基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的手術(shù)室質(zhì)量控制敏感指標(biāo)構(gòu)建

田小榮，田艷妮，李 瓊，溫宏梅，高未印，郭錦麗

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西030001

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的量化測(cè)量工具[1]，其結(jié)果能敏感地影響護(hù)理實(shí)踐[2]。目前美國(guó)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)(NDNQI)主要收集并提供適用于危重癥、留觀室、內(nèi)/外科、精神科、兒科和康復(fù)科病房這6類科室的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)[3]，對(duì)于性質(zhì)特殊的手術(shù)室，國(guó)外有專家從效率、安全及危機(jī)管理方面對(duì)敏感指標(biāo)進(jìn)行了研究[4-7]，但鑒于國(guó)內(nèi)外環(huán)境的不同，并不能很好地適用于我國(guó)。而國(guó)內(nèi)盡管已有多項(xiàng)相關(guān)研究，但未對(duì)指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重分析，因此，本研究在構(gòu)建手術(shù)室質(zhì)量控制敏感指標(biāo)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用層次分析法(AHP)確定個(gè)各指標(biāo)的權(quán)重，客觀反映其在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理中的相對(duì)重要性，為手術(shù)室質(zhì)量管理控制提出了工作的重點(diǎn)方向和精準(zhǔn)的量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員共12人，包括高級(jí)職稱5人，中級(jí)職稱5人，初級(jí)職稱2人；其中研究生3人，本科7人，專科2人；均有≥5年的手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。課題組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌設(shè)計(jì)、遴選函詢專家、嚴(yán)格把控研究過(guò)程；研究生負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、編制函詢問(wèn)卷、發(fā)放與回收，并對(duì)結(jié)果整理分析；各專業(yè)質(zhì)控組長(zhǎng)對(duì)初擬指標(biāo)和函詢結(jié)果進(jìn)行討論分析。

1.2 初步構(gòu)建指標(biāo)

指標(biāo)獲取途徑：①《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)》和《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》(2018版)中明確納入的[8]。②檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、NDNQI數(shù)據(jù)庫(kù)中2010年—2020年的相關(guān)文獻(xiàn)，以“手術(shù)室”“護(hù)理質(zhì)量”“護(hù)理評(píng)價(jià)”“敏感指標(biāo)”為中文檢索詞；以“operating room nursing quality”“operating room quality evaluation”“nursing quality”“nursing evaluation”“sensitive indicators”“quality indicators”為英文檢索詞，對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、分析、整理選取其中應(yīng)用較為成熟的指標(biāo)[9-17]。③參考《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)實(shí)施細(xì)則》[18]、《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》《軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)(試行)》《全國(guó)“百佳”醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《手術(shù)患者安全目標(biāo)》《手術(shù)安全核查制度》等。④結(jié)合我院手術(shù)室質(zhì)量控制中存在的問(wèn)題和不良事件等。最終初步擬定26個(gè)敏感指標(biāo)。

1.3 擬訂函詢問(wèn)卷

①填表說(shuō)明：介紹研究背景、目的、意義及填寫(xiě)說(shuō)明。②問(wèn)卷正文：采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)各指標(biāo)的重要性、計(jì)算公式合理性、收集資料方法可操作性進(jìn)行評(píng)分，并附有各指標(biāo)對(duì)應(yīng)的修改意見(jiàn)欄和對(duì)整體問(wèn)卷的開(kāi)放式意見(jiàn)欄。③專家調(diào)查表：包括專家基本情況,如年齡、最高學(xué)歷、職稱、工齡、管理年限等；專家的熟悉程度；專家的判斷依據(jù)。

1.4 選擇函詢專家

入選標(biāo)準(zhǔn)：①自愿積極參與；②所在醫(yī)院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，且手術(shù)間≥30個(gè)；③學(xué)歷為?？萍耙陨?、職稱副高及以上；或?qū)W歷為碩士及以上、職稱中級(jí)及以上；④從事手術(shù)室護(hù)理工作≥15年，且從事護(hù)理質(zhì)量管理工作≥5年。同時(shí)滿足以上4條，最終選取了山西省22名專家。

1.5 實(shí)施專家函詢

2020年9月—2020年12月，提前取得聯(lián)系，獲得同意后，第1輪于集中開(kāi)會(huì)期間由研究員將紙質(zhì)問(wèn)卷發(fā)給專家，會(huì)議結(jié)束時(shí)收回，第2輪由研究員送發(fā)至專家，回答完問(wèn)題后再收回。問(wèn)卷填答采取匿名原則，消除權(quán)威影響[19]。每輪問(wèn)卷全部回收后，有填寫(xiě)不完整或異議的地方，電話咨詢專家后補(bǔ)充完整，然后整理專家意見(jiàn)，小組分析討論后修改指標(biāo)，再反饋給專家，直至專家意見(jiàn)趨于統(tǒng)一。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel數(shù)據(jù)錄入，SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析。資料以積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)(Cr)、變異系數(shù)(CV)描述，統(tǒng)計(jì)推斷計(jì)算肯德?tīng)柡椭C系數(shù)[Kendall′s W]，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05；運(yùn)用層次分析法計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

入選專家共22人，年齡(47.31±3.71)歲；博士研究生2人(9.1%)，碩士研究6人(27.3%)，本科14人(63.6%)；正高職稱8人(36.4%)，副高職稱11人(50%)，中級(jí)職稱3人(13.6%)；工作年限10～19年2人(9.1%)，20～29年13人(59.1%)，≥30年7人(31.8%)；管理年限5～10年7人(31.8%)，≥10年15人(68.2%)；護(hù)理部主任2人(9.1%)，護(hù)士長(zhǎng)15人(68.2%)，質(zhì)控組長(zhǎng)5人(22.7%)。

2.2 專家積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度

2輪函詢發(fā)放問(wèn)卷均為22份，回收均為22份，全部應(yīng)答，有效回收率均為100%，專家積極系數(shù)均為1.00；權(quán)威系數(shù)分別為0.895、0.911；變異系數(shù)為0.00～0.21，Kendall′s W為0.195～0.256，顯著性檢驗(yàn)均為P<0.01，協(xié)調(diào)度較好，見(jiàn)表1。

表1 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度(n=22)

2.3 指標(biāo)修訂

第1輪函詢結(jié)果中，①針對(duì)“手術(shù)部位核對(duì)率”專家意見(jiàn)：因其與指南中“手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率”有些重復(fù)交叉，且內(nèi)容在“三方核查正確執(zhí)行率”中已有體現(xiàn)，建議刪除。②“手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間的評(píng)估率”專家意見(jiàn)：該指標(biāo)意義不大,因其牽扯手術(shù)難易程度，外科醫(yī)生熟練程度、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等多方因素，可操作性不強(qiáng)，建議刪除，但是小組討論后決定保留,因可根據(jù)手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間提前采取措施預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，更好保護(hù)病人生命安全。③“手術(shù)周轉(zhuǎn)時(shí)間合格率”專家意見(jiàn)：不適合做硬性指標(biāo)，視具體情況而定，不能因?yàn)榧铀僦苻D(zhuǎn)而降低護(hù)理質(zhì)量，建議刪除，且首輪函詢?cè)撝笜?biāo)重要性變異系數(shù)為0.32，故采納專家意見(jiàn)，同意刪除。④專家建議增加可以通過(guò)護(hù)士主體活動(dòng)改善的指標(biāo)如：“手術(shù)病人壓力性損傷評(píng)估率”和“手術(shù)病人術(shù)中低體溫干預(yù)有效率”。

第2輪函詢結(jié)合專家意見(jiàn)刪除2個(gè)，保留1個(gè)，新增2個(gè)指標(biāo)，所以第2輪重點(diǎn)監(jiān)測(cè)專家對(duì)保留和新增指標(biāo)的重要性打分。結(jié)果顯示“手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間的評(píng)估率”“手術(shù)病人壓力性損傷評(píng)估率”和“手術(shù)病人術(shù)中低體溫干預(yù)有效率”的均數(shù)分別為4.14，4.73，4.36，變異系數(shù)分別為0.08，0.13，0.17。2輪函詢專家意見(jiàn)趨于統(tǒng)一，最終構(gòu)建了包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、26個(gè)二級(jí)指標(biāo)的手術(shù)室質(zhì)量控制敏感指標(biāo)體系，見(jiàn)表2。

表2 綜合醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制敏感指標(biāo)體系

2.4 指標(biāo)權(quán)重(見(jiàn)表3)

表3 手術(shù)室質(zhì)量控制一級(jí)、二級(jí)敏感指標(biāo)權(quán)重

3 討論

3.1 以“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”理論構(gòu)建手術(shù)室質(zhì)量控制敏感指標(biāo)的意義

Donabedian[20]認(rèn)為，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果相輔相成，呈線性關(guān)系，良好的結(jié)構(gòu)能夠增加良好過(guò)程的可能性，良好的過(guò)程也對(duì)結(jié)果帶來(lái)影響。該理論并不是三者的簡(jiǎn)單相加，而是有原則的整體整合，通過(guò)系統(tǒng)優(yōu)化的方式使指標(biāo)體系更加系統(tǒng)化和層次化[21]。因此，本研究通過(guò)從科室環(huán)境設(shè)備，到護(hù)士主體活動(dòng)，再到病人結(jié)局這一系列指標(biāo)的數(shù)據(jù)量化評(píng)價(jià)來(lái)全方位把控手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，除了通過(guò)結(jié)局指標(biāo)來(lái)對(duì)評(píng)價(jià)質(zhì)量?jī)?yōu)劣外，更能通過(guò)與結(jié)果密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)和過(guò)程指標(biāo)的把控來(lái)起到預(yù)防不良事件的作用，符合簡(jiǎn)偉研等[22]提出的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)發(fā)展趨勢(shì)的觀點(diǎn)。

3.2 手術(shù)室質(zhì)量控制敏感指標(biāo)的內(nèi)容分析

結(jié)構(gòu)指標(biāo)中權(quán)重最高的是三方核查正確執(zhí)行率，可能原因是：三方核查是保證病人安全的基礎(chǔ)前提，但是，陳鶯等[23]的研究顯示18.35%的手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員對(duì)于手術(shù)安全核查認(rèn)知度較低，且世界衛(wèi)生組織(WHO)手術(shù)安全檢查在中國(guó)執(zhí)行10年的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，盡管麻醉誘導(dǎo)前核查實(shí)施率較高，但我國(guó)在切皮前和病人離室前安全核查實(shí)施率仍不容樂(lè)觀[24]，故將其作為首要的敏感指標(biāo)有助于提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知和執(zhí)行力，從源頭上保證病人安全。

過(guò)程指標(biāo)中權(quán)重最高的是手術(shù)用物清點(diǎn)正確率，因?yàn)檎_清點(diǎn)、防止遺留，是保證病人安全，避免出現(xiàn)醫(yī)療事故的重要前提。但有研究顯示，實(shí)際工作中由于思想麻痹、人員疲憊、清點(diǎn)時(shí)間緊迫、小手術(shù)不重視清點(diǎn)[25]等因素帶來(lái)異物遺留的安全隱患，故手術(shù)用物正確清點(diǎn)是貫穿整個(gè)手術(shù)過(guò)程的重中之重。本研究還采用“短板策略”，對(duì)近兩年我院手術(shù)室護(hù)理質(zhì)控中存在的問(wèn)題和不良事件分析討論后，采納臨床一線專家提供的改進(jìn)建議，納入相關(guān)指標(biāo)，如增加了“手術(shù)病人壓力性損傷評(píng)估率”指標(biāo)，可以通過(guò)提前評(píng)估病人皮膚情況，針對(duì)性采取相關(guān)預(yù)防措施達(dá)到把風(fēng)險(xiǎn)降到最低；還納入了護(hù)理工作能夠主導(dǎo)改善的指標(biāo)，如“手術(shù)病人術(shù)中低體溫干預(yù)有效率”，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)低體溫時(shí)，護(hù)士及時(shí)聯(lián)合麻醉加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，利用升溫毯、加溫儀等多種護(hù)理措施有效干預(yù)術(shù)中低體溫的發(fā)生。

結(jié)果指標(biāo)中權(quán)重最高的是手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生率，可能原因是圍術(shù)期低溫可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，致死率和增加心臟病發(fā)病率等，受此影響病人的住院時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，而研究顯示，圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率高達(dá)70%，隨著近年來(lái)醫(yī)務(wù)人員對(duì)低體溫的不斷認(rèn)識(shí)和關(guān)注，因此，意識(shí)到低體溫的危害并想知道什么是治療或預(yù)防低溫的最有效策略，以改善手術(shù)病人的預(yù)后。

3.3 創(chuàng)新點(diǎn)

本研究在構(gòu)建敏感指標(biāo)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用層次分析法確定個(gè)各指標(biāo)的權(quán)重，能客觀反映各指標(biāo)在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理中的相對(duì)重要性，為精準(zhǔn)把握手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理內(nèi)容和重點(diǎn)提供參考依據(jù)。

4 研究不足與展望

由于時(shí)間限制，本研究尚未進(jìn)行臨床測(cè)試，建議各醫(yī)院手術(shù)室結(jié)合自身實(shí)際情況根據(jù)指標(biāo)權(quán)重先對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)針對(duì)性試行，然后再大范圍開(kāi)展指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測(cè)并進(jìn)行效果分析和反饋，從而得出同時(shí)具備重要性、敏感性和預(yù)后相關(guān)性的可測(cè)量的手術(shù)室質(zhì)量控制敏感指標(biāo)，為質(zhì)量管理提供便捷高效的科學(xué)依據(jù)。