IL-27、Treg/Th17對擴張型心肌病心力衰竭患者1年預后的預測價值*

張 坤

沈陽醫學院附屬中心醫院干診科，遼寧沈陽 110024

擴張型心肌病(DCM)是引起心律失常、心力衰竭、猝死的常見病因，當DCM患者出現嚴重心力衰竭時，心臟移植就成為患者的最終選擇，但心臟移植費用昂貴，且心臟來源有限，導致患者預后極差，52個月病死率高達42.24%，極大威脅患者生命安全，因此掌握DCM心力衰竭與病情進展機制，早期預測患者預后意義重大[1-2]。白細胞介素(IL)-27具有調控免疫炎性反應的作用，與慢性心力衰竭患者氨基末端腦鈉肽前體水平呈負相關，具有保護心功能的作用，但是否與DCM心力衰竭患者預后有關尚不明確[3]。調節性T細胞(Treg)/輔助性T細胞17(Th17)是機體兩類特殊的T細胞亞群，其中Treg在維持免疫耐受中起重要作用，Th17是效應性T細胞，可介導免疫炎性反應等，二者動態平衡對維持機體免疫功能具有重要意義[4-5]。目前研究已證實免疫功能異常與DCM及其病情進展有關，故推測Treg、Th17可能與DCM病情及預后有關[6]。基于此，本研究嘗試探討DCM心力衰竭患者IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17動態變化及其對患者1年預后的預測價值，旨在為臨床深入了解病情進展機制、預后預測等提供客觀依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2020年5月本院收治的117例DCM心力衰竭患者，根據1年內預后分為病死組、存活組。納入標準：(1)符合DCM及心力衰竭診斷標準[1,7]；(2)承諾可配合隨訪；(3)無痛風、風濕病史。排除標準：(1)入組6個月內死亡者；(2)脫落、失訪者；(3)同時參加其他研究者；(4)有血液系統疾病者。本研究獲得醫院倫理委員會審核通過。患者及家屬充分知情，自愿簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集患者年齡、病程、體質量指數(BMI)、性別、美國紐約心臟病協會(NYHA)分級[8]、慢性病史、心房顫動情況，其中心房顫動通過心電圖、超聲等檢查明確。

1.2.2治療方法 根據患者心功能、一般情況等給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑等對癥處理。

1.2.3檢測方法 于入院時、3個月后、6個月后分別采集患者外周靜脈血5 mL，肝素抗凝，1 000 r/min離心10 min，分離上清液。采用酶標儀(芬蘭Labsystems公司，Multiskan Ascent型)及配套的酶聯免疫吸附法試劑盒檢測IL-27水平，采用流式細胞儀(美國Beckman Coulter公司，XL型)與CELL Quest軟件檢測Treg、Th17水平。

1.3觀察指標 (1)比較兩組基線資料。(2)比較兩組入院時、3個月后、6個月后IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17水平。(3)分析預后的相關影響因素。(4)分析3個月后、6個月后IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17對1年預后的預測價值。(5)比較IL-27、Treg/Th17高危者、低危者生存率，以6個月后IL-27、Treg/Th17的截斷值為分界將患者分為IL-27、Treg/Th17低水平(≤截斷值)與高水平(>截斷值)，其中低水平為高危，高水平為低危。對患者進行1年的隨訪，統計患者的病死、存活情況。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 隨訪1年，117例DCM心力衰竭患者中有2例失訪，獲訪的115例患者中，25例病死，90例存活。病死組、存活組年齡、病程、BMI、性別、慢性病史、心房顫動情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)；病死組NYHA分級與存活組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較或n(%)]

2.2兩組IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17水平比較 兩組3個月后、6個月后IL-27、Treg、Treg/Th17水平均較入院時降低(P<0.05)，Th17水平均較入院時升高(P<0.05)；組間比較顯示，病死組3個月后、6個月后IL-27、Treg、Treg/Th17水平低于存活組(P<0.05)，Th17水平高于存活組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17水平比較

2.3預后的Cox回歸分析 以預后為因變量(0=存活，1=死亡)，以兩組比較差異有統計學意義的指標為自變量，Cox回歸分析顯示，將NYHA分級控制后，3個月后、6個月后IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17均是預后的相關影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 預后的Cox回歸分析

2.4IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17動態變化對預后的預測價值 ROC曲線分析顯示，以病死組各指標為陽性樣本，以存活組各指標為陰性樣本，結果顯示，6個月后各指標預測預后的AUC大于3個月后各指標，至6個月后，各指標聯合預測的AUC最大，見圖1、表4。

表4 ROC曲線分析結果

注：A為3個月后各指標及聯合預測預后的ROC曲線;B為6個月后各指標及聯合預測預后的ROC曲線。

2.5不同IL-27、Treg/Th17水平患者Kaplan-Meier生存曲線比較 由于6個月后各指標預測預后的AUC大于3個月后各指標，且Treg/Th17的AUC大于Treg和Th17，故以6個月后IL-27、Treg/Th17的截斷值為分界將患者分為IL-27高危(≤0.21 ng/mL)與低危(>0.21 ng/mL)、Treg/Th17高危(≤0.13)與低危(>0.13)，應用Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，IL-27、Treg/Th17高危患者生存率低于低危患者(χ2=26.994、44.279，P<0.001)。見圖2。

注：A為不同IL-27水平患者Kaplan-Meier生存曲線比較；B為不同Treg/Th17水平患者Kaplan-Meier生存曲線比較。

3 討 論

T細胞調節機制異常能引起抗原提呈細胞持續激活靜息T細胞、自身抗原的改變等，誘發機體免疫系統對自身組織應答，造成心臟持續炎性反應和免疫損傷，從而參與DCM的發病過程[9]。但目前臨床能檢測的標志物僅局限于氨基末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白等，由于以上心肌損傷標志物是心力衰竭的“結果”而并非是“誘因”，所以無法解釋患者病情進展及不良預后的機制，導致對長期預后的預測價值有限，因此研究新的標志物是必要的。

IL-27系IL-12家族的一個新成員，可作用于巨噬細胞、B細胞、樹突狀細胞、T細胞、自然殺傷細胞等多種免疫細胞，可誘導初始CD4+T細胞活化與迅速增殖，并能抑制Th17細胞亞群分化[10]。樊偉軍等[11]報道，DCM患者IL-27低于健康對照人群，并隨心功能分級升高逐漸降低，提示IL-27越低，心功能越差。本研究結果顯示，病死組IL-27低于存活組，是預后相關影響因素，提示IL-27與DCM心力衰竭患者病情進展有關，檢測其水平可預測患者預后。IL-27與其受體結合后，可抑制T細胞向Th17轉化，減少Th17的活化及其分泌的促炎因子IL-17的表達，抑制心肌炎性反應，且IL-27還能通過活化信號傳導與轉錄激活因子3信號通路，抑制T細胞的異常活化，減少腫瘤壞死因子-α、IL-1等促炎因子合成與分泌，從而保護心功能[12-13]。本研究中，存活組3個月后、6個月后的IL-27水平與病死組均呈降低趨勢，提示即使短期內未發生不良預后的患者其病情仍呈緩慢地進行性加重，亦應重視此類患者的管理與干預。結合本研究結果，采用相關措施增加IL-27表達，有望成為預防DCM心力衰竭患者不良病情轉歸的一個新靶點，但由于機體免疫系統調節錯綜復雜，這一觀點仍需深入研究與論證。

Treg/Th17平衡狀態是自身免疫性疾病領域研究的熱點，生理狀態下Treg、Th17功能和分化相互遏制，保持著動態平衡[14-15]。本研究顯示，病死組3個月后、6個月后Treg、Treg/Th17低于存活組，Th17高于存活組，均是預后相關影響因素，可作為預測預后的生物標志物。DCM發生后，心肌細胞出現腫脹、壞死，激發以淋巴細胞、單核細胞為主的炎性細胞浸潤，導致Th17的活化及心肌炎性反應的加重[16]；Treg能識別Th17的增加，并迅速產生應激性和適應性增高，以抑制Th17引起的炎性反應，發揮心臟保護作用，但病情進展至心力衰竭階段時，Treg被持續大量消耗，機體免疫系統新產生的Treg已無法充分中和Th17帶來的心肌細胞炎性損傷與凋亡，即出現失代償而表現為降低，Treg越低，心臟炎癥后纖維化重塑和心臟功能障礙越明顯，預后越差[17-18]。因此對DCM心力衰竭患者，應重視其免疫功能的檢測與評估，必要時給予相關干預，糾正免疫失衡狀態，可能有助于改善心臟功能，并進一步減少不良預后的發生，延長患者生存時間。

本研究后續的ROC曲線分析顯示，單一指標中，Treg/Th17的AUC大于Treg和Th17，且各指標入院6個月后的AUC大于3個月后，提示與單獨的Treg和Th17相比，檢測6個月后Treg/Th17能為臨床預測預后提供更準確的參考信息，這可能與Treg/Th17能更全面地反映機體免疫系統平衡狀態有關。但Treg/Th17預測預后的AUC仍低于6個月時各指標聯合的AUC，故建議聯合檢測IL-27、Treg/Th17對患者的1年預后進行預測。IL-27、Treg/Th17高危患者生存率低于低危患者，再次佐證了IL-27、Treg/Th17對其預后的預測價值。本研究難點在于，動態檢測IL-27、Treg/Th17變化周期較長，需患者保持良好的依從性，預測前應對患者進行健康宣教，使患者充分認識到定期隨訪的重要性及意義，以促進其保持遵醫行為，為臨床檢測提供基礎。

綜上所述，DCM心力衰竭患者IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17動態變化與1年預后情況有關，聯合檢測可作為預測預后的一個有效方案，并有望成為防治患者不良預后新的干預靶點，從而為臨床診療提供參考。