三階段敘事療法對ICU護士第二受害者經驗及支持、睡眠質量的影響

馬 蕾，姜 艷，宋慶娜，冷 敏，盧學萍

(青島大學附屬醫院 山東青島260003)

第二受害者(SV)是指不幸卷入意外不良事件、醫療差錯或患者損害并因此身心受創的醫療服務提供者[1]。ICU患者病情危重、變化快，護士處于高強度、高風險和密閉的工作環境中，是SV的高危人群[2]。發生不良事件后，SV經歷負性心理或生理表現，進入他責和自責的情境中，出現頭痛、失眠、噩夢甚至創傷后應激障礙(PTSD)，嚴重影響個人生活及工作。國內護士總體上缺乏應對危機事件、維持自身身心健康的能力，難以迅速或根本無法從負向心理或生理表現中復原，此時缺乏有效支持可能會導致不良事件后的消極應對，產生職業倦怠，職業價值感降低，引發其他不良事件，甚至醫療差錯[3]。敘事療法(NT)聚焦于社會現狀對人類生活意義的影響，是以問題解決為取向的心理治療方法，包括關注、理解、反思與回應等內容，已用于多種心理健康問題的治療，如兒科家屬臨終關懷、晚期癌癥患者心境及癥狀管理、緩解照顧者預期性悲傷等，尚無該法用于SV支持的報告[4-6]。本研究采用三階段敘事支持療法對ICU護士SV實施心理干預?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究征得醫院質量管理部門同意，經倫理委員會批準，采用非同期對照性研究的實驗設計。納入標準：①取得護士執業資格證的ICU?？谱o士；②直接從事臨床護理工作；③知情同意并簽署同意書。排除標準：①新進入ICU≤3個月，如進修、輪轉護士；②產假、病假等休息≥3個月返工者。剔除標準：①中途退出者；②資料收集不全者；③咨詢師判斷為心理疾病需專科治療者。將2021年1月～6月某三甲醫院綜合ICU發生不良事件并主動上報的護士為A組，將2020年7月～12月上報者為B組。A組男7名、女76名，年齡(28.25±0.58)歲；入職年限(3.75±1.49)年；職稱：中級33名，初級50名；第一學歷：碩士研究生及以上2名，本科75名，?？?名；不良事件頻次：≥2次8名，1次75名；不良事件分級：Ⅰ級1名，Ⅱ級3名，Ⅲ級58名，Ⅳ級21名；婚姻狀況：已婚25名，未婚58名。B組男11名、女91名，年齡(32.59±0.73)歲；入職年限(3.78±1.55)年；職稱：高級1名，中級30名，初級71名；第一學歷：碩士研究生及以上2名，本科83名，?？?7名；不良事件頻次：≥2次18名，1次84名；不良事件分級：Ⅰ級1名，Ⅱ級5名，Ⅲ級64名，Ⅳ級32名；婚姻狀況：已婚37名，未婚65名。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 組建研究團隊 本研究團隊包括7名，其中護理與院感處主任1名，負責研究設計；心理專委會主任及副主任委員3名，組織敘事相關培訓；護理質量管理者1名，不良事件上報及跟蹤管理；信息科成員1名，編寫調查程序；碩士研究生2名，負責數據收集與臨床實施。

1.2.2 遴選敘事療法咨詢師 遴選標準：①熟悉護理工作性質；②取得國家三級及以上心理咨詢證書；③有個案咨詢經驗者。

1.2.3 敘事療法咨詢師權責 義務：①組織心理建設講座；②開展SV支持相關培訓；③提供一對一心理咨詢并撰寫咨詢報告；④評估SV心理狀況，按需給予轉介。權利：①免費參加心理專委會開辦的咨詢進階培訓；②獲取咨詢補償；③免費獲得個案督導。

1.2.4 敘事療法咨詢師培訓及考核 ①保密及倫理協議：擬定倫理及保密協議，以PPT講解的方式學習(2學時)。②SV基礎知識(8學時)：以案例教學及PPT講解的方式，內容包括SV概念、第二受害者綜合征(SVS)表現、SV心理復蘇路徑、SV的5項權利、理想支持系統的8大特征、關鍵時刻的關鍵語言/關鍵措施、主動傾聽的技巧、心理干預的角色及一對一心理干預技巧和需要?？浦委煹霓D診流程。③敘事療法相關知識(2學時)：采用觀看電影、繪本閱讀、講述故事等方式進行敘事療法理論及技能培訓。④考核(2學時)：學習結束后現場案例考核并提交1份咨詢報告。首次培訓共9名成員通過考核，其中醫生2名，護士5名，藥劑1名，后勤輔助人員1名，其中2名心理治療師、3名二級咨詢師及4名三級心理咨詢師。支持小組每月召開1次業務會議進行案例分析、敘事技巧探討。

1.2.5 干預措施 發生不良事件后均執行醫院不良事件管理規范，B組護士由經過培訓后的敘事咨詢師給予3次三階段敘事療法，第1次為上報后≤48 h、后續兩次由咨詢師與SV約定時間，≤1個月完成； A組護士發生不良事件后護士長與當事人談話、科室同事給予心理安慰，幫助其緩解負性情緒，并協助不良事件的后續處理。

1.2.5.1 流程改進 不良事件上報后提交時自動彈出敘事療法相關簡介，護士自主決定是否接受支持及選擇咨詢師，信息科人員整理接受三階段敘事支持者資料并約定首次咨詢時間，采用院內釘釘平臺點對點發送調查問卷。

1.2.5.2 干預環境準備 敘事療法在護理心理門診咨詢室進行，每次50 min，環境符合心理咨詢要求。

1.2.5.3 敘事療法咨詢的實施 參考從錯誤中學習5階段模型[7]，結合我院不良事件處理流程制訂循序漸進三階段敘事療法咨詢方案，咨詢師提前熟悉來訪者背景資料、咨詢前評估SV心理狀態并確定每階段任務、咨詢目標，確保3次咨詢完成三階段敘事療法內容。①關注與理解(故事敘說)：不良事件發生初期及上報階段，給SV積極關注，鼓勵其講述不良事件的經過，探索困擾情緒的根源，進而尋找導致這些情緒背后的社會文化因素。常用技術包括鼓勵、傾聽、尊重、理解、接納。如“您能告訴我發生了什么事情嗎？您能描述一下事件的經過嗎？您可以講述一下事情的原委嗎？”“這件事情讓您想到了什么？您能分析一下難過的原因嗎？這件事情對您有什么影響？您主要擔心什么？”②問題的外化和再現：不良事件討論及整改措施提出，將不良事件的“事”和責任護士的“人”分開，發掘人的內在本質，從而獲得能力和能量，使其更客觀認識、解決面臨的問題。在聆聽與詢問的過程中鼓勵SV重塑故事，協助SV積極尋找例外事件。常用技術包括外化、再現、剖析、根因分析。如“您是怎么看待這件事的，您以前有遇到過這樣的事情嗎？您覺得你的父母、領導和同事會怎么看待這件事？”“回顧整個事件，您覺得有哪些需要改進的地方？發生這件事后，您希望領導同事怎樣做？如果您同事發生同樣的事，您會怎么做？”“您認為自己是什么樣的人，發生這事后您對自己的認識有沒有改變？結合您的生活狀態，您覺得這樣的事能否避免，您希望在那些方面有改進？”③重整記憶和歸屬：對應反思與學習階段，護士通過從錯誤中得到學習并整合不良事件相關的記憶，在臨床工作中對應整改措施的落實及效果觀察階段，通過積極的引導讓其感受正面的能量，促進行為藍圖和認同藍圖的改變。此階段常用的技術有：積極想象、解構和改寫。如“您覺得工作制度、流程有哪些缺陷及不足，您希望怎么改進？您覺得現在怎樣做會讓您身心踏實、舒服一些？”“這件事情之后，您希望給患者或家屬什么？有什么想告訴領導或同事的？”“這件事情告訴了您什么道理？讓您學會了什么？您對目前工作認識有啥改變？如果可以重來，您希望怎么做？”

1.3 評價指標 ①一般資料：根據不良事件上報系統提取不良事件及SV基本資料，包括崗位層級、性別、年齡、受教育程度、不良事件的類型及嚴重程度。②第二受害者經驗及支持評分：采用第二受害者經驗及支持量表(SVEST)進行評估，由陳貴儒等[8]漢化，量表包括7個維度、2個結局變量共29個條目，使用Likert 5級評分法，1分為非常不同意，5分為非常同意，總分29～145分，得分越高說明第二受害者獲得的體驗越差，得到的支持程度越低，Cronbach′s α為0.892。③睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)[9]評價兩組睡眠質量，該量表共7個維度、18條目，即睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙。每個維度為0～3分4級評分制，各維度得分之和為總分，總分為0～21分，≥8分為存在睡眠問題 。

2 結果

2.1 兩組上報不同時間段PSQI評分比較 見表1。

表1 兩組上報不同時間段PSQI評分比較(分，

2.2 兩組SVEST評分比較 見表2。

表2 兩組SVEST評分比較(分，

3 討論

三階段敘事療法可減少ICU護士SV痛苦體驗，改善睡眠質量。生理不適是SV主要癥狀之一，表現為注意力不集中、疲倦、入睡困難、失眠和噩夢等[10]；良好的睡眠可以消除疲勞，保護大腦，恢復體力，但是睡眠質量受身心狀態雙重影響[11]。本研究結果顯示，上報不同時間點兩組護士PSQI評分時間效應、組間效應、交互效應比較差異有統計學意義(P<0.01)，上報7 d、上報28 d A組低于B組(P<0.05，P<0.01)；A組SVEST評分低于B組(P<0.05，P<0.01)。敘事療法強調個人的感受與經歷，可表述生理的痛苦、揭示心理的困擾[12]。故事敘說階段，咨詢師與SV建立平等協作的關系，給予SV無條件的關注與理解，為其提供抱持、安全、隱私的空間，鼓勵自我陳述來表達或釋放負性情緒，協助SV自我覺察、理解并接納自身情緒及變化，從源頭上扼制負性情緒的產生或減輕其影響的嚴重強度；問題外化和再現階段，協助SV探索及自我審查、和咨詢師一起尋找成長過程中的例外事件，在咨詢師的引導下構建積極認知行為，結合根因分析探索不良事件發生的流程及制度原因，為SV提供多個看待及處理問題的方法，減少不良事件本身及反芻和情緒勞作水平等，穩定軀體內環境；重整記憶與歸屬階段，通過解構、改寫等技術將目前的問題與外部事件建立聯系，通過控制自主神經系統來減弱副交感神經的反應，采用積極的引導來感受正面的能量并與自己和解，協助SV建立行之有效的應對模式及反應途徑，從錯誤中學習進而尋求并制訂解決現實問題的方案，促進行為藍圖和認同藍圖的改變。

三階段敘事療法可以提高護士SV支持力度，提高職業效能及改善不良結局。發生不良事件后獲得有效的支持是SV心理復蘇的關鍵，以女性為主的護士群體更渴望得到同伴及組織的有效支持[13]。本研究顯示，敘事療法可提高SV同事、上級及機構支持評分，改善不良結局。國外SV支持項目研究較為成熟，如FOR YOU、CANDO護士支持干預項目、MISE在線支持程序等[14]，然而國外模式與本土文化的契合度有待進一步研究。目前，已有將正念冥想、正念減壓項目用于護士SV支持的嘗試，但是尚無規范化SV支持體系。三階段敘事療法基于Koehn五階段支持模型，該模型源于ICU護士心理體驗臨床研究，其心理歷程更能代表ICU護士SV的心理情緒變化狀態，本研究將SV心理復蘇流程與不良事件按時間軸劃分，根據不同階段的心理情緒給予干預更具針對性；敘事療法心理咨詢師均有系統化心理學知識學習背景，對心理咨詢流程、設置有較好的掌握，經過遴選、培訓后開展敘事療法的能力有可靠的保證，同時咨詢師臨床背景增強其對SV認同感，可發揮同伴支持的功效；敘事療法針對明確的社會問題與SV的不良事件相匹配，符合東方文化隱忍含蓄的特點，鼓勵SV以講述故事、間接描述的方式來呈現自己的困擾，協助其發掘內在能量、促進自我恢復，減輕不良事件的影響，進一步實現自我價值。

本研究根據院內不良事件上報系統提取相關數據，尚未做到完全保護SV隱私，可能對不良事件上報意向及上報率存在一定影響；敘事咨詢師崗位的設置、咨詢場地的使用增加SV支持的成本，本項目常規開展需要全方位的支持。