社會經濟因素對中國居民肥胖的影響

李瑤玥，王桂新

(復旦大學 人口研究所，上海 200433)

1 問題的提出

過去三十年間，中國居民肥胖率呈快速上升趨勢。全國營養與健康狀況監測和慢性病及危險因素監測數據顯示，全國18歲及以上成人超重率由1992年的16.4%提高至2018年的34.3%，肥胖率由3.6%提高至16.4%(Wang et al.，2007；國家衛生計生委疾病預防控制局，2021)，可見當前已有超過一半的成年居民超重或肥胖；在18-64歲成人中，反映腹部脂肪堆積的中心型肥胖率由2004年的31.8%提高至2010年的39.8%(姜勇，2013)，其規模及增長趨勢同樣不容小覷。肥胖作為一種慢性疾病，是導致二型糖尿病、高血壓、心血管疾病、特定種類癌癥等慢性疾病的風險性因素(Bray，2004)，已然成為居民健康的巨大威脅；肥胖也可能引起就業歧視與婚姻歧視，增加個體社會心理壓力(潘杰等，2011；尹振宇、劉冠軍，2019)。人口肥胖率的攀升同時帶來了沉重的經濟后果，據研究測算，2010年，全國由超重肥胖導致的主要慢性病經濟負擔達907.68億元，占主要慢性病總經濟負擔的42.9%(張娟等，2013)。

“健康中國2030”戰略將“超重、肥胖人口增長速度明顯放緩”作為一項重要的發展目標，但為預防和控制肥胖，首先需要解答的是，為什么越來越多人變胖？肥胖是遺傳因素與非遺傳因素綜合作用的結果(Grundy，1998)，而后者顯然對肥胖率的快速增長更具解釋力：隨著外部社會經濟變遷，低成本、高能量密度的飲食環境與久坐不動的生活工作環境普遍導致能量攝入增加、消耗減少，進而推動人口肥胖率增長(Swinburn et al.，2011)。但不同社會經濟地位群體的肥胖發生率存在顯著差異，且研究發現，社會經濟地位與肥胖的關聯依賴于地區社會經濟背景，其對肥胖的影響效應會隨社會經濟發展而逆轉(Sobal & Stunkard，1989；Monteiro et al.，2004；McLaren，2007；Dinsa et al.，2012)。為此，本文擬從個體與地區層面探討我國居民肥胖背后的社會經濟成因，為識別肥胖高風險群體、制定與完善預防和控制肥胖的公共政策提供經驗證據。

2 文獻回顧

社會經濟因素能夠反映個體或群體獲得、維持健康的資源和能力(Shavers，2007)，被認為是健康的根本性決定因素(Link & Phelan，1995；Marmot，2005；Braveman et al.，2011)。這類因素不僅包括個體及其家庭層面與健康資源等相關的社會經濟地位，如受教育程度、收入水平和職業特征，也包括宏觀層面的社會經濟指標，如地區失業率、人均收入水平、基礎設施條件等，后者強調環境會通過就業、受教育機會等塑造個體社會經濟狀況，也會獨立影響人口疾病易感性(Robert，1999；Shavers，2007)。高社會經濟地位、發達社會經濟環境與低死亡率和高預期壽命相關，往往預示著健康(齊良書、余秋梅，2008)，但與慣常的健康效應相悖，社會經濟因素也可能成為引起肥胖及相關慢性病的危險性因素。

大量研究驗證了個體社會經濟地位與肥胖結果間存在的關聯(Sobal & Stunkard，1989；Monteiro et al.，2004；McLaren，2007；Dinsa et al.，2012)，但二者的聯系并非一概而論：各社會經濟地位群體的肥胖分布差異依賴于社會經濟地位的測量指標(McLaren，2007)。作為社會經濟地位的不同維度，受教育程度、收入、職業等對健康結果的影響機制并不相同：教育通常反映個體的健康素養和知識技能水平，較高受教育者往往擁有較好的社會經濟資源，也更可能采取促進健康的行為和生活方式；收入代表一段時期內的購買力，收入較高的人有擔負優質營養和醫療保健等的經濟實力；職業可以反映個體擁有的經濟能力、福利待遇和社會網絡等資源，影響個體對健康資源的可及性，也能用于評估工作環境本身對健康的影響(Galobardes et al.，2006；Shavers，2007；Braveman et al.，2011)。McLaren(2007)綜述指出，收入常見于發展中國家居民肥胖的正相關因素，教育則可能呈現出預防肥胖發生的保護性作用。對我國成年居民的研究發現，受教育程度提高，女性肥胖風險降低，但男性則相反(Xiao et al.，2013；Jones-Smith et al.，2012；孔國書、齊亞強，2017；Wang et al.，2021)；收入對男性肥胖風險具有積極影響，盡管與女性全身型肥胖風險無顯著關系，但與女性中心型肥胖風險正相關(Xiao et al.，2013；孔國書、齊亞強，2017)；從職業角度，管理者、專業技術人員等非體力勞動職業群體面臨更高肥胖風險，且影響在男性中尤為突出(倪國華、鄭風田，2014；Lao et al.，2015；Wang et al.，2021)，較高職業地位會顯著增加男性肥胖的可能性(吳菲，2021)。

從宏觀視角出發，肥胖流行往往與社會經濟發展聯系在一起。快速變革的社會經濟環境推動了居民行為和生活方式的轉變，引發肥胖率攀升：伴隨社會經濟發展，技術革新大幅降低食品價格，增加高能量密度飲食的可及性，減少生產活動中體力消耗水平(Lakdawalla & Philipson，2009)；城市化進程進一步驅動居民飲食結構與體力活動模式轉變(Popkin，1999；Wang et al.，2020)。對中國的研究印證了這些轉變：自1990年代以來，中國居民飲食模式逐漸“西方化”，脂肪攝入水平大幅提高，在外就餐頻率增長；越來越多人從事輕度體力活動的職業、習慣久坐不動的生活方式——與之相伴的是居民超重肥胖率的普遍增長(Popkin，1999；Du et al.，2002；Monda et al.，2007；Wang et al.，2020)。有研究表明，人均國內生產總值達到3000美元水平前，居民平均身體質量指數(Body Mass Index,BMI)隨經濟增長線性提高(Egger et al.，2012)。

基于已有研究，宏觀地區層面的社會經濟條件同樣可能調節個體層面社會經濟地位與肥胖的關聯。縱觀全球肥胖流行趨勢，肥胖在各社會經濟地位群體中的分布與地區社會經濟發展階段緊密相關：在經濟社會欠發達、物質資料匱乏的時期，肥胖往往是較高社會經濟地位的象征(Sobal & Stunkard，1989)；隨著區域社會經濟變遷，較高社會經濟地位群體會更加注重健康投資，較低社會經濟地位群體則表現出對低成本“致肥”商品和服務更強的消費傾向，肥胖負擔逐漸向較低社會經濟地位群體過渡(Monteiro,et al.，2004；McLaren，2007；Dinsa et al.，2012；Jaacks et al.，2019)。對中國的研究印證了這種轉變趨勢。Tafreschi(2015)將地區發展水平納入其研究，發現中國欠發達地區的高收入群體BMI增長率高于低收入群體，發達地區則相反；Zhou et al.(2017)研究發現，在中國平均受教育程度較低地區，教育水平與居民BMI正相關，但在受教育程度較高地區，受教育程度提高會降低BMI水平。

因此，正如研究已表明的性別差異，社會經濟因素對肥胖的影響效應在不同特征群體中是異質的。出生隊列是理解社會經濟變遷對個體影響的重要維度(Ryder，1965)。從健康角度，出生隊列效應反映了不同世代在生命早期階段疾病風險性因素的暴露差異與其生命歷程中累積的風險差異(Yang & Land，2013)：年輕出生隊列在其發育、成長過程中享有更好的營養與醫療衛生資源稟賦，暴露在致肥環境的時期也更長，故在同一年齡段，年輕一代肥胖發生率提高。但社會經濟因素對肥胖的影響也可能隨出生隊列發生改變：相對較早出生的世代，年輕一代中較高社會經濟地位群體具有更多致肥商品與服務的獲取渠道，進而可能選擇不健康的生活方式，但也可能具備更進步的健康知識素養，并利用先進資源與技術避免肥胖，以減少致肥環境對其健康的不利影響。鄭莉和曾旭暉(2016)研究表明，教育的健康回報在較晚出生隊列中擴大；但Chen et al.(2010)研究指出，教育對健康的積極影響在農村年輕一代中削弱。這種相悖的研究結果進一步表明，社會經濟地位的影響效應在城鄉人群中存在異質性。Zhao & Zheng(2019)的研究指出，教育會提高農村男性BMI，但會降低城市男性與城鄉女性BMI；收入對城鄉男性BMI具有倒U型影響，對城市女性BMI具有負向影響，但對農村女性BMI呈積極影響?？讎鴷妄R亞強(2017)研究發現，農村居民超重、肥胖風險隨收入增加而提高，但城市居民的肥胖風險與其收入水平無統計意義上的關聯。

綜上所述，已有研究為理解肥胖的社會經濟影響因素提供了不同角度的見解。但個體、地區層面社會經濟因素對肥胖的影響是復雜的，即使針對同一地區，研究采用的度量指標不一，研究時期與研究對象不同，其結果仍可能呈現不一致性；且研究多采用截面調查數據，難以反映社會經濟因素對肥胖影響效應的全貌?；谝延邪l現，社會經濟因素對肥胖潛在的異質性影響值得深入評估。一方面，個人體形變化受其生命歷程的長期影響，這種影響不僅來自年齡變動，更受制于成長過程中的特有經歷，利用縱向數據控制出生隊列特征及其與社會經濟因素的交互作用，有助于分辨社會經濟因素對不同世代人群影響的差異；另一方面，中國城市化的快速推進是促使肥胖在城市地區率先流行的重要原因，但隨著致肥生活方式的擴散，許多研究觀察到農村肥胖率增長更快，城鄉肥胖率差異逐漸縮小(Wildman et al.，2008；Xi et al.，2012；Lao et al.，2015；Zhai et al.，2017)，農村居民部分肥胖指標甚至已趕超城市居民(Xi,et al.，2012；Zhou，2019；Wang et al.，2021)。已有研究發現，相對城市居民，受教育程度和收入提高更可能促使農村居民肥胖(孔國書、齊亞強，2017；毛豐付、姚劍鋒，2015)，這種差異或許說明，在城鄉發展水平極度不均衡的背景下，較高社會經濟地位的農村人口更可能利用其自身資源優勢消費致肥商品和服務。

本文重點考察以下問題：一是個體與地區層面的社會經濟因素是否影響中國成年居民肥胖風險；二是社會經濟因素對肥胖的影響效應是否隨出生隊列而異；三是社會經濟因素的影響效應是否存在城鄉差異。

3 研究設計

3.1 數據來源

研究采用的數據來自“中國健康與營養調查”(China Health and Nutrition Survey，CHNS)。樣本由1991年、1993年、1997年、2000年、2004年、2006年、2009年、2011年和2015年9期數據中18至59歲成年人構成，出生年份跨度為1931年至1997年，覆蓋遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖北、湖南、廣西、廣州9省。CHNS采用多階段整群抽樣方法，在各省隨機抽取不同收入水平的縣市，并隨機選擇縣內村莊、鎮居委和城市市轄區居委與郊區村的家庭構成調查樣本(Popkin et al.，2010)。各調查年度既對前期成員進行追蹤訪問，同時對新進成員展開調查，收集了個體、家庭及社區(居委會和村)人口、經濟、健康等多方面信息。研究包括基于BMI與腰圍測量指標的兩組非平衡面板數據，剔除關鍵變量缺失的觀測樣本后，BMI組9期樣本量分別6985、6680、6735、7161、6986、6690、6804、6249、5229，合計59519；腰圍組分別為6428、6589、7102、6972、6639、6780、6247、5216，合計51973。

3.2 變量設置

本文關注的被解釋變量為成年人的肥胖狀況。肥胖作為體內脂肪體積、脂肪細胞數量異常或過量增加的結果，通常由BMI或腰圍等指標測量(中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會，2013)，前者由體重與身高平方之比計算，衡量全身型的超重或肥胖狀態，后者衡量腹部脂肪堆積的中心型肥胖(或稱“腹型肥胖”)。根據國家衛生行業標準(WS/T 428-2013)，BMI≥24 kg/m2定義為超重，BMI≥28 kg/m2定義為全身型肥胖；男性腰圍≥90cm或女性腰圍≥85cm定義為中心型肥胖。中心型肥胖是預測個人疾病風險的獨立指標(Janssen et al.，2004；Freemantle et al.，2008)，即使BMI位于正常范圍內，腰圍增長也會線性提高個體死亡風險(Cerhan et al.，2014)，僅采用BMI作為肥胖的測量指標將低估肥胖群體的實際規模(Du et al.，2013；Sun et al.，2021)。因此，本文分別采用BMI與腰圍(1)研究通過箱線圖識別CHNS各期個體身高、體重與腰圍測量值的極端異常值，利用存在異常值受訪個體鄰期的測量信息進行填補，如果沒有相應信息，則設為缺失并剔除。以及與之相對應的二分變量作為研究的被解釋變量。

研究的核心解釋變量為個體與地區層面的社會經濟因素，包括受訪者受教育程度、職業類別與家庭人均年收入，以及受訪者居住社區的城鄉屬性與城市化水平。其中，受教育程度為受訪者報告的最高受教育水平，分為未上過學或小學教育、初中、高中及中專、大專及以上四類；職業類別參考Erikson et al.(1983)的分類，以無業受訪者為參照組，從業人員依職業劃分為農業勞動者、非農體力勞動者、非體力勞動者三類；家庭人均收入按2015年價格進行調整，實證模型中取自然對數；與CHNS的劃分方式一致，受訪者居住社區位于城區或鎮區均歸為城鎮，位于城郊村或縣內村歸為農村；社區城市化水平是CHNS綜合社區人口、經濟活動、基礎設施與社會保障等特征的構造指標(2)該指標綜合考量了社區人口密度、經濟活動、傳統與現代市場分布、交通基礎設施、衛生與醫療保障條件、家庭資源與住房條件、社區平均文化程度、不同收入群體的多樣性與服務保障水平等維度的特征，為隨時間改變的連續變量，研究樣本中其取值范圍為16.75-106.50。，具體說明參見Jones-Smith和Popkin(2010)。

圖1 分社會經濟特征的BMI、腰圍核密度估計 注：其中，受訪者家庭人均年收入、所屬社區城市化水平超過調查省相應中位數分別歸為高收入組、高城市化水平組，反之為低收入組、低城市化水平組。

圖1依次展示了混合樣本按受教育程度、職業類型、家庭收入水平、城鄉區域、社區城市化水平分組的BMI、腰圍值的核密度分布?？梢?，不同社會經濟特征人口的肥胖指標分布是有差異的。隨著受教育水平提升，男性核密度圖的波峰逐步向右偏移、波峰高度逐步降低，說明男性平均BMI和腰圍逐步增加，女性則相反。從事非體力職業男性BMI和腰圍均值最高，務農男性最低，無業女性的肥胖指標均值則明顯高于從業女性。高家庭收入男性和女性的平均BMI、腰圍均低于較低收入樣本，且在男性中差異更為突出。城鎮、高城市化水平社區男性的BMI和腰圍平均水平高于農村、低城市化水平社區的男性；相比之下，城鄉女性以及居住于不同城市化水平社區女性的BMI和腰圍的核密度分布差異較小，城鎮、高城市化水平社區女性的肥胖指標平均水平僅略高于相應參照組。

此外，實證模型中納入個體年齡、出生隊列、民族與婚姻狀況等人口學特征因素、抽煙喝酒等行為特征因素以及調查省所在地區固定效應等作為控制變量。模型同時加入記錄受訪者在調查窗口期死亡以及在隨后調查年度失訪的虛擬變量，以控制樣本流失可能導致的選擇偏誤(Chen et al.，2010)。鑒于兩性在生理等方面存在差異，且許多研究表明社會經濟因素對男性與女性肥胖的影響效應可能截然相反，實證模型均按性別展開分析。研究變量分性別描述統計見表1。

表1 變量定義與描述統計

3.3 研究方法

研究采用分層混合效應模型分析社會經濟因素對肥胖的影響。這類模型的優勢在于允許數據的非平衡性存在，能夠最大化利用樣本信息(Rabe-Hesketh & Skrondal，2012)。對連續被解釋變量，研究使用分層增長曲線模型來測量BMI和腰圍的變化軌跡；對二分被解釋變量，研究使用分層混合效應Logistic模型來預測肥胖概率的變化軌跡。模型結構分為時期、個體、社區三個層次，各調查時期內的觀測結果嵌套在個體中，個體嵌套在所屬的社區中。相應地，模型納入個體與社區層面截距的隨機效應，分別反映任一個體及社區單位與總體截距的偏移程度。個體層面的隨機效應可代表遺傳因素等個體異質性對肥胖指標的影響，社區層面的隨機效應相應代表未被觀測的社區異質性對居民肥胖風險的影響。鑒于抽樣社區間可能存在如飲食文化等不可觀測因素的差異，社區內居民肥胖指標可能存在一定程度相關性。

對連續被解釋變量，研究基準模型的簡約式可表示為：

Yijk=γ000+π1AGEijk+π2AGEijk2

+β01COHORTjk+∑pX′pijkπp

+∑qW′qjkβ0q+∑sZ′skγ00s

+e0jk+μ00k+εijk

(1)

其中，Yijk為居住在社區k的個體j在i時期的BMI或腰圍水平，AGEijk與COHORTjk分別代表個體的年齡與出生隊列。個體健康水平往往隨年齡增長呈現非線性變化，因此模型納入了年齡的平方項。Xijk、Wjk與Zk分別表示隨時間尺度(即年齡)變化的解釋變量、個體層面與社區層面不隨時間變化的解釋變量集合。εijk、e0jk與μ00k分別為服從均值為0的正態分布、互不相關的隨機擾動項、個體層面和社區層面的隨機效應，其方差提供了各層級對被解釋變量解釋力度的信息。模型其他的具體假設可參考Rabe-Hesketh & Skrondal(2012)。

模型(1)式可分解為三層次模型，第一層為個體內模型，描述個體肥胖測量指標隨年齡等時變因素的變化，可表示為：

Yijk=π0jk+π1AGEijk+π2AGEijk2+∑pX′pijkπp+εijk

(2)

第二層為個體間模型，用于評估個體間肥胖測量指標變化的異質性：

π0jk=β00k+β01COHORTjk+∑qW′qjkβ0q+e0jk

(3)

第三層是社區間模型，以測量社區層面非時變解釋變量的影響效應：

β00k=γ000+∑sZ′skγ00s+μ00k

(4)

對二分被解釋變量，模型的簡約式可表示為：

logit{Pr(Yijk=1│AGEijk，COHORTjk，Xijk，Wjk，Zk，e0jk，μ00k)}=

γ000+π1AGEijk+π2AGEijk2+β01COHORTjk+∑pX′pijkπp

+∑qW′qjkβ0q+∑sZ′skγ00s+e0jk+μ00k+εijk

(5)

本文對各肥胖測量指標進行四組估計：第一組為(1)式與(5)式描述的基準模型估計；第二組包含各項社會經濟因素與出生隊列的交互項；第三組包含城鄉變量與其他社會經濟因素的交互項，分別對應研究關注的三個問題；第四組包含社會經濟因素與出生隊列、城鄉的三重交互項。模型估計采用Stata/SE 15.0軟件實現。

4 實證結果

4.1 社會經濟因素對肥胖的影響：基準模型

各肥胖測量指標基準模型估計結果如表2和表3所示。結果顯示，在控制年齡、出生隊列等影響效應基礎上，相對僅接受小學教育或未受教育群體，學歷層次越高，男性各項肥胖指標水平越高，但這種影響呈現倒U型特征：高中教育對男性BMI、腰圍、超重與中心型肥胖風險的影響效應最大，高中學歷男性的平均BMI、腰圍較參照組男性提高0.441kg/m2、1.69cm，超重和中心型肥胖幾率比為其2.21倍(exp(0.793))和1.91倍；初中學歷男性全身型肥胖風險最高，而接受高等教育未對男性全身型肥胖風險產生統計意義上顯著的積極影響。相反，隨著學歷層次提高，女性肥胖風險依次降低：相對小學及未上過學的女性，大專及以上學歷女性平均BMI與腰圍分別減少1.289kg/m2與2.67cm，超重、全身型肥胖和中心型肥胖的幾率比則較其分別降低88%、85%和67%。

與無業男性相比，務農男性平均BMI、超重、全身型肥胖與中心型肥胖風險顯著較低，非體力勞動者則更高。務農女性各項肥胖指標水平同樣較無業女性更低，從事體力勞動職業女性的平均腰圍和中心型肥胖風險、從事非體力勞動職業女性的腰圍和全身型肥胖風險也均顯著低于無業女性。此外，男性BMI、腰圍、超重與中心型肥胖風險隨家庭人均收入提高而增長，但家庭收入水平并不顯著影響女性的肥胖風險。

從地區層面，城鎮男性各項肥胖指標水平均顯著高于農村男性，而城鎮女性僅有全身型肥胖風險較農村女性更高。男性肥胖風險隨居住社區的城市化水平提高而增長，但社區城市化水平僅顯著提高女性平均BMI與超重的可能性，并未對女性腰圍產生顯著影響。

此外，除女性中心型肥胖風險與年齡呈線性關系外，各肥胖指標均隨年齡變化呈非線性增長特征，較晚出生隊列的肥胖指標均高于較早出生隊列；婚姻普遍提高居民肥胖發生風險；吸煙會抑制男性變胖，飲酒則顯著增加男性腰圍和中心型肥胖風險；相較于西南地區，居住在中部、東北與東部地區居民的肥胖風險均提高。

表2 社會經濟因素對BMI、超重與全身型肥胖影響的效應

4.2 社會經濟因素對肥胖影響的出生隊列差異

表4和表5匯報納入社會經濟因素與出生隊列交互項模型的主要估計結果，控制變量估計結果與基準模型無明顯差異，為節省篇幅故未列出。若交互項系數為負值，意味著影響的正效應在較晚出生隊列中逐漸削弱，而負效應得到強化。

估計結果顯示，相對小學教育或未上學群體，高中、大專及以上學歷對男性BMI和腰圍的積極影響隨出生隊列顯著減弱。對女性而言，在較早出生隊列中，初中學歷女性BMI和腰圍水平相對其他學歷最高，但這種倒U型關系隨連續出生隊列消失，且在年輕世代中，低學歷女性與高學歷女性各肥胖指標水平差異有擴大趨勢。

在各出生隊列中，職業影響的異質性凸顯。相對無業群體，務農男性BMI、腰圍和中心型肥胖風險較低，但這種差異在較晚出生隊列中有收斂趨勢；在較早出生隊列中，務農女性的平均腰圍和中心型肥胖風險同樣低于其他從業女性，但在較晚出生隊列中，務農對腰圍的抑制效應演變為積極影響；相應地，年輕世代從業女性對苗條腰身更具偏好。

表3 社會經濟因素對腰圍與中心型肥胖的影響效應

另一突出的出生隊列差異在于個體居住社區綜合城市化水平的影響：城市化對居民肥胖的促進作用隨連續出生隊列弱化，在年輕世代中逐漸演變為對肥胖的抑制作用。這種逆轉在女性中尤為明顯，隨著城市環境與城市生活方式的擴散，年輕世代女性愈加偏好苗條的身材。

基準回歸中，家庭人均收入水平對男性全身型肥胖的影響效應并不顯著，但含交互項模型的估計結果顯示，家庭人均收入水平提高可促進較晚出生隊列男性的全身型肥胖。此外，年輕世代城鄉女性的平均腰圍差異有一定擴大趨勢。

4.3 社會經濟地位對肥胖影響的城鄉差異

表6與表7匯報納入各項社會經濟因素與城鎮的交互項的模型估計結果。納入交互項后，各學歷層次對男性BMI、腰圍、超重和中心型肥胖風險影響的主項效應遞增，可見教育對男性肥胖的倒U型影響可由城鄉異質性所解釋。交互項系數為負值，意味著城鎮不同教育程度男性肥胖指標水平差異較小，教育對農村男性肥胖更具促進效應。女性各學歷層次與城鎮交互項系數顯示，相對小學及未受教育女性，初中、高中教育對城鎮女性BMI和腰圍的抑制效應顯著強于農村女性，但在對BMI、超重和中心型肥胖的影響估計中，大專及以上學歷與城鎮交互項系數為正值，顯示高等教育對城鎮女性體重的抑制效應在一定程度上弱于農村女性。

表4 社會經濟因素對BMI、超重與全身型肥胖的影響效應和出生隊列差異

表5 社會經濟因素對腰圍與中心型肥胖的影響效應和出生隊列差異

從職業方面，與無業群體相比較，居住在城鎮一定程度地強化了從事農業勞動對男性和女性BMI的負向影響，減輕了從事非體力勞動職業對男性平均腰圍與中心型肥胖風險的正向影響。

加入與城鎮的交互項后，家庭人均收入水平對女性中心型肥胖影響的主項效應變得顯著；交互項的估計結果顯示，相對城鎮居民，隨著家庭人均收入水平增長，農村居民更有可能受到中心型肥胖困擾。

城市化水平與城鎮交互項的估計系數普遍顯著為負值，表明與城鎮地區的城市化相比，農村地區的城市化對居民肥胖的促進程度更強。隨著農村地區居民生活水平提高、城市設施完善與城市生活方式擴散，肥胖對農村人口的威脅日漸凸顯。

為進一步闡釋社會經濟因素對居民肥胖影響的隊列和城鄉異質性，我們在模型中加入各社會經濟因素與出生隊列、城鄉各自的交互項以及三重交互項，并以BMI和腰圍為代表分別予以圖示分析，結果如圖2至圖5所示。

表6 社會經濟因素對BMI、超重與全身型肥胖的影響效應和城鄉差異

圖2顯示，教育對男性BMI和腰圍的促進作用在較晚出生隊列中削弱甚至發生逆轉。城鄉比較發現，教育的促進作用在農村男性中更為普遍，而對城鎮1970年代后出生的男性，教育與BMI和腰圍的倒U型關系漸顯。相比之下，教育對女性BMI的倒U型影響存在于1960年代前出生的農村女性中，對其后出生的女性，教育的抑制作用逐漸增強，但對城鎮女性BMI的抑制作用明顯弱于農村女性；相反，初中、高中和大專及以上學歷女性的腰圍差異則在較晚出生隊列中逐漸縮小。

圖3顯示，從事非體力職業男性的平均BMI和腰圍在各出生隊列中均較高于其他職業男性，且在較晚出生隊列中，從事非體力工作對農村男性的影響程度較城鎮男性有增強趨勢；務農尤其降低城鎮男性的BMI，城鎮農業勞動者與其他職業男性的BMI差異隨連續出生隊列擴大，但與其他職業男性的腰圍差異在較晚出生隊列中縮小。職業對女性的影響隨連續出生隊列發生顯著改變：在較早出生隊列中，從事非體力職業女性的平均BMI和腰圍水平最高，但在較晚出生隊列中，務農和無業女性具有更高的BMI和腰圍。城鄉比較顯示，城鎮各職業女性的BMI和腰圍差異較農村女性更為突出。

表7 社會經濟因素對腰圍與中心型肥胖的影響效應和城鄉差異

圖2 受教育程度對BMI、腰圍影響的出生隊列差異和城鄉差異

圖4顯示，家庭人均收入水平對城鄉各出生隊列男性和女性BMI不具有統計意義上顯著的影響，但對城鄉男性的腰圍表現出一定程度的正向影響：隨家庭收入水平提高，多數出生隊列農村男性與較晚出生城鎮男性的平均腰圍水平均顯著增加，且在年輕世代中，家庭收入對城鎮男性的邊際影響程度更高。

圖4 家庭人均年收入對BMI、腰圍邊際效應的出生隊列差異和城鄉差異

圖5顯示，相較于城鎮，農村地區的城市化對農村居民BMI和腰圍的積極影響更加突出，且主要體現在1970年代前出生的農村居民群體中。對較晚出生隊列的農村女性，城市化的影響效應發生逆轉，且負向邊際影響隨連續出生隊列逐漸強化。在各出生隊列城鎮男性間，城市化的邊際影響不具備明顯差異，在較晚出生隊列城鎮女性中，城市化對肥胖的抑制效應顯示出增強趨勢。

圖5 城市化水平對BMI、腰圍邊際效應的出生隊列差異和城鄉差異

5 結論與討論

5.1 主要研究結論

勻稱的體形是健康的表現之一。隨著中國經濟社會的轉型與發展，新生兒死亡率、預期壽命等指標所測量的居民健康水平大幅提升，但肥胖的流行卻與居民健康的目標背道而馳。本文研究表明，在控制人口學、行為、地區特征等因素基礎上，個體社會經濟地位和所處環境的社會經濟發展水平均可能影響個體體重、腰圍和肥胖發生的風險，且影響存在群體差異，具體來說：

圖3 職業對BMI、腰圍影響的出生隊列差異和城鄉差異

其一，從個體層面，個體受教育程度對各項肥胖指標的影響相對其家庭收入的影響更具顯著性意義，較高受教育水平促進男性肥胖風險增加，但會降低女性肥胖發生的可能性，且對女性影響的絕對程度更大。相對無業男性，從事非體力勞動職業男性肥胖發生風險提高，但從事體力職業同樣可對男性的體重與腰圍帶來正向影響。與男性不同，無業女性肥胖發生風險更高，從業女性相對家庭主婦更在意維持體形。從地區層面，城市生活尤其促進男性肥胖的發生，且居民肥胖風險會隨居住環境的城市化水平提高而增加。

其二，社會經濟因素對肥胖的影響效應隨出生隊列相異。在較晚出生隊列中，教育對男性肥胖的正向影響在一定程度上弱化，而女性肥胖的教育差異則表現出擴大趨勢；相較于務農和無業女性，年輕世代的從業女性尤其重視身材。城市化對居民肥胖的促進作用隨連續出生隊列削弱，在城市生活方式的影響下，年輕世代女性更可能表現出對苗條體形的偏好。

其三，社會經濟因素對肥胖的影響效應存在城鄉異質性。教育與非體力職業對農村男性肥胖的促進作用更強；相較于城鎮，農村地區的城市化對居民肥胖風險的積極影響程度更大，且尤其可能促進較早出生隊列群體肥胖。

5.2 幾點討論

本文研究結果表明，社會經濟因素對我國居民肥胖具有顯著的影響效應?？傮w上看，肥胖在較高社會經濟地位男性與較低社會經濟地位女性中更為流行，社會經濟發展也會促進居民肥胖水平提高；但是，隨著社會經濟環境快速變遷，在年輕出生隊列中，高社會經濟地位與社會經濟發展對肥胖的抑制效應漸顯，肥胖風險正逐步向年輕一代較低社會經濟地位群體傾斜。這一結果支持了Jones-Smith et al.(2012)、Fu & Land(2017)和石智雷等(2020)的研究發現，即社會經濟因素同肥胖的關聯逐漸由正向演變為負向。城鄉對比同時發現，高社會經濟地位對農村居民肥胖的促進效應更為普遍，農村居民也更可能受到城市化帶來的致肥影響。因此，對低社會經濟地位人群、農村地區人口營養和身體活動等方面的干預應成為預防和控制肥胖公共政策的重點導向。

與已有文獻相比，本文的研究發現進一步揭示社會經濟因素對居民肥胖影響的復雜性：各類社會經濟因素對肥胖不同測量指標影響的程度和方向存異，且影響存在突出的群體異質性；而肥胖風險向社會相對劣勢群體轉移的趨勢表明，社會經濟因素與肥胖之間的主導機制也在逐漸改變。

生活方式被視為連接社會經濟因素與個體健康水平的重要媒介(王甫勤，2012；程令國等，2015；黃潔萍，2014；李艷芳等，2021)。長期飲食不合理、身體活動不足等不健康行為模式會直接引起能量失衡，導致體重增長(Swinburn et al.，2011)；不同的社會經濟因素也可能通過多種路徑改變個體的生活方式和行為模式，增加或抑制肥胖風險。

從個體層面，個人及其家庭社會經濟地位可能通過社會經濟資源、健康意識和素養等，決定個人日常飲食結構和體力活動模式。在社會經濟發展早期階段，公眾對肥胖知之甚少，具有社會經濟優勢的群體往往會率先接觸致肥生活方式，如消費較多高脂肪食物、依賴私家車通勤、從事久坐不動的工作，導致較高的肥胖發生率(Popkin，1999；Bell et al.，2002；Monteiro et al.，2004；Monda et al.，2007)；隨著社會經濟轉型，高社會經濟地位群體，尤其是高學歷者，更可能積累先進的健康知識和理念，運用更多資源和能力投資于健康生活方式(Dinsa et al.，2012；Smith et al.，2015)；如有研究表明，我國較高受教育群體具有更高的膳食質量，有助于其健康促進(Yuan et al.，2017)；居民蛋白質和脂肪攝入量也會隨收入提高先增后減，逐步趨于合理水平，引起BMI的倒U型變化(李艷芳等，2021)。反之，低社會經濟地位群體閑暇時體力活動水平較低(He and Baker，2005)，對高脂肪飲食更具收入彈性(Du et al.，2004)；即使意識到健康的重要性，健康膳食的難負擔性也可能導致低收入群體做出不健康的飲食選擇(Dammann and Smith，2009)。城市化等社會經濟環境因素同樣會引起居民日常膳食、體力活動模式轉變(Popkin，1999)，導致促進或抑制肥胖風險的雙重效應。研究發現，在我國城市化率較高地區，居民更依賴機動車出行、在外就餐頻率較高、勞動與閑暇中的體力活動水平較低，超重風險相應較高；但隨著區域城市化水平深化，居民不斷提高的健康意識和素養更可能幫助他們避免致肥生活方式的不利影響(Wang et al.，2020)；我國居民膳食質量也會隨區域城市化水平增長而提高(Yuan et al.，2017)。

我們對研究樣本初步分析(3)限于篇幅，估計結果未列入文中。如有需要可向作者索取。顯示了社會經濟因素對受訪者行為模式影響的兩面性：高社會經濟地位群體攝入過多脂肪概率與久坐時間均較高，但同時更重視體育鍛煉與健康飲食；城市化水平提高，居民平均脂肪攝入與久坐時間增加，但體育鍛煉意識也會增強。與較早出生隊列相比，年輕世代女性的膳食營養結構隨城市化水平提高趨于合理。農村居民健康意識不足，消費過量脂肪風險高于城鎮居民，隨著居住環境城市化水平提高，農村居民攝入過多脂肪的概率有增加趨勢。伴隨社會經濟變遷，社會經濟因素對肥胖的影響路徑此消彼長，或導致對不同群體的差異化影響。

除生活方式外，鄰里環境、社會心理等其他因素同樣可能作用于社會經濟因素與肥胖之間的關聯路徑。如林靜等(2020)對廣州市社區調查發現，較低社會經濟群體聚居社區的居民體育鍛煉水平更容易受到可步行性等鄰里建成環境影響；較高社會經濟群體聚居社區的居民的體育鍛煉水平則更可能受社區人際關系網絡和支持等鄰里社會環境影響。較低社會經濟地位群體也更可能因長期累積的壓力觸發食欲等生理變化，導致不健康飲食行為，引起體重增長(Claassen et al.，2019)。

此外，現代社會對兩性體形的審美偏好存在本質差異。肥胖女性與消瘦男性更可能受到就業歧視(潘杰等，2011)，難以獲得職業地位提升(吳菲，2021)。較高社會經濟地位女性可能會接納“以瘦為美”社會規范壓力維持苗條身形(Sobal & Stunkard，1989)，而男性則可能將胖視為其高聲望和地位的象征(吳菲，2021)；這可部分解釋為什么個體社會經濟地位對男性和女性的影響截然相反。由于生活方式本身可能與鄰里環境、社會心理等因素相互影響，共同中介于社會經濟因素影響健康結果的路徑之中(黃潔萍，2014)，各類社會經濟因素對不同群組肥胖影響的內在機制值得深入分析。此外，潛在的遺漏變量問題可能造成研究估計偏誤，未來需要對這些問題予以進一步設計和研究。