強化人工氣道濕化法對原發(fā)性高血壓腦干出血術后患者的影響

王 丹，劉桂娟，劉賀麗，張曉軍

(內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 內蒙古自治區(qū)呼和浩特010017)

原發(fā)性高血壓腦干出血(PHBH)屬于原發(fā)性非外傷性腦干實質內出血，常見于中老年患者，具有起病急驟、病情兇險、病死率高等特點，嚴重影響患者的生命安全[1]。目前治療腦干出血有內科保守治療和顯微外科手術治療，出血大于10 ml的意識不清患者可以考慮盡早手術[2]。因PHBH患者多為中老年男性，多數有吸煙的習慣，普遍均存在不同程度的肺部基礎疾病，當患者建立人工氣道后(氣管插管或氣管切開)，喪失上呼吸道對吸入氣體的濕化功能，使呼吸道內水分流失，造成痰液等分泌物阻塞管腔，導致細菌入侵，使術后并發(fā)肺部感染的概率大大提高[3-4]。在臨床護理工作中對建立人工氣道的PHBH患者通常需要進行氣道濕化，以改善呼吸道癥狀及降低肺部感染的發(fā)生率[5]。但因氣道濕化技術的多樣性，如何選擇有效的氣道濕化方法來預防PHBH患者術后并發(fā)肺部感染是目前臨床護理工作面臨的重大挑戰(zhàn)。在臨床護理工作中常采用濕化器濕化方案進行氣道管理，但濕化液往往沿氣道壁一側往下流，造成濕化程度不均勻，不利于肺部感染的控制。2016年12月1日～2020年12月31日，我們對25例PHBH患者實施強化人工氣道濕化法，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院神經外科重癥病房收治的50例建立人工氣道的PHBH患者為研究對象。納入標準：①有高血壓病史，經頭顱CT或MRI檢查證實為腦干出血者；②發(fā)病時間≤72 h者；③接受內科保守治療者。排除標準：①由于血管畸形、外傷、顱內腫瘤等疾病引起的腦干出血者；②底節(jié)區(qū)腦出血、蛛網膜下腔出血、腦葉出血及小腦出血者；③凝血機制障礙、出血傾向者。按照1∶1比例將患者隨機分為對照組和觀察組各25例。對照組男21例、女4例，年齡28～78(58.0±5.8)歲；觀察組男20例、女5例，年齡24～80(55.0±5.6)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統濕化氣道的方式，以氣泡噴射式濕化瓶的方式將鼻塞部分的吸氧管剪掉，將其連接至氣管套管并妥善固定，避免因管道脫落造成黏膜損傷。將無菌注射液導入濕化瓶，量約為濕化瓶體積的2/3。采用輸液泵的方式將濕化液沿著套管緩慢注入。將氧流量設置為5～7 L/min。根據患者濕化液的消耗情況和痰液黏稠度調整用量。嚴格無菌操作，每隔24 h更換鼻導管、濕化液、濕化瓶、過濾芯。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)濕化方案基礎上實施強化人工氣道濕化法，具體內容如下。用20 ml注射器抽取20 ml 0.9%氯化鈉注射液進行氣道灌注，灌注前需將針頭去掉，注射器頂端與氣管插管管壁貼近，一次性注入0.9%氯化鈉注射液20 ml，引發(fā)嗆咳后，及時清理痰液及回收0.9%氯化鈉注射液。每隔8 h向氣管內注射1次，維持人工氣道濕化，防止痰液黏附在管壁表面形成痰痂，以確保呼吸道的通暢。

1.3 評價指標 ①氣道濕化效果：濕化滿意為分泌物稀薄，順利吸出痰液，氣道無痰痂形成，聽診中無痰鳴音或干鳴音；濕化不良為痰液黏稠，吸痰較困難，有痰痂形成，聽診存在干鳴音明顯，血氧飽和度水平下降或患者出現發(fā)紺；濕化過度為痰液稀薄，需頻繁吸引，聽診痰鳴音較多，患者血氧飽和度、脈率下降。②動脈血氧分壓、呼吸機應用時間及呼吸道痰液清理時間。③呼吸系統并發(fā)癥：包括氣道黏膜出血、肺不張、氣道堵塞。④肺部感染控制情況：肺部感染控制標準為分泌物減少，體溫<38 ℃，白細胞檢查正常，聽診肺部無明顯濕啰音。

2 結果

2.1 兩組氣道濕化效果比較 見表 1。

表1 兩組氣道濕化效果比較[例(%)]

2.2 兩組動脈血氧分壓、呼吸道痰液清理時間及呼吸機應用時間比較 見表2。

表2 兩組動脈血氧分壓、呼吸道痰液清理時間及呼吸機應用時間比較

2.3 兩組呼吸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組呼吸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.4 兩組肺部感染控制情況比較 見表4。

表4 兩組肺部感染控制情況比較

3 討論

PHBH多由高血壓導致基底動脈中央支破裂引起，腦橋是最常見的發(fā)病部位[6]。出血后常伴有高熱、呼吸異常，嚴重者還會出現四肢癱瘓、去大腦強直，甚至在數秒到數分鐘內引起昏迷、癱瘓，數小時死亡[7]。治療期間常需建立人工氣道，維持呼吸道順暢，避免因呼吸功能障礙，引起咳嗽反射下降或自主呼吸障礙誘發(fā)的肺部感染影響術后病情恢復[8]。PHBH多數為中老年吸煙患者，存在不同程度的肺部基礎疾病，同時人工氣道的建立改變了生理性呼吸途徑，使呼吸道黏膜干燥，不利于痰液排出，外加吸痰等侵入性操作，術后發(fā)生肺部感染的概率會大幅度上升[8]。因此，對PHBH患者術后建立的人工氣道進行有效的護理干預，可減輕呼吸道癥狀及控制肺部感染的發(fā)生。

目前在臨床護理工作中常采用持續(xù)氣道濕化療法來促進PHBH患者術后痰液的排出。在一定的溫度下，應用濕化器將溶液分散成極細的微粒維持氣道表面的濕度，從而保證氣道可以吸入含足夠水分的氣體，讓呼吸道黏膜發(fā)揮正常的纖毛擺動。這種傳統的氣道濕化方案雖然能發(fā)揮一定的濕化效果，但濕化液沿呼吸道內壁一側和氣管導管下流，造成呼吸道內壁其他部位濕化程度不夠，無法發(fā)揮氣道濕化的整體效果，導致痰液黏稠難以順利排出，甚至在局部形成痰痂，部分發(fā)生阻塞，不利于肺部感染的控制。因此，本研究在傳統濕化模式的基礎上一次性注入大劑量0.9%氯化鈉注射液，這樣的操作模式可以延長呼吸道內痰液清理時間，對支氣管、氣管導管進行徹底的灌洗，充分濕化管壁痰液及分泌物。在灌洗的過程中患者一旦發(fā)生刺激性咳嗽，可在咳嗽過程中迅速吸出支氣管與氣管導管中的氯化鈉注射液與痰液，因此不會導致患者窒息與缺氧。本研究結果顯示，觀察組濕化效果優(yōu)于于對照組(P<0.05)，動脈血氧分壓水平高于對照組(P<0.05)，呼吸機應用時間、呼吸道內痰液清理時間及發(fā)熱消退時間、肺部啰音消失時間均短于對照組(P<0.05)，痰痂形成、氣道出血及刺激性咳嗽等呼吸道疾病發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，強化人工氣道濕化可以有效地改善PHBH患者術后的呼吸道癥狀，控制肺部感染情況，提高PHBH患者的術后生存率。同時，推動了良好護患關系的發(fā)展，值得今后在臨床實際工作中推廣應用。