基于預見性理論的精細化護理在預防腦卒中偏癱患者下肢靜脈血栓栓塞癥中的應用

莫少娟，王美力，譚燕紅

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528500)

腦卒中具有高發(fā)病、高致殘、高病死的特點。有學者指出，80%的偏癱由腦卒中造成，是導致患者生活無法自理、喪失行走能力的罪魁禍首[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，由于腦卒中偏癱患者運動較少、長期臥床，導致血液黏稠度升高，回流緩慢，引發(fā)下肢靜脈血栓栓塞癥(VTE)，影響康復而威脅生命[2]。目前，尚無有效藥物可根除腦卒中偏癱所致VTE，但臨床積極有效的護理措施可降低患者VTE發(fā)生率。有研究顯示，全程預見性護理服務鏈可提高高危下肢VTE產婦生活質量[3]。此外，王新娟等[4]發(fā)現(xiàn)，精細化護理可有效預防惡性腫瘤化療患者PICC相關性上肢深靜脈血栓(DVT)形成。基于此，學者提出基于預見性理論的精細化護理模式，將二者有機結合，充分利用“預見性”“精細化”理念，針對性給予患者人性化主動預防，旨在以預見性理論為基礎，分析患者可能存在的風險，給予有效預防，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質量，且該模式已充分應用于高齡骨折患者的臨床護理中，可有效改善患者心理與生理狀態(tài)[5]。但國內采用基于預見性理論的精細化護理干預腦卒中偏癱患者的相關報道尚且較少。2019年1月1日～2021年1月1日，我們對100例腦梗死偏癱患者給予基于預見性理論的精細化護理，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的200例腦卒中偏癱患者作為研究對象。納入標準：①符合腦卒中相關診斷標準[6]者；②首次發(fā)病，伴有下肢偏癱者；③心、腎功能良好者；④均知情同意本研究者。排除標準：①入組前已確診VTE者；②合并壞疽等其他下肢功能障礙者；③存在血栓病史者；④患有周圍血管病變者。將患者隨機分為對照組和觀察組各100例。對照組男61例、女39例，年齡32～78(55.49±17.38)歲；病程3～27(14.39±4.68)d；左側下肢偏癱52例，右側下肢偏癱48例；腦梗死63例，腦出血47例。觀察組男59例、女41例，年齡33～76(53.98±16.24)歲；病程4～29(15.67±5.32)d；左側下肢偏癱49例，右側下肢偏癱51例；腦梗死61例，腦出血49例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，包括生命體征監(jiān)測、康復訓練等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予基于預見性理論的精細化護理，具體方法如下。①健康教育及心理護理：首先，與患者及家屬溝通了解其心理問題，并及時給予疏導；其次，關心、陪伴患者，滿足其合理要求，使其以良好心態(tài)配合治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；最后，通過圖片、動畫等形式加強VTE預防相關知識健康教育，使其充分了解VTE相關知識，提高認知度。②飲食護理：督促患者多飲水，防止血液黏稠度過高，以高纖維、低脂、易消化食物為主，戒煙酒，禁忌生硬、辛辣等食物，推薦多食用水果、蔬菜等富含維生素食物。③體位護理：以舒適體位為宜，注意觀察下肢癥狀如出現(xiàn)疼痛、腫脹等情況時，囑其絕對臥床休息，并將患肢抬高20°～30°，緩解不適，避免擠壓患肢，做好制動護理，為防止栓子脫落誘發(fā)肺栓塞(PE)，盡量避免患側進行針刺、按摩、熱敷等。④預防措施：有效維持循環(huán)血量，在輸液時采用靜脈留置針，防止多次穿刺，避免患肢輸液，以防血管損傷，依據(jù)實際調整激素、脫水藥、止血藥物等使用劑量。⑤定期檢查：每天觀察患者下肢狀況，規(guī)范加壓彈力襪的穿戴如早穿、晚脫，避免長時間缺血所致潰瘍。⑥藥物使用：遵醫(yī)囑注射抗凝類藥物，觀察藥物不良反應，并進行相應處理。⑦早期運動鍛煉：制動期以呼吸運動等小關節(jié)訓練為主；在解除制動后，指導患者進行膝或髖關節(jié)屈曲、旋轉等下肢運動，3次/d，運動期間注意保暖。

1.3 評價指標 ①比較兩組下肢VTE發(fā)生情況及疾病認識程度：疾病認識程度包括健康飲食、良好心理、并發(fā)癥與預防、治療手段、藥物不良反應、運動功能鍛煉及疾病癥狀與原因。②下肢運動功能：采用Fugl-Meyer下肢運動功能評定量表(FMA)[7]評估兩組干預前和干預5 d后下肢運動功能，包含3個方面，采用0～2分評分法，其中仰臥位3項，合計0～24分；坐位2項，合計0～6分；站立1項，合計0～4分，共計0～34分，運動功能與得分呈正相關。③步行能力：采用功能性步行能力量表(FAC)[8]評估兩組干預前和干預5 d后步行能力，0分表示不能行走或需要兩人幫助行走，1分表示需要一人幫助維持平衡，2分表示在一人幫助下能夠行走，3分表示無須接觸性幫助，4分表示獨立平地行走，5分表示正常獨立行走，即分數(shù)與步行能力呈正相關。④比較干預5 d后兩組下肢VTE發(fā)生情況、疾病認知程度。⑤血常規(guī)：比較兩組干預前、干預5 d后血小板計數(shù)(PLT)、紅細胞計數(shù)(RBC)、白細胞計數(shù)(WBC)、活化部分凝血活酶時間(aPTT)、血漿D-二聚體(D-D)、血漿凝血酶原時間(PT)。

2 結果

2.1 兩組下肢VTE發(fā)生情況、疾病認知程度比較 見表1。

表1 兩組下肢VTE發(fā)生情況、疾病認知程度比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后FMA、FAC評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后FMA、FAC評分比較(分，

2.3 兩組干預前后凝血功能比較 見表3。

表3 兩組干預前后凝血功能比較

2.4 兩組干預前后血常規(guī)比較 見表4。

表4 兩組干預前后血常規(guī)比較

3 討論

有數(shù)據(jù)顯示，腦卒中偏癱患者VTE發(fā)生率較高，且2/3發(fā)生在下肢[9]。目前，對腦卒中偏癱患者進行基于預見性理論的精細化護理干預以預防VTE發(fā)生，很有必要性[10]。

現(xiàn)代研究表明，腦卒中偏癱造成的VTE致使患者伴有肢體功能障礙及心理障礙，盡早實施有效干預可預防VTE，緩解肢體功能障礙，正確認知疾病，增強康復信心。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組VTE發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。可能是因為以預見性理念為基礎，在VTE未發(fā)生時已對患者進行飲食、心理、體位等多方面的精細化護理，注重采取有效預防措施，維持循環(huán)血量；采用靜脈留置針避免患肢輸液、穿刺造成血管內壁損傷，減少引起VTE血液黏稠等一系列危險因素，從而降低VTE發(fā)生率。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，兩組疾病認知程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能是由于在護理過程中將預見性理論融入精細化護理中，最大程度地考慮各類VTE危險因素，給予患者預見性干預，加強健康教育，幫助其正確面對病痛，以確保減少危險因素，輔以運動訓練、注重飲食等措施，有助于患者高效理解健康教育內容，提高學習效率，全面掌握疾病相關知識，但本研究可能由于干預時間問題，健康教育力度不足，患者無法短時間內消化大量醫(yī)學知識，導致實際與理論之間存在差距，需后續(xù)延長干預周期、改進健康教育個體化與層次化特點，以對該方案護理效果予以進一步證實。

針對腦卒中偏癱患者已引入超早期康復護理模式、積極康復程序、綜合護理、肌電生物反饋聯(lián)合康復訓練等眾多護理干預手段，雖對提高下肢運動功能與改善步行能力有一定作用，但其干預效果仍有待提升[11]。本研究結果表明，干預5 d后，兩組FMA評分中仰臥位評分及總分、FAC評分高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，說明基于預見性理論的精細化護理可有效改善腦卒中偏癱患者下肢運動功能，有利于步行能力的恢復，有助于康復，但FMA其他維度評分無明顯變化。猜測其原因可能是在VTE未發(fā)生時，針對病情預見性尋找高風險因素，及時干預以規(guī)避風險，同時融入精細化護理，注意運動期間保暖，定期檢查下肢供血情況，正確使用加壓彈力襪，可防止VTE發(fā)生，促使患者早日恢復下肢運動功能，開展進一步康復訓練，有助于恢復步行能力。由于本研究干預時間較短，患者短期內坐位、站位改善幅度不明顯，需后續(xù)繼續(xù)延長訓練時間。

有研究顯示，交聯(lián)纖維蛋白降解產生的D-D是預測復發(fā)性血栓生成的重要指標，與血液黏稠度呈正相關，即表達水平在VTE患者中顯著上升，但由于影響其增多的因素較多，特異性不高，需與其他指標相結合[12]。現(xiàn)在臨床上采用反映內源凝血因子綜合性途徑的aPTT檢測患者凝血功能，其表達水平在VTE患者中顯著下降，與血栓形成呈負相關；同時，外源性凝血系統(tǒng)功能唯一指標PT，作為臨床凝血功能監(jiān)測指標之一，其表達水平同于aPTT[13]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，干預5 d后，觀察組VTE發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；干預后，兩組aPTT、PT水平高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，說明基于預見性理論的精細化護理可改善患者凝血功能，利于預防VTE發(fā)生。推測其原因，可能是因為護理期間以預見性為理論，通過與患者及家屬溝通，了解其生理需求，及時給予針對性運動方案，鍛煉下肢、加快血流，同時為患者提供飲食、生活等多方面的精細化護理，防止血液黏稠度過高，加速靜脈回流，利于改善血液高凝狀態(tài)，增強凝血功能，防止血栓形成。

劉鄭等[1]研究證實，血常規(guī)及相關指標在促凝血過程中發(fā)揮不可或缺的調節(jié)作用，已成為預測VTE的重要手段，常規(guī)化驗中以PLT、RBC、WBC表示。本研究證實，干預后，兩組D-D、PLT、WBC水平均低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，但RBC組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能是由于基于預見性理論的精細化護理注重患者VTE的預防，維持血液循環(huán)，遵醫(yī)囑使用低分子肝素等抗凝類藥物，減少PLT，同時健康的心理輔導有利于持續(xù)心態(tài)良好，積極配合，減少炎癥反應，從而改善WBC異常；但由于機體RBC基數(shù)過大，且干預時間較短，實際結果與理論存在差異，需進一步擴大干預周期進行驗證。

綜上所述，將基于預見性理論的精細化護理應用于腦梗死偏癱患者下肢VTE的預防中，可有效降低患者下肢VTE發(fā)生率，改善血常規(guī)、凝血功能，提高下肢運動功能，利于步行能力的恢復。但由于護理及采樣時間等問題，本研究僅對入院患者進行為期5 d的干預，且出院后隨訪信息不全面，數(shù)據(jù)較片面、代表性不足，下一步擬延長護理時間，及時隨訪、完善資料，總結相關經驗，以期為預防腦卒中偏癱患者下肢發(fā)生VTE提供護理經驗。