多學科護理干預對體檢中高尿酸血癥患者健康管理的影響

張 丹，潘傳鳳，侯淑娟

(徐州市中心醫院 江蘇徐州221000)

高尿酸血癥(HUA)是由于嘌呤代謝障礙而導致的代謝性疾病，表現為血尿酸增高，男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，如持續性增高可形成尿酸結晶，在關節、腎臟等部位沉積造成損害[1]。目前，有研究發現，HUA與痛風、心血管疾病、腎臟病變、代謝綜合征等多種疾病的發生存在密切關聯，臨床常見的有痛風性關節炎、痛風性腎病等[2]。HUA正成為第四高，嚴重威脅人類健康，也成了嚴重的社會問題。因此，控制血尿酸水平是預防痛風等并發癥的關鍵因素，也是健康管理與風險評估的重要環節。臨床上治療以藥物促進嘌呤排泄或抑制嘌呤生成，但健康的生活方式與飲食習慣對治療效果或發病起到決定性作用[3]。2018年10月1日～2020年10月1日，我們對體檢人群中HUA患者實行多學科護理干預(MDT)，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將同期體檢中發現的高尿酸血癥患者110例作為研究對象。納入標準：①3次不同時間空腹血尿酸化驗均值超過正常值，符合HUA診斷者：男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L；②年齡35～65歲者；③語言表達與溝通無障礙，無合并癥，自愿參與本研究，簽署知情同意書者。排除標準：①血尿酸檢驗僅1次或2次超過正常值者；②年齡>65歲者；③合并其他代謝性疾病，認知溝通或精神狀態異常，拒絕參與本研究者。將2018年10月1日～2019年6月30日體檢中發現的HUA患者55例作為對照組，男39例、女16例，年齡35～64(49.36±3.19)歲；血尿酸值：男(512.39±23.61) μmol/L，女(448.35±19.22) μmol/L；受教育程度：本科17例，大專23例，初中及中專15例。將2019年7月1日～2020年10月31日體檢中發現的HUA患者55例作為觀察組，男36例、女19例，年齡39～62(50.06±2.97)歲；血尿酸值：男(513.01±19.28) μmol/L，女(449.15±23.09) μmol/L；受教育程度：本科15例，大專22例，初中及中專18例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究報醫院醫學倫理委員會批準備案。

1.2 方法 對照組采用常規健康教育，在患者領取健康報告時告知飲食種類、運動的方法與強度，發放健康教育手冊，指引患者專科就診，定期隨訪與復診等。觀察組采用MDT，主要內容如下。

1.2.1 成立護理MDT團隊 確定負責人為體檢中心護理組長(副主任護師及以上職稱)，組員分別為：腎臟科、內分泌科主診醫生各1名，專科護理人員各2名，康復師和營養師各1名，體檢中心護理人員及健康管理師各2名。項目組負責人負責制訂分工與職責、工作流程與要求，組織成員制訂健康管理規劃方案，根據規范與指南設計各類調查表單，組織專家檢驗量表的效度及信度，對運動處方與飲食處方、風險評估、基線調查及數據整理分類等分工專人負責。

1.2.2 基線調查與健康管理規劃 對在體檢中心發現的血尿酸異常人員，進行生活方式的基線調查，以飲食與運動習慣為主要內容。飲食方面：家庭飲食與在外飲食，對在外飲食周頻次和飲酒量列入登記。運動方面：是否運動、運動方式、周頻次、運動單次時間及累計時間、強度等。其他包括：有無高尿酸血癥的癥狀與體征。根據基線調查結果，MDT護理團隊進行健康風險評估，同時采用多形式與患者溝通，制訂個體化的健康管理規劃方案(包括健康風險評估、管理目標、運動處方、飲食處方及隨訪時間)。

1.2.3 健康管理規劃方案

1.2.3.1 首次健康教育 MDT團隊面對面與患者交流溝通目前健康風險、高尿酸易導致的并發癥。邀請患者共同參與討論制訂健康管理方案，分別由診治醫生、專科護理師、營養師、康復師、健康管理師等團隊成員將血尿酸目標值、飲食管理目標、運動管理目標及健康教育計劃等內容詳實溝通。明確列出HUA相關的健康教育培訓計劃與完成時間、培訓形式(線上與線下)、培訓頻次(以每個月1次線上小培訓，每季度1次線下大培訓，每半年1次“高友”交流會，每年4月20日專家義診咨詢會)等，與患者達成共識后開展健康教育。

1.2.3.2 飲食管理方案 在評估患者飲食習慣的基礎上，對飲食結構給出調整建議，根據患者從事的工作量進行分類，并對應每日攝入熱量，計算出每日所需的碳水化合物、脂肪、蛋白質等攝入量，展示烹飪菜譜及食物模型。需要強調的是：①控制脂肪和蛋白質的攝入。家庭烹飪用多樣化植物油，以多不飽和脂肪酸類為主，如山茶油、菜籽油、橄欖油或亞麻籽油等，減少動物性脂肪的攝入，特別是肉湯類的攝入。每日油控制在25 g左右，推薦使用定量油壺。增加牛奶、魚類、蛋白、瘦肉等優質蛋白且代謝物嘌呤相對較少的食物，每日瘦肉攝入量控制在以本人的示指與中指并攏后的大小為宜，控制在外餐飲的頻率。②減少豆類及豆制品的攝入，給出嘌呤類含量較多和含量較少的食物清單及烹飪建議，結合《中國居民膳食指南》中寶塔原理，多攝入新鮮蔬菜、水果等堿性食物，促進酸性物質代謝，方案中注明碳水化合物、肉類、蔬菜、水果等食物量估算與基本手勢的配比方法。③飲水管理：每日飲水保持在1500～1700 ml，不得低于1200 ml，最大量可達2500 ml。可根據公斤體重計算每日所需的飲水量(食物中的含水量除外)，飲水量(ml)=體重×40-1000。分次分量飲入，以充分稀釋血液，同時，囑每日晨起飲水量250～300 ml。

1.2.3.3 體重管理方案 對患者首次進行健康評估時，計算出體質量指數(BMI)，對BMI>28或24～28和腰臀比≥1的患者，制訂體重管理方案。指導患者計算BMI與正確測量腰臀圍及換算方法。幫助分析超重或肥胖的因素，使BMI及腰臀比逐步達標。基本原則：控制總能量攝入，平衡膳食，增加身體活動量與控制總能量攝入相結合。三大膳食要素能量比符合要求(碳水化合物、脂肪、蛋白質占總能量的50%～65%、20%～30%、10%～15%)。

1.2.3.4 運動管理方案 遵循的基本原則：運動頻率、強度、時間、方式等。在制訂HUA人群的運動方案前，對其心肺耐力、肌肉力量、耐力素質、柔韌性素質、身體成分等健康體適能進行系統評估，心肺耐力評估主要采用臺階試驗、6分鐘步行測試等方法，肌肉力量采用跪臥撐、仰臥抬腿等評估方法，身體成分：測量患者脂肪占比。運動處方中將有氧運動、抗阻運動、柔韌性訓練及改變久坐不活動的習慣等相結合。①有氧運動：每周≥5 d，30～60 min/d，每周累計150 min以上，以中低強度(40%～60%HRmax)過渡到中等強度及以上。運動量：每周在500～1000 MET-min或每天中等速度步行6000步以上。運動形式：以大肌肉群參與的運動為主要形式，如慢跑、游泳、快步走、八段錦、太極拳等，有關節疼痛癥狀者建議減少劇烈運動和跑步等運動。②抗阻運動：每周對大肌肉群進行等長與等張收縮運動2～3次，每個肌肉群練習2～4次，間隔休息5 min。③柔韌性訓練：以拉伸訓練為主，采用彈力帶或拉力器進行訓練，強度以輕微不適為宜，從保持10 s開始，逐步增加至30 s，注意應緩慢進行，避免運動性損傷。每天重復2～3次。④避免久坐：連續坐的時間≥1 h應起身活動，并縮短每天久坐的總時間。

1.2.3.5 家庭健康管理 將家庭成員健康管理列入健康管理規劃內容，家庭主要成員全程陪同飲食管理、運動管理、飲水管理等，在健康教育培訓過程中進入培訓班，并協助健康管理項目組督促與監管患者的依從性，推動健康管理規劃方案在社區進一步落實，與社區合作進行專題義診、健康講座與培訓等，讓社區工作人員也參與到對HUA人群的健康管理中。

1.3 觀察指標 ①血尿酸值、BMI、腰臀比。②疾病相關知識知曉情況及依從性：自制調查表對疾病知識知曉情況和依從性進行調查，知曉程度達到85分為合格；依從性調查滿分100分，共計25條，分值范圍0～4分，得分≥85分為依從性良好，75～84分為依從性一般，<75分為依從性差。③運動、飲食管理達標情況。④生活質量：采用健康調查簡表(SF-36)[4]評價精神健康、軀體疼痛、社會功能、活力、情感職能5個維度，包含24個條目，維度分值0～100分，得分與生活質量呈正相關，量表Cronbach′s α為0.893。

2 結果

2.1 兩組對疾病相關知識知曉情況及依從性比較 見表1。

表1 兩組對疾病相關知識知曉情況及依從性比較[例(%)]

2.2 兩組實施前后血尿酸值、BMI、腰臀比比較 見表2。

表2 兩組實施前后血尿酸值、BMI、腰臀比比較

2.3 兩組運動、飲食管理達標情況比較 見表3。

表3 兩組運動、飲食管理達標情況比較[例(%)]

2.4 兩組SF-36評分比較 見表4。

表4 兩組SF-36評分比較(分，

3 討論

隨著社會經濟發展，HUA呈日漸增高趨勢。主要是以嘌呤代謝過多或排泄障礙而導致的HUA，成為常見病與多發病，形成的痛風石對腎臟、關節等組織或器官造成損害，引起痛風性腎炎、痛風性關節炎等并發癥，嚴重影響患者與家庭的生活質量，引發新的社會問題[5]。隨著人們健康意識的增強，每年的健康體檢越來越普遍，但人群對三高的認知遠較HUA高，往往是有疼痛或腎檢指標異常等臨床癥狀后才就醫。因此，HUA在健康體檢中并未引起足夠的重視[6]。因此，對此類人群進行健康風險評估、健康管理規劃、運動管理及飲食管理、康復等MDT聯合干預的方式，對疾病發生并發癥及發展方向有著較大的臨床意義。

傳統觀念認為慢性病可以采用藥物或手術進行治療，也有一定的臨床效果，如冠心病、高血壓、糖尿病等[7]。HUA形成痛風后可通過降尿酸生成或促進尿酸排泄的藥物達到一定的治療效果[8]。如在體檢中發現尿酸升高，往往此時還未出現臨床癥狀，此階段可采取改變生活方式來延緩病情進展，使血尿酸下降或恢復正常。而生活方式的改變建立于患者對HUA與痛風形成關聯的認知，在提高知曉率的前提下患者方可樹立改變生活方式的理念，提高健康管理規劃與執行的依從性。慢性疾病管理與干預往往不是個別專科所能解決的，需采取綜合干預措施才能有效緩解與控制病情[9]。本研究中MDT團隊在開展基線調查與健康管理規劃的前提下，對患者充分評估與溝通，邀請主要家庭成員共同參與個性化健康教育計劃制訂與實施，內容涵蓋了HUA的疾病基礎知識、自我健康管理與并發癥的關系、運動與康復、飲食管理與營養等，形式上采取多樣化線上線下并進，醫院家庭與社區聯動，明確時間表與頻次。本研究結果顯示，觀察組疾病相關知識知曉情況均優于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明通過家庭、社區、醫院三級管理與健康教育提高了患者對高尿酸疾病相關知識的知曉率及在健康管理規劃方案執行過程中的依從性。

HUA是由于嘌呤代謝紊亂導致尿酸生成增加或排泄障礙均可造成高尿酸。長期攝入高脂肪、高蛋白食物均可造成尿酸代謝異常，與食物中嘌呤含量過高有關，嘌呤代謝與尿酸形成存在密切關聯，因此，有效的飲食管理與減少尿酸生成有著直接關系[10]。本研究中飲食管理方案與目標實行家庭化管理，根據活動量與所需的熱量，將膳食中碳水化合物、脂肪、蛋白質三大要素攝入量及估算方法列入管理內容，為讓患者及家庭成員更直觀，采取食物模型和菜譜樣本展示，詳實列出嘌呤含量的食物明細表，供患者掌握與參考。飲水量管理中衡量與最大量相結合對HUA干預是重要環節與舉措。在尿酸正常情況下衡量進行，用體重量化每日飲水量，發生高尿酸時，采取最大量2500 ml或以上。運動管理是幫助患者降低體重，促進代謝與能量消耗的重要手段。在MDT干預過程中，飲食管理與運動管理是核心內容。運動處方則是針對患者個體情況制訂，并在每次隨訪中動態調整，確保與患者實際狀態相吻合，特別是運動時間、頻率、強度設置，既保證運動管理中患者安全也確保運動有效。運動處方實行動靜相結合，內容包含有氧運動、抗阻運動、柔韌性訓練及改變久坐不活動的習慣4個方面，全身運動與大肌肉群訓練交替進行。特別要注意的是運動方案中患者身體健康狀態評估與耐力評估是保證運動目標達標的重點。觀察組運動與飲食管理達標情況、SF-36各維度評分均優于對照組(P<0.01，P<0.05)。