不同黏彈劑對白內障超乳摘除及折疊IOL植入術后患者角膜內皮的影響

李文博,賈 燁,李楊林,王 芳

0 引言

眼科黏彈劑是人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入的必備工具，于接受白內障超聲乳化摘除及折疊人工晶狀體植入術的患者，眼科黏彈劑不僅可維持前房及晶狀體囊袋深度、保護角膜內皮，并能防止術中出血、分離黏連等，于手術操作也有益[1]。當前我國白內障手術中應用較為廣泛的黏彈劑是單純透明質酸鈉類，如1.7%透明質酸鈉，但黏彈劑透明質酸鈉分子間存在相對較強的聚合傾向，抽吸清除容易，術中超聲乳化時難以對角膜內皮細胞提供持久保護[2-3]。雙重黏彈劑DisCoVisc則是新型黏性分散型黏彈劑，其主要成分為1.6%透明質酸鈉、4%硫酸軟骨素，是首個黏性分散型的黏彈劑[4]。基于不同黏彈劑的理化性差異，其術中應用作用也不盡相同。早前有研究指出，與透明質酸鈉比較，DisCoVisc對角膜內皮細胞的保護作用更為顯著，更利于手術安全性[5]。王科華等[6]的研究指出，晶狀體核硬度較大的患者使用DisCoVisc可取得更好的角膜內皮保護作用及更少的并發癥，但晶狀體非硬核患者中兩種黏彈劑的應用效果并無顯著差異。鑒于此，本研究分析Emery-Little晶狀體核硬度分級Ⅱ～Ⅲ級患者應用DisCoVisc、透明質酸鈉時對角膜內皮的影響，以期為此類患者白內障術中黏彈劑的選擇提供試驗依據，具體報道如下。

1 對象和方法

1.1對象研究對象為2017-06/2019-12在荊門市愛爾眼科醫院就診的白內障患者247例285眼。納入標準：(1)裸眼視力<0.5，裂隙燈顯微鏡下可見瞳孔區晶狀體混濁；(2)年齡≥50歲；(3)術前中央角膜內皮細胞計數≥1500cell/mm2；(4)眼軸長度為22～27mm；(5)Emery-Little晶狀體核硬度分級Ⅱ～Ⅲ級；(6)知情研究內容并簽署知情同意書。排除標準：(1)糖尿病史；(2)合并屈光不正以外的其他眼部疾病；(3)內眼手術史；(4)術前藥物點眼后瞳孔不能擴大至7mm以上；(5)合并角膜病變或者內皮病變者。將247例患者隨機數字表法分DisCoVisc組(123例141眼)與透明質酸鈉組(124例144眼)，兩組年齡、性別、晶狀體核硬度分級、術前裸眼視力分布比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。本研究通過醫院倫理委員會審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者白內障超聲乳化摘除及折疊IOL植入手術均由同一位經驗豐富的醫師完成。兩組患者表面麻醉后應用Infiniti超聲乳化儀完成超聲乳化；于11∶00～12∶00處行3.0mm透明角膜切口，DisCoVisc組前房注入DisCoVisc，透明質酸鈉組前房注入1.7%透明質酸鈉；兩組均于2∶00處作輔助切口，連續環形撕囊，水分離、水分層，超聲乳化吸出晶狀體核，抽吸皮質后進行后囊膜拋光，DisCoVisc組前房注入DisCoVisc，透明質酸鈉組前房注入1.7%透明質酸鈉；而后推注器注入后方折疊型丙烯酸酯IOL，先將抽吸/灌注(I/A)針頭深入IOL光學面后方抽吸囊袋內黏彈劑，再抽吸出前房內黏彈劑，平衡液溶液注入前房，水密封閉切口。術后常規應用左氧氟沙星、妥布霉素地塞米松及普拉洛芬滴眼液點眼。

1.2.2觀察指標記錄兩組術中超聲乳化時間(ultrasound time,UST)、累計釋放能量(cumulative dissipated energy,CDE)、植入IOL后抽吸黏彈劑的時間，其中CDE數值由Centurion超聲乳化系統界面自動生成；另所有患者均隨訪3mo，記錄術后1d，1wk，1、3mo時角膜水腫情況，應用SP-3000P非接觸角膜內皮鏡檢測術前，術后3mo時的角膜內皮細胞密度(endothelial cell density,ECD)、角膜內皮細胞面積變異系數(coefficient variation of cell size,CV)、角膜六角形內皮細胞比率(percentage of hexagonal endothelial cells,6A)，并依據術前與術后3mo時的角膜內皮細胞數計算術后3mo時的角膜內皮細胞數損失率[(術前角膜內皮細胞數-術后3mo角膜內皮細胞數)/術前角膜內皮細胞數]。分別于術前，術后1d，1wk，1mo時采用非接觸眼壓計檢測眼壓，采用標準對數視力表測量裸眼遠視力并記錄裸眼視力≥0.5的患者所占比例，采用SP-3000P非接觸角膜內皮鏡檢測中央角膜厚度(centra corneal thickness, CCT)值。

2 結果

2.1兩組術中參數比較兩組UST、CDE、黏彈劑抽吸時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術中參數比較

2.2兩組術后角膜水腫和角膜內皮細胞相關參數比較兩組術后1d時角膜水腫率差異無統計學意義(P>0.05)，術后1wk時角膜水腫均消失；術后3mo時DisCoVisc組、透明質酸鈉組ECD(t=5.962、6.916)、CV(t=7.655、7.319)、6A(t=9.157、8.927)較術前均明顯下降(均P<0.05)，組間比較僅DisCoVisc組ECD損失率低于透明質酸鈉組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后角膜水腫和角膜內皮細胞數比較

2.3兩組眼壓比較兩組眼壓時間效應有差異(F=5.402，P=0.021)，組間效應、交互效應無差異(F=3.398、1.580，P=0.066、0.193)。DisCoVisc組、透明質酸鈉組術后1d眼壓較術前上升(t=-3.227、-3.565，P=0.023、0.016)，但至術后1wk，1mo時逐漸恢復至術前水平，與術前比較差異無統計學意義(DisCoVisc組：t=0.246、-0.487，P=0.861、0.735；透明質酸鈉組：t=0.819、-1.404，P=0.573、0.333)，見表4。

表4 兩組眼壓比較

2.4兩組術后裸眼視力≥0.5的患者比例比較兩組術后1d，1wk，1mo時裸眼視力≥0.5比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術后裸眼視力≥0.5的患者比例比較 眼(%)

2.5兩組CCT值比較兩組CCT值的時間效應有差異(F=5.827，P=0.016)，交互及組間效應均無差異(F=2.488、0.303，P=0.116、0.583)。DisCoVisc組、透明質酸鈉組術后1d時的CCT值高于術前(t=-5.417、-7.561，均P>0.05)，術后1wk，1mo時逐漸恢復至術前水平，與術前比較差異無統計學意義(DisCoVisc組：t=-0.756、2.665，P=0.861、0.735；透明質酸鈉組：t=-2.552、-1.750，P=0.072、0.216)，見表6。

表6 兩組CCT值比較

3 討論

超聲乳化摘除聯合折疊IOL植入術中，黏彈劑作為輔助劑，可產生并維持手術空間，為術中操作提供便利，也利于截囊，并能對角膜內皮及眼內組織發揮保護作用，但上述作用受黏彈劑的流變學特性影響，如黏彈劑的黏滯性、假可塑性、黏彈性等[7-8]。本研究結果顯示，兩組UST、CDE、黏彈劑抽吸時間差異均無統計學意義(P>0.05)；但往期研究指出[9]，置入IOL后，抽吸清除DisCoVis的時間要較透明質酸鈉長，在本研究中則并未出現這一顯著性差異。分析可能與本研究在術中使用I/A針頭從IOL光學面后方抽吸有關，這也在極大程度上提升了抽吸效率，這也提示，基于本研究所使用的黏彈劑抽吸技術，DisCoVis并未明顯延長黏彈劑抽吸清除時間。在分析角膜內皮保護作用時，本研究分別觀察了兩組患者術后角膜水腫及ECD損失率。結果顯示術后1d時角膜水腫率差異無統計學意義，術后1wk時角膜水腫均消失；術后3mo時兩組ECD、CV、6A較術前均明顯下降，但DisCoVisc組僅ECD損失率低于透明質酸鈉組。由此可見，較透明質酸鈉，白內障超聲乳化摘除聯合折疊IOL植入術中使用DisCoVisc可減少術后角膜內皮細胞損失，對角膜內皮的保護作用相對更強。究其原因，DisCoVisc攜帶三個電荷，這也使得DisCoVisc具更強的附著性，可更好地附著在帶正電荷的角膜內皮細胞表面；再者，DisCoVisc表面張力也相對較低，良好的涂敷能力于緩解術中晶狀體核碎片引起的角膜內皮機械系損傷有益[10-11]。另DisCoVisc還有著較高濃度的透明質酸鈉，黏彈性強，能更好地維持前房，減少機械、沖洗液與角膜內皮直接接觸引起的角膜內皮細胞損失；DisCoVisc中主要成分透明質酸鈉與硫酸軟骨素，均能抑制術中自由基釋放，從而減輕自由基所致的角膜內皮細胞損傷，且因DisCoVisc在角膜內皮表面的黏附及存留能力要較內聚性黏彈劑透明質酸鈉更強，其抑制自由基的效應也相對更強[12-13]。

同時，黏彈劑的主要不良反應為術后眼壓升高，部分甚至超過30mmHg，且多數出現在術后6h左右，一般認為是黏彈劑吸除不徹底、殘留的黏彈劑阻塞小梁網引起的[14-15]。本研究顯示DisCoVisc組、透明質酸鈉組術后1d眼壓較術前上升，但至術后1wk，1mo時逐漸恢復至術前水平，均低于21mmHg，且兩組術前，術后1d，1wk，1mo時的眼壓水平差異均無統計學意義。由此可見，兩種黏彈劑均可被有效清除，其安全性是相當的。在術后視力上，兩組術后1d時裸眼視力≥0.5比例分別達82.3%、81.9%，至術后1wk分別上升至90.1%、91.7%，術后1mo時分別為97.2%、93.8%，提示兩種黏彈劑用于超聲乳化摘除聯合折疊IOL植入術中對視力的影響相當，并未造成顯著的視力改善差異。往期也有研究指出[16-17]，白內障術后早期視力恢復欠佳多與術后暫時性角膜水腫有關，但本研究中兩組角膜水腫差異無統計學意義。另有研究指出，受術中角膜內皮泵功能受損影響，術后不僅可出現暫時性角膜水腫，也會出現角膜厚度增加現象[18-19]。但本研究中兩組術后1d時CCT值較術前雖均有上升，分析因術中角膜內皮泵功能受損所致，但術后1wk，1mo時逐漸恢復至術前水平，與術前比較差異無統計學意義，不同時點的組間差異也無統計學意義。

綜上所述，對Emery-Little晶狀體核硬度分級Ⅱ～Ⅲ級患者，超聲乳化摘除聯合折疊IOL植入術中使用DisCoVisc與透明質酸鈉的安全性相當，但前者作為黏彈劑對角膜內皮的保護作用更好。考慮本研究隨訪時間相對較短的局限性，擬在下階段采集大樣本后持續補充及完善本研究結論。