急性腦梗死患者溶栓治療后發生早期神經功能 惡化現狀及其相關危險因素分析

歐陽肇儒

[廣州中醫藥大學順德醫院附屬均安醫院（佛山市順德區均安醫院）急診科，廣東 佛山 528329]

急性腦梗死主要是因為各種原因導致的顱腦血管的狹窄或者閉塞，引發顱腦血液供應障礙，引起腦組織缺血、缺氧、壞死，最終導致神經功能缺損。對于病情發現及時的患者，可通過靜脈溶栓治療促進其梗死血管再通，降低患者致殘率，但由于患者梗死灶缺血導致腦組織和神經系統受損嚴重，同時疏通血管后血流灌注恢復可對患者梗死部位造成再灌注損傷，導致部分患者在24 h內或數日內病情迅速加重，引發早期神經功能惡化（early neurological deterioration， END）[1]。 END發生機制尚未完全闡明，且臨床尚缺乏有效的治療手段，同時標準化療方案療效有限，END發生后不僅會使神經功能缺損情況加劇，還會影響靜脈溶栓干預效果，增加預后不良發生風險[2]。鑒于此，本研究旨在探討急性腦梗死患者溶栓治療后發生早期END現狀及其相關危險因素，并制定相應的預防措施，為改善患者預后提供依據，現報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年1月廣州中醫藥大學順德醫院附屬均安醫院（佛山市順德區均安醫院）收治的162例急性腦梗死患者的臨床資料，根據患者溶栓治療后是否發生END將其分為惡化組（26例）和未惡化組（136例）。納入標準：與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中的診斷標準相符合者；經顱腦CT檢查，且提示無腦出血情況；腦梗死發生后4.5 h內接受靜脈溶栓治療者等。排除標準：有腦部手術史或創傷史者；近期進行動脈穿刺者；既往有腦梗死或短暫性腦缺血發作史者；腦動脈畸形、動脈夾層等其他原因所致管腔狹窄者等。本研究經院內醫學倫理委員會 批準。

1.2 治療方法入院后患者在接受常規吸氧、補液等治療的基礎上，使用注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注冊證號SJ20160055，規格：50 mg/支）治療，0.9 mg/kg體質量，最大劑量90 mg，首次選擇總劑量中10%注射用阿替普酶加入10 mL氯化鈉溶液充分混合后，在1 min內靜脈推注，然后將剩余90%的注射用阿替普酶加入90 mL氯化鈉溶液充分稀釋后于60 min內勻速靜脈泵入。于溶栓治療72 h后，用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分[4]（總分42分，分數越高表示患者神經缺損程度越嚴重）評估END發生情況，較溶栓治療前，NIHSS評分總分增加≥ 4分，或NIHSS量表中涉及意識、肢體運動項目評分增加＞1分即可判定END發生[5]。

1.3 觀察指標①單因素分析，包括年齡、性別、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、發病到溶栓時間、溶栓前NIHSS評分、溶栓后24 h內顱內出血、吞咽功能障礙（采用洼田飲水試驗[6]進行評估，共5級，Ⅰ級：5 s內能順利地一次性將水咽下，無嗆咳現象；Ⅱ級：分2次及以上將水咽下，無嗆咳現象；Ⅲ級：能一次性咽下，但有嗆咳現象；Ⅳ級：分2次及以上咽下，有嗆咳現象；Ⅴ級：不能全部咽下，有頻繁的嗆咳現象；Ⅲ ～ Ⅴ級為異常表現，即存在吞咽功能障礙）、阿替普酶劑量、責任大血管狹窄程度[采用X射線血管造影系統（Toshiba Medical Systems Corporation，型號：INFX-8000C）進行檢測，閉塞：患者頸動脈完全阻塞；重度狹窄：70% ≤狹窄率＜100%；中度狹窄：50% ≤狹窄率＜70%；輕度狹窄：15% ≤狹窄率＜50%；正常：狹窄率＜15%或無狹窄][7]、責任梗死部位；入院后，抽取患者靜脈血6 mL，取其中2 mL靜脈血，采用流式細胞儀（Beckman Coulter Ireland, Inc.，型號：FACSCantoⅡ）檢測患者外周血血小板（PLT）水平和血小板分布寬度（PDW）；取2 mL靜脈血，經 3500 r/min離心10 min取血清，血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、纖維蛋白原（FIB）水平均采用酶聯免疫吸附實驗法進行檢測；取2 mL靜脈血，抗凝處理，經3500 r/min離心10 min，收集血漿，采用凝血分析儀（浙江普施康生物科技有限公司，型號：MC100）檢測血漿凝血酶原時間（PT）。②多因素Logistic回歸分析，采用多因素Logistic回歸分析模型篩選出影響急性腦梗死患者溶栓治療后發生END的獨立危險因素。

1.4 統計學方法使用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性腦梗死患者溶栓治療后發生END的情況和單因素分析162例急性腦梗死患者溶栓治療后發生END患者共26例，END發生率為16.05%。單因素分析結果顯示，惡化組中合并高血壓、合并糖尿病、溶栓后24 h內顱內出血、發生吞咽功能障礙、責任大血管狹窄程度為重度狹窄或閉塞、責任梗死部位為前循環患者占比及溶栓前NIHSS評分、血清TC水平均顯著高于未惡化組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 急性腦梗死患者溶栓治療后發生END的單因素分析

2.2 急性腦梗死患者溶栓治療后發生END的多因素Logistic回歸分析將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，將急性腦梗死患者溶栓治療后發生END作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，合并高血壓、合并糖尿病、溶栓后24 h內顱內出血、發生吞咽功能障礙、責任大血管狹窄程度為重度狹窄或閉塞、溶栓前NIHSS評分較高均為急性腦梗死患者溶栓治療后發生END的獨立危險因素，差異均有統計學意義（OR= 2.995、3.333、2.445、3.235、2.705、2.309，均P＜0.05），見表2。

表2 急性腦梗死患者溶栓治療后發生END的 多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性腦梗死患者發病較急，且病情進展較快，在經過靜脈溶栓治療后，單核細胞被激活，且活化的單核細胞釋放出白細胞介素 -1（IL-1）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）等多種炎癥細胞因子，損傷血管擴張功能，致使出血轉化風險增高，血腫形成，從而引起END。END不僅能對急性腦梗死病情進展進行提示，還會影響患者預后情況，使患者產生嚴重的神經功能障礙。因此通過分析急性腦梗死患者溶栓治療后END發生的危險因素并制定相應的預防措施對于降低患者END的發生風險，改善患者預后具有重要意義。

多因素Logistic回歸分析結果顯示，合并高血壓、合并糖尿病、溶栓后24 h內顱內出血、發生吞咽功能障礙、責任大血管狹窄程度為重度狹窄或閉塞、溶栓前NIHSS評分較高均為急性腦梗死患者溶栓治療后發生END的危險因素。分析其原因可能為，高血壓在一定程度上會對腦部血液供應產生影響，損傷腦部微血管功能，從而降低血管調節劑的分泌量，影響腦部的血液循環，顱內以無氧代謝為主，從而產生大量的乳酸，導致血腦屏障遭到破壞，進而提升END的發生風險[8]。因此臨床對于合并高血壓患者，應積極給予血壓的個體化管理，預防血壓過高或過低對患者缺血部位灌注的影響，以降低END發生率。糖尿病患者機體長期處于高血糖狀態，可導致患者線粒體功能紊亂，加重缺血部位氧化應激反應，增加腦組織酸中毒的風險；同時高血糖還可破壞血腦屏障作用，產生凝血素效應，促進新的梗死形成，易導致患者END的發生[9]。因此對于合并糖尿病患者，臨床上可加強對患者血糖、尿糖的監測，指導患者以低脂、低糖、低鹽飲食為主，多吃新鮮果蔬，補充維生素。

溶栓后24 h內顱內出血可促進患者腦組織損傷，同時增加患者腦組織缺血程度，導致患者END的風險增加[10]。因此臨床對患者進行溶栓治療后，應同時合理控制患者血壓，避免血栓再通引起患者缺血部位血壓驟然改變，導致血管破裂而引發患者顱內出血的發生，若患者出血量少，可酌情考慮藥物保守治療，以促進凝血；若出血量較大，應綜合評估患者病情后采用開顱手術的方法清除血腫，以改善患者預后。

發生吞咽功能障礙說明患者血管壁增厚、血管狹窄或是血管完全閉塞，會對神經組織產生壓迫，導致神經功能受損嚴重，同時吞咽功能障礙的發生可能影響患者營養攝入，使得食物反流的風險增加，進而導致患者END的發生風險增加[11]。因此對于發生吞咽功能障礙的患者，臨床需保證患者營養攝入，同時予以患者電刺激治療、吞咽功能訓練，使肌肉收縮，緩解血管閉塞情況，進一步預防患者END的發生。

責任大血管狹窄程度與患者腦組織缺血損傷程度、靜脈溶栓治療的療效密切相關，責任大血管狹窄程度為重度狹窄或閉塞，一方面可加重患者腦組織缺血性損傷的嚴重程度，另一方面可對靜脈溶栓的療效產生影響；同時責任大血管狹窄程度越嚴重，患者動脈粥樣硬化斑塊形成越快，可進一步對患者神經功能造成影響，增加END發生風險[12-13]。因此對于責任大血管狹窄程度為重度狹窄或閉塞的患者，臨床可合理增加溶栓藥物的用量，促進患者血管通暢，進一步預防患者END的發生。溶栓前NIHSS評分越高，說明患者神經功能受損越嚴重，同時提示梗死面積大或側支循環不良，進一步造成血管受壓、缺血，使得患者END發生的風險增加[14-15]。故而在急性腦梗死患者入院后，應及時開展NIHSS評分，根據結果予以其雙抗治療，以減輕缺血再灌注損傷，促進神經功能恢復。

綜上，合并高血壓、合并糖尿病、溶栓后24 h內顱內出血、發生吞咽功能障礙、責任大血管狹窄程度為重度狹窄或閉塞、溶栓前NIHSS評分較高均是急性腦梗死患者溶栓治療后發生END的危險因素，臨床可據此對有以上特征的患者進行針對性治療或干預，降低患者END的發生風險。