從其三者的綜合性來看，農村失能老人都是一個社會弱勢群體(秦儉，2013)，這種現狀更導致了農村失能老人在照料資源占有和獲取上處于劣勢地位(鄔滄萍、王琳，2015)。我國農村失能老人處于健康資源匱乏、社會支持缺乏和年齡歧視等多重困境，因此該群體更易面臨照料不及的問題，并由此引發心理健康危機(張河川等，2010)。從供給的角度來看，需要更多的照料服務支持才能保障該群體養老權益的實現(高利平，2015)。事實上，老年人照料服務涉及醫療護理、社會籌資、基礎設施等多方面，需要家庭-社區-國家的共同投入(原新、金牛，2021)。2022年，民政部等16部門印發《關于健全完善村級綜合服務功能的意見》，提出要確保衛生健康服務、醫療保障服務、生活服務和社會心理服務等綜合服務供給下沉到村。然而，農村地區醫療衛生服務資源相對不足且分布不均、醫療服務的可及性和質量不足等問題相對城市更加嚴重，現有的家庭照護與機構照護面臨嚴峻挑戰(宋全成、孫敬華，2020)。并且，農村地區養老服務照護設施、人力資源缺乏及現有的照護政策尚不完善，養老和醫療服務的可及性相對較差，可能難以滿足農村失能老年人的居家照護和健康需求。

隨著“健康中國”和“積極應對人口老齡化”戰略的有序推進，老年人健康保障體系實現了從疾病治療和生存維持到預防保健和生命質量的轉型。農村失能老人作為特殊困難群體之一，已經成為我國現階段兜底性民生保障的重要對象。但遺憾的是，既有研究對城市居民養老服務需求較為關注，而對農村失能老人這一特殊群體的居家照料服務需求和照料效果的關注相對缺乏。由于大多數農村失能老年人居住不集中、服務難開展和照料服務質量難以測度，該群體可能容易出現照料服務供需匹配不協調、委托照料服務質量參差不齊等現象和問題。在家庭照料日漸式微的農村地區，面對“兜底線、織密網、建機制”的新需求和高標準，居家照料服務供給方式單一、供給主體缺少活力、供需錯位導致的照料服務效能不強，已經成為目前農村失能老年人“老有所養”面臨的痛點。如何有效利用照護資源，強化農村失能老人居家照料服務，并協同化解農村老年人的心理健康危機，已然成為民政與民生保障領域的迫切問題。基于此，本文以農村失能老人居家照料服務為切入點，通過構建照料服務多維度評價指標，結合調研數據考察該群體照料服務需求和供給現狀、滿足程度及其影響因素，并深入揭示當前農村失能老年人居家照料服務供需匹配的現實影響，以期為強化該群體照料成效、促進積極健康老齡化提供新思路。

本研究可能的創新之處體現在：第一，研究視角較新穎。以照料服務供需匹配為切入點，結合社會學、人口學、社會保障學等多學科知識對農村失能老人居家照料服務效果提升問題進行研究。第二，利用民政部政策研究中心的《托底型民生保障政策支持系統建設項目》抽樣調查數據，基于“供需匹配”研究視角并結合福利多元主義理論，對農村失能老人這一特殊群體的居家照料服務需求和供給的健康效應進行檢驗，探索并證實了農村失能老人居家照料服務“供需匹配-滿足程度-心理健康”的內在邏輯和作用路徑，為當前農村失能老人照料服務不匹配問題的消解及養老服務政策的改進與完善提供經驗證據。

2 老年人照料服務文獻回顧及相關研究假設

照料服務的內涵和外延是相對比較抽象的，至今沒有統一的界定。參照世界衛生組織(WHO，2012)關于長期照料服務的定義，照料服務是包括專業人士(如醫生、護士)和非專業人士(如家人、朋友)給予需要照顧者的幫助和護理活動，并且因被照料者身心和認知狀態的改變，照料服務的內容也會發生改變。因為疾病、身體機能降低、認知功能的衰退等，老年人是目前社會照料服務主要的需求群體(彭希哲、宋靚珺、黃劍焜，2017)。目前全球主要發達國家都存在老齡化的社會問題，國外關于老年人照料的研究已經積累了較多成果，且研究呈現更加專業化和具體化的特征。除了和我國學者同樣關注機構、社區、家庭在老年人照料中的作用，國外學者比較關注某個具體的健康問題對老年人照料服務的影響。比如，國外學者認為老年人的認知障礙將增加對照料服務的需求和經濟投入(Comas-Herrera，A.et al.，2007)等。國內既有文獻對老年人照料服務的研究主要是基于我國人口老齡化的背景，并有相當一部分研究分析我國老年人照料服務的滿足現狀(周云、封婷，2015；王大偉，2011)。從研究使用的方法來看，許多實證研究是基于公共數據庫數據(肖雅勤，2017；紀競垚，2019)，因此在研究主題和結論上會有一定的相似性。

關于老年人照料服務的研究一般從老年人照料服務的現狀出發，以老年人照料服務的滿足為目的，這一研究范疇本質是對老年人照料服務需求和供給平衡匹配的動態過程研究(張新輝、李建新，2019)。在公共服務領域，公共服務的供給主要有兩種實現方式，一為通過政府提供，二為通過市場提供(陳海威，2007)。通過發揮市場功能提供公共服務，可以提高供給效率，促進供給端創新。但因為許多公共服務涉及基本民生保障，過度依賴市場機制容易造成供給分配的不公平。政府承擔公共服務的供給責任主要基于政府的職能定位，提供更加公平可及的公共服務是政府履行其職責的重要體現(呂煒、王偉同，2008)。

福利多元主義為學者們研究農村失能老人多元化照料服務需求和供給的匹配問題提供了理論支持。在人口老齡化浪潮下，政府和社會需承擔對老年人的照料服務供給職責，這已經成為學術界的共識。福利多元主義視角下，遞送方式選項呈現出了“多元混合”的特征，“多元結構”取代了“一元結構”，例如，對于有照護需求的居民的家庭式照護服務中，可以選擇家庭成員、親屬或鄰居提供的照護服務(所謂的現金福利津貼選項)，也可以選擇來自于私人照護機構、社會福利機構和福利協會提供的專業化上門照護服務(所謂的流動照護服務選項)，或是選擇現金福利津貼和上門照護服務的一個雙邊組合(劉濤，2016)。事實上，借鑒福利多元主義理論，我國已基本建立了以家庭為基礎、社區為依托、機構為補充的多維老年人照料服務體系(李珍，2018)。但隨著人口出生率的降低和老年人口比例的增加，許多老年人的照料需求無法在家庭得到滿足，這種基于主客觀產生的對照料服務的“匱乏感”通過“需求外溢”的形式最終轉變為社會需求(侯冰，2019)。根據福利多元主義思想，盡管政府在福利供給方面的作用降低了，但它仍然扮演著積極的角色，如供給框架的界定與操作、良性發展條件的創造與維系、資源公正分配的主導與保障、資金來源的籌集與協調等(韓央迪，2012)。鑒于此，本文將探討政府、社區、家庭等多方主體在農村失能老人居家照料服務供需匹配中的角色定位及照料服務質效提升上可以采取的措施。

進一步從目前我國養老照料服務的供給現狀來看，《中國老齡產業發展報告(2014)》指出我國存在養老機構嚴重不足、養老服務設施落后等問題(吳玉韶、黨俊武，2014)，家庭照料仍是滿足當前中國老年人照料需求的重要途徑(高敏、李延宇，2016)。但是，中國老年社會追蹤調查(CLASS)進一步發現，農村老年人對醫療機構、養老服務機構、精神和文娛場所的可及性遠低于居住在城市的老年人(孫鵑娟、冀云，2017)。目前已有學者以城市社區老年人照料服務為研究對象(孫繼艷、郝曉寧、薄濤，2016；倪榮、劉新功、朱晨曦，2012)，來說明老年人照料服務供給服務數量和質量有待提升。曹楊、杜鵬(2021)發現截至2018年，超過一半的失能老人的照料需要部分未滿足，照料需要完全未滿足的比例約為3%，并且2005-2018年間照料需要未滿足的比例始終維持在50%以上。而對農村老年人照料服務供給的研究(王曉亞，2014)多以描述統計分析為主，對于現階段照料服務對這一照護依賴程度明顯的農村失能老年人群體的照料效果研究尚為少見。

從我國老年人對養老照料服務的需求滿足程度來看，較多研究揭示了目前我國老年人的照料服務需求得不到滿足的情況較為嚴重。比如，曹楊等(2021)指出目前我國尚未建立覆蓋不同程度失能老年群體的照料服務體系，戴衛東等(2020)通過比較農村獨居失獨家庭和非失獨家庭，發現前者在某些照料服務的需求要顯著高于后者。該類研究除了揭示老年人所處的照料服務供需不匹配困境，還對相關影響因素進行了分析。比如，鄭娟等(2020)指出健康狀況會顯著影響老年人的居家服務需求；陸杰華、張莉(2018)發現老年人的代際支持、收入情況和主觀理念等也會顯著影響老年人對照料服務的需求。

雖然目前關于我國農村老年人的照料服務的研究有所增加(周云、封婷，2015；劉妮娜，2017)，但這些研究在以下方面有待改進：(1)關于農村失能老年人居家照料供需匹配的數據較少，分析方法較為單一，且對于農村失能老年人的居家照料服務供需匹配問題缺乏關注。學者們對于我國農村失能老人居家照料服務供給結構的研究更多側重于理論層面的定性分析，缺乏有效的實證數據進行支撐，使得結果缺乏實踐指導意義。學理性還有待進一步深入，并且迫切需要使用微觀數據挖掘經驗證據。(2)缺乏分層研究，沒有區分不同農村老年人群體的情況，目前關于農村老年人的照料服務研究多為較為籠統的需求滿足情況研究，對于老年人不同項目的供需匹配研究依然有待深化。農村老年人群體相比城市老年人群體會有差異，且農村老年人照護需求因為經濟水平、家庭構成和身體狀態等，又會呈現不同的特征。農村失能居家老年人(涉及經濟困難、高齡、空巢、患病、失能、失智老人)這一群體照護依賴程度較高，且照料服務供需匹配受到復雜因素綜合作用的影響，難以設置直接比較的調查量表和評價標準進行分群組比較，且現有的國內公開的微觀數據難以支撐對農村失能老人居家照料服務現狀測度和比較。

根據WHO關于健康應該覆蓋身體、精神和社會適應的要義，目前關于老年人照料服務供給匹配的研究多止步于對照料服務資源供給端和需求端的直接分析，而對于這種供給不匹配現狀對老年人心理健康的影響卻較為缺乏。基于Grossman(1972)健康生產函數，健康影響因素不僅包括各種生物性致病因素，還包括經濟、社會、文化、醫療保健等多種因素。相關影響因素可以被綜合概括為：生物學因素、個體行為和生活方式因素、環境因素和健康服務因素(成德寧、潘昌健，2020)。農村失能老人這一特殊群體的居家照護依賴性決定了其健康及其影響因素的層次性和多樣性，但是，過往研究主要從人口特征和社會經濟地位(SES)等方面探究該群體的心理健康影響因素(唐明生等，2014)，而對照料服務供需匹配及其對該群體心理健康的現實影響缺乏深入研究。在親養分離和家庭結構小型化趨勢下，多元照料服務供給作為“家庭-社區-國家”等多方主體共同投入以應對農村養老危機和健康風險的重要工具，其對于農村失能老人可能具有特殊的保障功能。

基于文獻回顧和供需匹配理論分析框架可知(如圖1)，多元照料服務需求及其供給匹配可能是提升農村失能老人居家照料服務質量和心理健康效應的重要基礎。鑒于此，本文嘗試利用農村失能老人專項調研數據，在分析照料服務對該類老人照料服務需求及其滿足程度的基礎上，考察照料服務的供需匹配對該類老人心理健康的現實影響。

圖1 理論分析框架

結合圖1供需匹配分析框架和福利多元主義理論視角，本文提出如下有待驗證的假設：

假設1：農村失能老人居家照料服務需求影響因素是多元化的，且受自身稟賦約束。

假設2：農村失能老人對居家照料服務需求的滿足程度受照料服務供給因素的影響。

假設3：農村失能老人滿足程度是居家照料服務供需匹配產生健康效應的中介渠道。

3 數據說明、研究設計與照料服務現狀考察

3.1 數據說明

本研究使用民政部政策研究中心2020年8月-9月開展的“托底性民生保障政策支持系統建設”項目農村照護依賴老年人調查數據(主要針對中度、重度的失能失智老年人)。由民政部政策理論研究中心統一培訓的調查員發放問卷，所有調查問卷均進行面訪調查并根據受訪者的回答如實記錄。在農村社區推薦失能失智老人名單基礎上，篩選一定比例的中度、重度失能失智對象進入調查。調查的樣本區域包括浙江省(包括常山、桐廬)以及山東省(包括即墨、萊西、平度、膠州)等地區。兩個省份都處于東部經濟較發達地區，且均為我國老年醫療護理服務試點省份，能夠較好地代表目前我國老年照料服務供給的現狀。調查內容包括老年人基本信息、生活自理情況、健康狀況、醫療與照護需求、照護供給、社會資本、主要贍養人情況、社區養老設施情況及居住環境質量等，獲得農村失能老年人樣本4605個，包含居家照護的農村失能老人有效樣本3745人。本文聚焦居家照護的農村失能老人這一特殊群體，分析其多元化照護需求與供給、照護服務滿足現狀，并考察農村失能老人居家照護服務供需匹配特征及其對老年人個體心理健康的影響機制。根據樣本描述性統計分析結果，被調查農村失能老人中，男性 1861人，女性1884人；年齡范圍為60～105歲(平均年齡為77.39歲)，其中，60～70歲 926人(24.73%)，71～80歲1210 人(32.31 %)，80～90歲1207人(32.23%)，>90歲402人(10.73%)。

3.2 研究設計

對于農村失能老年人居家照料服務需求及其滿足程度影響因素的分析，考慮到主要被解釋變量農村失能老人居家照護服務的需求和滿足程度為分類變量，本文選擇Logit模型進行回歸分析。參考鄧大松、楊晶(2019)的做法，用模型回歸系數所對應的風險比OR(Odds Ratio)來解釋各因素對被解釋變量發生概率的作用(1)由于Logit模型的回歸系數不能直接用于解釋分類變量的概率，因此，一般將公式兩邊取指數，采用風險比(odds ratio)的形式進行解釋。對于某個解釋變量x而言，其風險比可表示為pj(x,β)/p0(x,β)，其中，pj(x,β)表示個體選擇j選項(有需求)的概率，p0(x,β)表示基準選擇即“沒有需求”的發生概率。大于1表示系數為正。，以P<0.05為差異有統計學意義，找出影響農村失能老年人居家照料服務需求和供給狀況的顯著因素。基準模型如下：

Carei=α0+β1Indi+β2SESi+provi+μi

其中，被解釋變量Carei為農村失能老人居家照料服務需求及其滿足程度指標，Indi為農村失能老人個體特征變量的向量組(日常活動能力、年齡、性別、是否吸煙、多種慢性病)，SESi代表老人社會經濟地位指標(包括家庭經濟狀況、老人居住條件)，β表示各解釋因素對農村失能老人居家照料服務需求和供給狀況的影響效應。provi代表地區特征變量(用地區人均GDP指標來反映)，μi是隨機誤差項。本研究指標體系的構建及相關釋義見表1。

表1 變量賦值及其統計

表2 照料服務供需情況分項目考察

為進一步考察不同類型照料服務項目的供需匹配狀況對農村失能老人心理健康的影響，本文采用中介效應模型來進行估計。本文中，心理健康水平是一個基于10個指標值的綜合變量，其中包括2個積極指標和8個消極指標。相關問題為“過去一周，您是否曾有過下面的情形或感覺？”，積極指標包括覺得日子過得不錯、覺得很快樂，消極指標包括感到心情很不好、覺得做任何事情都很吃力、覺得身邊的人不友善、睡不好覺、覺得很寂寞、覺得很傷心、覺得身邊的人不喜歡我、提不起勁來做事。指標賦值為：1(沒有)、2(很少)、3(常有)、4(總是)。為了保持測量方向的同一性，將積極指標轉化為對應的相反得分。對各項指標賦予等權重加總后得到農村失能老人心理健康指數。指標取值范圍為10～40(值越大，表示被調查老人心理健康狀況越糟糕)。本文用Bootstrap方法對照料服務供需匹配與心理健康的影響機制進行檢驗，通過對原有樣本進行5000次抽樣，計算效應系數以及中介效應占總效應的比重，并通過置信區間是否包含0來確認效應是否顯著。

圖2 照料服務供需匹配情況統計

3.3 農村失能老年人居家照料服務現狀考察

表2、圖2資料顯示：第一，被調查農村失能老年人對精神慰藉服務、基本生活照護服務、醫療護理服務等項目有照料需求的樣本比例分別占總樣本的73.59%、73.32%、73.24%，而對用餐服務有需求的老年人樣本比例相對較低，僅為68.36%。由此可見，農村失能老人對居家照料服務具有多元化的需求，對精神慰藉服務的居家照料需求更為突出。第二，進一步對比發現，除了基本生活照護服務外，得到過不同類型照料服務的農村失能老年人的比例均低于50%，尤其是醫療護理服務的供給比例僅為48.12%，這遠遠低于被調查樣本的照料需求比例，存在明顯的“供需錯位”問題。由此可知，傳統的單一照料方式已無法有效地滿足農村失能老年人的結構化需求。此外，從受照料者的滿足率來看，得到照料的農村失能老人對基本生活照護服務的滿足者比例相對較低，而對用餐服務和精神慰藉服務滿意的樣本比例較高，反映農村失能老人居家照料服務供給的總體效果較好，但存在不同項目在需求和供給方面存在結構性偏差問題。可能的現象解釋是，在現實中的農村失能老人照料服務供給過程中，供給總量不足且往往忽略了該群體居家照護服務的特殊需求。

表3 照料服務供需匹配情況

本研究將農村失能老年人居家照料服務供需狀況區分為對該項服務有需求但無供給、有需求也獲得供給和無需求(例如無需求有供給、無需求無供給)。當農村失能老年人有照料需求而未能為其提供該項照料服務時，意味著居家照料服務存在“供需不匹配”。表3數據顯示：有基本生活照護服務方面照料需求但未能為該群體提供相關服務的樣本比例為21.52%，有用餐服務照料需求但未能為其提供相關服務的樣本比例為29.24%，有醫療護理服務照料需求但未能為其提供相關服務的樣本比例為26.49%，有精神慰藉服務照料需求且未能為其提供精神慰藉服務的樣本比例為25.18%。以上數據表明，中國農村失能老年人的居家照料服務存在一定程度的供需不平衡問題，尤其是用餐服務和醫療護理服務的需求和供給之差最明顯，未能有效匹配農村失能老人相應的居家照料服務需求。此外，基本生活照護服務和精神慰藉服務的供需不匹配程度相對較輕。從“無效供給”狀況來看，無照料需求而得到照料供給的問題普遍較輕，這提示我們農村失能老年人的居家照料服務供給效率需要從需求銜接層面綜合施策。農村失能老人照料服務責任主體應該及時地改進片面而單一的提供照料的手段，同時，對于存在特殊困難的農村分散供養失能老人的委托照料服務過程中還需要健全全流程動態監督和效果評估，保證其供給可以實現該群體最有效需求。

圖3 照料服務滿足程度總體情況

圖3進一步考察了主要照護服務人提供的居家照護服務對滿足農村失能老人照護需求的狀況。結果顯示：第一，對于“主要照護服務人提供的照護服務，是否能滿足您的需求”這一問題，超過10%的被調查老人對照料服務的滿足程度較高，但是一半以上的被調查樣本對照料服務的評價為“不太能滿足”和“完全不能滿足”。第二，分性別來看，男性老人對照護服務持否定評價(不太能滿足、完全不能滿足)的比例達到51.48%，但略低于女性老人的否定評價比例。第三，分出生隊列來看，“60～70歲”老年人對照料服務的滿足程度持肯定態度(能滿足、完全能滿足)的比例超過15%，明顯高于其他群組，但對照料服務滿足程度持否定態度的比例為54.11%。“80～90歲”和“70～80歲”老人對照料服務滿足程度持肯定評價的比例略超過10%，而持否定評價的樣本比例分別為54.09%和53.47%。總體來看，男性對照料服務滿足程度的肯定評價高于女性。并且，隨著年齡組的提高，農村失能老人對居家照料服務滿足程度的肯定評價梯次遞減。這反映被調查農村失能老年人居家照料服務的滿足程度呈現出群組分化的特征。因此，應當充分重視目前我國不同老年群體在照料資源分配不均衡和照料服務滿足程度不均衡的情況，保障不同特征的老年人都能公平合理地得到照料服務。

4 實證結果分析

4.1 不同類型照護需求的影響因素回歸結果

表4展示了農村失能老年人對基本生活照護服務、用餐服務、醫療照護服務、精神慰藉四項照料服務的需求情況影響因素模型結果。從模型的擬合優度檢驗結果來看，納入日常活動能力、年齡、性別、是否吸煙、多種慢性病、家庭經濟狀況、老人居住環境和地區人均GDP作為控制性變量時，各個模型 Wald 檢驗值所對應的概率值均遠小于1%，表明模型擬合優度較好。各個模型Pseudo R2均較高，表明本文模型設定是基本合理的。

數據結果顯示：第一，相對健康狀態完好的樣本而言，日常活動能力受限的老年人更容易產生基本生活照護服務、用餐服務、醫療照護服務、精神慰藉服務等方面的居家照料需求。相對于用餐服務和醫療護理服務，農村失能老人對基本生活照護服務(OR值=6.3088，p值=0.000)和精神慰藉服務(OR值=5.8430，p值=0.000)的需求更為明顯，且日常活動能力較差的農村失能老年人對基本生活照料服務和精神慰藉服務的需求分別是對照組的6.3倍和5.8倍。啟示我們，農村失能老年人居家照料護理標準應當按照差異化服務原則，根據困難人員生活自理能力和照料服務需求分檔制定。第二，從性別的影響來看，相對農村女性失能老年人而言，男性對用餐服務和醫療照護服務的居家照料需求分別是女性的1.79倍(OR值=1.7910，p值=0.000)和1.75倍(OR值=1.7502，p值=0.000)，對精神慰藉服務和基本生活照護服務的照料需求也明顯超過女性相應的照護需求。第三，吸煙者對基本生活照護服務、用餐服務、醫療照護服務、精神慰藉等4項照料服務的需求明顯超過不吸煙者。第四，與對照組相比，患多種慢性病的農村失能老年人對基本生活照護服務和精神慰藉服務的居家照護需求程度更高，分別是對照組的1.37倍(OR值=1.3735，p值<0.01)和1.29倍(OR值=1.2923，p值<0.05)，反映了患多種慢性病的老人對基本生活照護服務和精神慰藉的需求明顯更加強烈。第五，不同家庭經濟狀況和不同居住條件的農村失能老年人對基本生活照護服務、用餐服務、醫療照護服務、精神慰藉等4項居家照料服務的需求情況也存在差異，家庭經濟狀況較好的農村失能老年人比家庭經濟情況較差者的各項居家照護服務需求更高。相對而言，老人居住條件狀況僅對用餐服務的影響未通過顯著性檢驗。此外，人均GDP主要對農村失能老人的用餐服務和精神慰藉服務需求的影響呈現出地區差異性(p<0.05)。本文假設1得到證實，即農村失能老年人這一特殊群體的多元化居家照料服務需求受到個體稟賦的影響和約束。

表4 照料服務需求影響因素的二元Logit結果(OR)

進一步研究認為，在農村失能老年人居家照料服務中，常常存在供給與需求不對應的情況發生，即存在供需差。照料服務作為一項特殊的公共服務，針對農村失能老人中的低保戶、貧困戶等特殊困難群體的居家照料服務供給具有“普惠性”特點，但是在實踐中存在著農村失能老年人服務需求多樣性、供給主體多元性、供給方式多樣性等特點，照料過程存在“形式主義”，尚未實施差異化，造成政策失靈。部分經濟困難的農村失能老年人一般選擇社區居家供養，但是部分照料服務主體沒有履行完全照護責任，沒有將供養、看護落實到位。因居住分散，相關的照料服務缺少必要設施設備，導致現實中部分失能低收入老人的照料服務委托代理問題突出。“精準”是社會救助制度公平公正實施的基本要求，也是實現社會救助托底線、救急難、可持續的關鍵所在。為了提高供養標準制定的精準性，國務院在2016年印發的《關于進一步健全特困人員救助供養制度的意見》(國發〔2016〕14號文件)中對特困供養標準提出要求，強調了供養中的“照護”職能，針對特困人員不同的需求制定不同的標準，以滿足不同供養服務需求。但在針對農村失能老人中的分散特困人員供養服務過程中，往往忽略了該群體的特殊需求，導致供給主體僅僅按照政策和規定實施“普惠性”照料服務，并沒有“對癥下藥”。由于部分農村失能老年人不具備生活自理能力，如果只采取發放補貼等形式進行救助，而不關注日常生活照料，則無法讓他們的多元化照料服務需求得到充分保障。

4.2 照料服務供給對農村失能老人照護服務滿足程度影響因素回歸結果

表5模型(1)～(4)分別考察了是否提供照料服務、基本生活照護服務、用餐服務、醫療護理服務、精神慰藉服務對農村失能老年人居家照料服務滿足程度的影響。結果表明：第一，從模型(1)照料服務供給指標來看，“基本生活照護服務”對農村失能老年人居家照料服務滿足程度的影響通過了模型顯著性檢驗(OR值=1.6053，P值=0.000)。第二，從模型(2)～(4)估計結果可知，在其他條件不變的情況下，提供用餐服務、醫療護理服務和精神慰藉服務對農村失能老年人居家照料服務滿足程度均產生了顯著的促進作用(OR值分別為1.8709、1.9146和1.6757，P值均小于0.001)。但是，農村失能老人對不同居家照料服務項目的滿足程度存在差異，可能的原因在于部分照料服務項目的利用率相對較低。在對農村失能老年人提供居家照料服務時，農村社區會積極開發照料服務項目，而受傳統觀念和多元需求的影響，照料服務的匹配度較低，進而影響農村失能老年人的居家照料服務滿足程度。此外，從控制變量的回歸結果來看，日常活動能力較差、女性、吸煙、未患多種慢性病、家庭經濟狀況較差以及老年人居住環境較差，則農村失能老人居家照料服務滿足程度可能越低。地區人均GDP水平越高，農村失能老人的居家照料服務滿足程度越高。因此，日常活動能力、性別、生活方式和經濟狀況等方面的特征差異也是影響農村失能老年人居家照料服務滿足程度的重要因素。總的來看，以上分析證實照料服務供給的現實影響是正向顯著的。據此，本研究假設2得到證實，農村失能老人對居家照料服務的滿足程度受不同照料服務項目供給水平的影響。

表5 照料服務滿足程度影響因素有序Logit回歸結果(OR)

表5模型(5)～(8)考察了不同居家照料服務項目供需匹配對農村失能老人照料服務滿足程度的影響。研究發現，與居家照料服務供需匹配的農村失能老人相比，供需不匹配會顯著降低農村失能老人的居家照料服務滿足程度。具體來看，生活照護服務不匹配的農村失能老人樣本，其居家照料服務滿足程度較高的可能性是對照組(照料服務供需匹配的樣本)的0.33倍(OR值=0.3342，P值=0.000)。另外，與照料服務供需匹配的樣本組相比，用餐服務、醫療護理服務和精神慰藉服務等項目供需不匹配的樣本的照料服務滿足程度較高的可能性均低于對照組。這再次證實農村失能老人對居家照料服務需求的滿足程度受服務供需因素的影響。對于農村失能老年人的居家照料服務，目前我國仍存在供給內容結構偏差的問題。由于相應的照料服務資源供給未能有效匹配農村失能老人居家照料服務的需求，農村失能老年人居家照料服務供給仍然存在供需缺口、照料服務項目結構不完善，且部分供給項目有效利用率偏低。在養護機構提供集中照料服務時，除了基本的物質救助，還會設立活動室、心理咨詢室等滿足其精神需求。而對農村失能老人提供居家照料服務時，普遍僅僅提供簡單的生活幫扶，而忽略了服務質量以及心理疏導、精神撫慰等非物質供養服務。此外，根據福利多元主義理論與供需匹配視角，我國的老年照料服務體系已形成了政府為主導，社會、個人等多方參與的多元保障模式。然而事實上，即使相關政策以財政補貼、稅收優惠、費用減免等方式鼓勵社會力量參與，仍因激勵方式過于刻板單一而無法有效激勵社會力量的參與，多元主體實施供養難以推進，進而影響農村失能老人居家照料服務的實際匹配度。因此，未來的照料服務體系設計，需要注重精準保障農村失能老年人居家照料服務資源投入的社會效益和供需匹配。

4.3 拓展性分析：農村失能老人居家照料服務供需匹配的心理健康效應

為了進一步考察農村失能老人居家照料服務的健康效應，本文將老人心理健康指標作為被解釋變量，分別將基本生活照護服務供需匹配、用餐服務供需匹配、醫療護理服務供需匹配和精神慰藉服務供需匹配作為核心解釋變量，以照料服務滿足程度作為中介變量，以老年人個體和家庭稟賦特征、地區變量等其他因素作為控制變量進行中介效應檢驗。

表6 中介效應Bootstrap檢驗結果

表6中介效應Bootstrap檢驗結果表明，基本生活照護服務供需匹配對農村失能老人心理健康的直接效用為1.5051，間接效用為0.4281，且在95%的置信區間中未包含0，表明居家照料服務滿足程度作為中介變量對農村失能老人心理健康的影響是顯著的，中介效應比例達到22.14%。用餐服務供需匹配和醫療護理服務供需匹配的效應系數均為正，且都在95%置信區間下顯著，表明用餐服務供需匹配和醫療護理服務供需匹配會提高農村失能老人的照料服務滿足程度，進而降低老人的消極心理情緒，且居家照料服務滿足程度在其中的中介效應占總效應的比重約為17.5%。精神慰藉服務供需匹配的直接效用系數為1.5242，間接效應系數為0.4837，且中介效應占比為24.09%，表明照料服務滿足程度也起到了部分中介作用，即農村失能老人精神慰藉服務供需匹配會提高其對居家照料服務的滿足程度，從而提高農村失能老人心理健康水平。本文還發現，精神慰藉服務供需匹配、基本生活照護服務供需匹配的中介效應比例明顯高于用餐服務、醫療護理服務。進一步結合表3可知，精神慰藉服務供需不匹配、基本生活照護服務供需不匹配的樣本占比均較低且心理健康效應較強。因此，農村失能老人“照料服務供需匹配—滿足程度—心理健康”傳遞路徑得到充分證實。

5 研究結論及政策啟示

文章利用中國農村照護依賴老年人專項調查數據，考察了農村失能老人居家照料服務供需匹配現狀、滿足程度及其影響因素。研究結果表明，得到居家照料服務的農村失能老人滿足程度呈現出群組分化特征，并且，農村失能老人的居家照料服務需求和供給仍然存在不匹配的問題。日常活動能力、性別、生活方式和經濟狀況等方面的特征差異是影響農村失能老年人照料服務需求與供給及其滿足程度的重要因素。并且，需求滿足程度是農村失能老人居家照料服務供需匹配變量影響其心理健康的中介渠道。鑒于農村失能老人照料服務資源供給不足、照料服務供需匹配度不高、委托照料服務質量參差不齊等現象和問題可能會降低農村失能老年人的居家照料服務效果，進而削弱該群體的心理健康水平。因此，需要通過綜合性的家庭支持、財政支持和政策協同為農村失能老年人構建供需匹配的多層次照料服務體系。基于上述結論，本文得出如下政策啟示：

(1)農村失能老年人居家照料服務供給內容結構精準化

隨著社會經濟的進一步的發展，國家越來越重視供給內容對于農村失能老年人居家照料服務需求和供給的匹配性。為實現照料服務供給內容合理化和供給結構科學性，需要持續優化農村失能老年人居家照料服務模式。第一，建立農村失能老年人居家照料服務清單制度，并為該群體提供上門體檢、康復訓練、疾病預防、生活照料、生產幫扶以及健康管理等差異化的、精準化的照護服務。在具體的供給內容上，應基于農村失能老年人具體的居家照料服務需求，適當調整相關供給，如對于低收入或者生活特別困難老人，補貼政策上不僅由政府為其購買相應的照料服務，在經濟保障方面也應適當增加相應的補貼度。第二，考慮到農村失能老年人居家照料服務供給內容對于該群體來說不只是簡單的生存幫扶，而是幫助其擁有更好的生活質量。因此，不僅要注重農村失能老年人基本生活照料需求的滿足，也要注重更高層次的居家照料需求，如康復保健需求、精神慰藉等。第三，由于農村失能老年人在空間居住環境上的分散性以及對相關居家照料服務需求強度的不同，因此，在從整體層面優化照護資源布局和調整照料服務項目結構時，應適當考慮農村失能老年人的家庭響應特征進行對癥下藥，積極完善家庭養老支持政策體系，適時強化家庭養老保障功能。在照料服務項目實行前進行充分調研，進而明確照料服務項目優先順序。第四，考慮到日常活動能力、家庭經濟狀況、生活方式差異是農村失能老年人多元化照料服務需求的重要影響因素，因此，以供需匹配導向的居家照料服務應從精準識別需求開始，建立環環相扣的照料服務模式，通過系統的統計需求、分析需求、建立檔案、定制專項的服務政策和全流程的監督和管理，實現以實際需求為導向的照料服務供需匹配。

(2)加強以“物質救助+服務保障”為導向的照料服務發展規劃

提高農村失能老人居家照料服務可及性和可持續性，突出以高齡、生活不能自理、經濟困難家庭的農村失能老年人為重點，構建“物質救助+服務保障”多元化居家照料服務新格局。第一，積極建構“物質救助+服務保障”的社會救助兜底保障模式的實現路徑和落地方案，托起農村失能老年人生活底線。將無勞動能力、無生活來源、無法定贍養撫養扶養義務人或者其法定義務人無履行義務能力條件的農村失能老年人進行分類，根據實際居家照護需求進行資源配置，提高以獨居、失能失智為典型特征的孤寡老人、失獨老人、高齡老人或者低收入老人等群體照料服務需求和供給之間的匹配程度。對于分散居住的特困供養老年人，更需要強化供養服務機構瞄向分散居住特困人員的兜底保障功能，通過上門服務、鄰里互助等形式，為該群體提供包括日常生活照料、醫療保健、用餐服務及精神慰藉等需求滿足的社會化供給服務，精準滿足其多元照料服務需求。第二，在保障機制方面，一是要修訂完善全面的制度條例，建立健全相關的法律法規，要從司法制度的層面使相關的供養政策落實充分。牽頭制定并大力推進農村失能老人的居家照料護理標準和處罰標準，尤其是針對分散特困供養人員，要明確委托照料服務內容和收費標準區間，并做好農村失能老人生活自理能力評估和復核評估，以評估結果確定照料的標準檔次。二是農村失能老年人居家供養照護問題成為農村養老服務的短板，應縮小城鄉間救助水平的差異，有序銜接城鄉救助對象，建立一體化的城鄉救助體系，為困難老年人提供可靠的兜底政策。三是應打開救助服務的格局，除了基本的醫療保障和生活保障，就業救助、心理救助、法律援助、司法救助等專項救助也應納入社會救助的范圍之內，讓社會救助服務體系成為農村失能人群的生活兜底網以及邁向美好生活的新橋梁。第三，在服務保障方面，要依托“互聯網+大數據”搭建智慧養老服務平臺，基于數字技術提供精準高效的照料服務。大數據、人工智能等新一代數字技術，可以為農村失能老人居家照料服務供給進行全方位的“數字賦能”，改進供給方式、手段和模式，實現多方協同、精準滴灌、雙向觸達和超時預判。并且，數字技術驅動農村失能老人居家照料服務供給的多主體協同、流程再造、個性化定制化精準服務、治理技術體系便捷性重構和活力提升、質量適配和供給風險預判等優勢特征。在“數字政府”的背景下，政府相關部門應利用信息化時代的便利，嚴控救助服務的準入和退出機制，標準化救助服務流程，搭建社會救助信息共享平臺，讓救助對象、救助資源和救助反饋等互聯互通，提高居家照料服務效能。例如通過便捷的“一站式”救助或“指尖救助”或暖心的文化救助、娛樂救助來助力提升農村失能老年人的居家照料服務實效。

(3)探索農村失能老年人居家照料社會化服務新模式

本文證實了多層次照料服務供給對農村失能老年人居家照料服務滿足程度及其心理健康具有顯著影響。為確保照料服務的實際成效，應當積極構建農村失能老人居家照料服務內容的標準化和社會化照料服務體系。由于社會化照料服務的發展，農村失能老年人居家照料服務供給方式不再是單一的或者獨立的方式，逐步建立或推動“PPP模式”在該群體照料服務供給中的發展，探索符合各地發展并值得推廣的農村失能老年人居家照料服務供給方式。聚焦老年人照料服務質量提升的“最后一公里”，實現農村失能老年人居家照料服務“有效供給”與“有效需求”的匹配。一是農村失能老年人居家照料服務社會化。以政府購買服務的方式，向專業服務公司公開招標，以其專業化服務向農村失能老年人提供社會化居家照護服務。二是居家照料內容的特色化和多元化。完善照料服務體系，將不同疾病料理、生活幫扶、精神慰藉等不同形式的照料項目納入照料項目清單，提供“菜單式”“差異化”服務內容，實現農村失能老人居家照料服務供給機制與需求之間的有效匹配。三是農村失能老年人居家照料服務標準的統一化，根據農村老年人能力評估及實際制度供給情況，對不同類型的居家照料服務項目進行服務標準和流程的統一規定，明確提供照料服務的機構與農村失能老年人之間的委托代理關系及居家照料服務內容和要求。四是農村失能老年人居家照料服務監管機制的智慧化和動態化，通過追蹤農村失能老年人的居家照料服務狀態，定期對居家照料服務質量進行量化考核。此外，創新“政府購買服務+第三方專業機構上門提供照料護理服務”的新模式，確保農村失能老年人“平日有人照應、生病有人看護”。

(4)完善農村失能老人居家照料服務多主體協同機制

由于我國農村地區養老服務照護設施、人力資源缺乏及現有的照護政策尚不完善，養老、醫療服務的可及性相對較差，并且，實踐中，由于地方政府責任收縮和缺位、社會組織政策支持約束、市場化養老服務供給惠及面有限等原因，容易造成農村失能老人居家養老服務供給過程中的多主體協同失靈。參考“福利多元主義”的要義，多主體參與的照料服務社會支持體系應當成為農村失能老人居家照料服務供給滿足需求的重要保障機制。面對農村失能老人這一特殊群體的多樣化居家照料需求，政府需要聯動政府內部和外部社會的力量，構建可以實現資源統籌、信息共享、部門合作和社會參與的服務平臺，實現農村失能老人居家照料服務供給主體的多元化、多層次、專業化。在這過程中，政府相關部門既要發揮“大政府”守護公共利益，杜絕權力尋租現象的作用，也要符合“小政府”的角色定位，讓市場在照料資源協調的過程中散發活力。在加強養老服務政策實施情況的監測與評估基礎上，制定和完善照料服務規范，篩選照料服務資源。通過有效整合利用老年人照料資源，實現供給結構優化。對各類特殊老年群體，如殘疾老人、特困老人等，對其購買服務承擔著主體責任。服務提供方的目標是建立穩定的資源供給平臺，實現照料服務隊伍專業化，使受助群體的需求得到滿足；完善農村失能老人居家照料服務的社會支持體系，由志愿者與義工等社會力量組成，定期組織義務照料，盡力滿足其多元需求；家庭作為社會最初始的構成單元，不能簡單地將分散居住的失能老年人委托給照料服務提供方，而要積極與各類服務機構、醫護人員進行信息交流，對老人的身體狀態、安全情況和日常活動進行有效監控，及時滿足農村失能老人在醫療護理服務、基本生活照護服務、精神慰藉等各方面的居家照料需求。此外，要完善農村失能老人照料服務的多主體監督機制，建立健全委托照料服務動態監督機制，夯實居家照料護理責任，提高居家照料護理質量。

當然，本文還存在一定的局限性。現實中農村失能老年人居家照護服務需求和供給的驅動因素是多維度的、動態變化的，老年人照料服務供給及政策成效是復雜因素綜合作用的結果。因此，未來的研究還需要結合長時間跟蹤調查數據，更加系統地考察農村失能老年人居家照料服務問題和效果提升機制，以期為相關政策設計與改進提供更多的經驗證據。