“1+X”證書導(dǎo)向下“三段六步”參與式教學(xué)模式在護理課堂教學(xué)中的應(yīng)用

胡濃濃

（湖州中等衛(wèi)生專業(yè)學(xué)校，浙江 湖州 313100）

2019年國務(wù)院發(fā)布《國家職業(yè)教育改革實施方案》，正式啟動“1+X”證書制度試點工作，即“學(xué)歷證書+若干職業(yè)技能等級證書”，以進一步提高職業(yè)教育質(zhì)量，增強護生就業(yè)能力[1]。職業(yè)院校是職業(yè)人才培養(yǎng)的主陣地，應(yīng)根據(jù)職業(yè)教育特點和社會需求，將職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)融入護生培養(yǎng)計劃和課程教學(xué)中，促進理論與實踐相統(tǒng)一。內(nèi)外科護理學(xué)是一門實踐性和應(yīng)用性很強的學(xué)科，也是老年照護、康復(fù)護理、社區(qū)護理、健康管理等職業(yè)技能等級證書培訓(xùn)的先修基礎(chǔ)課程，在課堂教學(xué)改革中融入“1+X”證書理念，創(chuàng)新教學(xué)模式和教學(xué)方法，對實現(xiàn)課證融合、提升護生綜合職業(yè)能力水平至關(guān)重要。傳統(tǒng)教學(xué)法在護理人才培養(yǎng)中存在較多不足，難以調(diào)動護生學(xué)習(xí)的主動性與積極性，護生知識掌握不扎實，理論聯(lián)系實際能力差，教學(xué)效果不理想，嚴(yán)重影響職業(yè)教育質(zhì)量[2]。“三段六步”教學(xué)模式是由皮連生在現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)的基礎(chǔ)上提出的，已被證實能夠?qū)崿F(xiàn)知識向技能的轉(zhuǎn)化，有效提升教學(xué)效能[3]。本研究基于“三段六步”教學(xué)模式，融入“1+X”證書理念，創(chuàng)新設(shè)計參與式課堂，在內(nèi)外科護理教學(xué)中收到了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我校2019級護理二年級55名護生為試驗組，應(yīng)用“1+X”證書導(dǎo)向下的“三段六步”參與式教學(xué)模式；2018級護理二年級52名護生為對照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。試驗組女生48人，男生 7人；年齡 17～18歲，平均年齡（17.81±0.63）歲。對照組女生 47人，男生 5人；年齡 17～19 歲，平均年齡（18.22±0.75）歲。兩組護生入學(xué)成績、年齡分布、性別等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組授課教材與教師均一致。教學(xué)改革方案經(jīng)學(xué)院教學(xué)指導(dǎo)委員會通過，所有護生知情同意，愿意參與本研究。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。基于藍墨云班課App平臺，教師布置課前預(yù)習(xí)任務(wù)；課上理論教學(xué)采用講授法，案例分析實訓(xùn)采用示范教學(xué)法，護生在教師的指導(dǎo)下自主練習(xí)；課后布置復(fù)習(xí)作業(yè)，護生可通過藍墨云班課自主學(xué)習(xí)。

1.2.2 試驗組 實施“1+X”證書導(dǎo)向下的“三段六步”參與式教學(xué)模式。

（1）知識習(xí)得階段。①學(xué)案導(dǎo)學(xué)。針對護士執(zhí)業(yè)資格考試和職業(yè)教育技能考試大綱分析教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計各章節(jié)學(xué)案；學(xué)案中加入與本節(jié)課相關(guān)的關(guān)鍵知識點回顧，起到激活原有知識、促進新知識建構(gòu)的作用。通過藍墨云班課提前發(fā)送學(xué)案指導(dǎo)護生預(yù)習(xí)，課前發(fā)布預(yù)習(xí)測驗，了解護生知識儲備情況，基于此設(shè)計教學(xué)目標(biāo)、調(diào)整教學(xué)計劃。②典型案例串學(xué)。由內(nèi)外科護理學(xué)教研組集體梳理護理職業(yè)教育相關(guān)證書考核大綱，針對各系統(tǒng)疾病，根據(jù)不同患者特征、疾病進程、診療階段等建設(shè)典型案例庫，將考點充分融入案例。教師課前以視頻或臨床案例報告形式引入典型案例，引導(dǎo)護生思考，激發(fā)護生興趣。在知識點講解過程中全程結(jié)合案例串講，在幫助護生掌握知識的同時培養(yǎng)其邏輯推理能力和問題處理能力。③師生合作講學(xué)。完成知識點講授后，以典型案例為劇本師生合作進行角色扮演，教師通過扮演患者分階段提出問題，引導(dǎo)護生配合完成護理任務(wù)。如“患者當(dāng)前的主要問題是什么？”引導(dǎo)護生評估患者主訴、癥狀，解讀輔助檢查結(jié)果，做出護理診斷；“護士應(yīng)該采取哪些措施緩解患者癥狀？”引導(dǎo)護生動態(tài)分析患者臨床表現(xiàn)，制訂護理目標(biāo)，實施護理措施。教師全程把控案例進展，案例完成后整體回顧知識點，并進行重、難點分析。

（2）知識鞏固與轉(zhuǎn)化階段。采用小組合作共學(xué)方式進行情景模擬和反思學(xué)習(xí)。教師在案例庫中選擇與本次教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的案例，由護生分組進行角色扮演，完成護理評估、診斷、計劃和實施護理措施，并進行個案匯報，采取小組互評、教師點評方式對案例進行反饋總結(jié)。針對個案匯報展開小組討論，引導(dǎo)護生從不同臨床情境陳述個人觀點，如“如何根據(jù)患者主訴，快速、準(zhǔn)確獲取關(guān)鍵信息”“如何對護理診斷合理排序”“案例中涉及哪些知識點”等。小組協(xié)作學(xué)習(xí)中，護生暢所欲言，思考案例中存在的問題，多角度分析，在對知識點進行鞏固的同時，有助于護生評判性思維的培養(yǎng)。

（3）知識遷移與運用階段。多元化考核并舉確保知識遷移和運用：①由內(nèi)外科護理學(xué)教研組根據(jù)護士執(zhí)業(yè)資格考試和職業(yè)教育技能考試大綱，結(jié)合課程內(nèi)容建設(shè)各章節(jié)試題庫。教師利用藍墨云班課隨堂發(fā)放理論考核題目，每次5題，護生提交后自動給出考核成績，同時創(chuàng)建個人錯題庫，方便護生反復(fù)練習(xí)和鞏固復(fù)習(xí)。藍墨云班課教師端推送高頻易錯題，教師及時講解答疑，促進護生掌握知識，幫助教師實時掌握教學(xué)質(zhì)量。②采用隨堂標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）考核。教師在案例庫中隨機抽題，每次課選擇一組學(xué)生進行考核示范，其他組觀摩、點評，指出護理過程中的優(yōu)點和需完善的部分，通過實戰(zhàn)考核進一步深化知識遷移與應(yīng)用。

1.2.3 評價方法（1）教學(xué)效果。學(xué)期結(jié)束對兩組護生進行理論知識、臨床實踐能力評價。①閉卷理論考核，由內(nèi)外科護理學(xué)教研組共同命題，題型包括選擇題、簡答題和案例分析題，滿分100分。統(tǒng)計每次隨堂考滿分率。②臨床實踐能力評定，課程結(jié)束后采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）進行臨床實踐能力考核。設(shè)置護理評估、護理診斷和計劃、護理實施、健康指導(dǎo)4站式考核模塊，每項25分，總分100分，其中教師評分占90%，SP評分占10%，考核總時間60分鐘[4]。

（2）評判性思維能力。采用中文版加利福尼亞評判性思維問卷[5]，分別在教學(xué)實施前和教學(xué)完成后2周對護生進行測評。該問卷由尋找真相、分析能力、開放思想、系統(tǒng)化能力、求知欲、評判性思維自信心、認(rèn)知成熟度7個維度組成。每個維度包含10個條目，共70個條目，采用Likert 6級評分法，總分70～420分。總分＜210分代表負(fù)性評判性思維，210～279分代表評判性思維能力中等，280～349分代表正性評判性思維，≥350分代表具有很強的正性評判性思維。量表內(nèi)容效度為0.89，Cronbach's α系數(shù)為0.90。本研究測得Cronbach's α系數(shù)為0.885。

（3）課程評價。課程結(jié)束后采用中文版課程評價問卷[6]調(diào)查兩組護生對內(nèi)外科護理學(xué)課程的評價。該問卷分為課程價值、內(nèi)容學(xué)習(xí)、個人領(lǐng)會、行為學(xué)習(xí)4個維度，共36個條目。采用Likert 4級評分法，從“完全不贊同”到“完全贊同”分別賦值1～4分，反向題目反向計分，總分36～144分，得分越高說明課程評價越好。量表Cronbach's α系數(shù)為 0.95，本研究測得Cronbach's α系數(shù)為0.921。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的錄入與分析，計量資料采用（±s）表示，進行 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生理論考核成績比較

試驗組護生理論考核成績（88.92±2.86）分，顯著優(yōu)于對照組的（76.55±3.27）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.62，P＜0.001）。試驗組隨堂考滿分率平均為（92.17±3.82）%，顯著高于對照組的（79.83±4.71）%（P＜0.001）。

2.2 兩組護生臨床實踐能力比較

OSCE考核結(jié)果顯示，試驗組護生護理評估、護理診斷和計劃、護理實施、健康指導(dǎo)4個考核模塊得分及總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護生臨床實踐能力考核成績比較（±s，分）

表1 兩組護生臨床實踐能力考核成績比較（±s，分）

組別總分52 55 n 護理評估 護理診斷和計劃 護理實施 健康指導(dǎo)對照組試驗組t P 20.68±1.12 22.92±1.15 4.822 0.008 19.13±1.23 22.79±2.02 5.102 0.006 19.08±1.45 23.62±1.38 7.522＜0.001 20.21±1.46 23.47±1.33 8.621＜0.001 78.97±5.78 89.55±5.48 12.562＜0.001

2.3 兩組護生評判性思維能力比較

課程開始前護生的評判性思維能力總分為（256.29±21.38）分，在210～279分之間，處于中等水平，且兩組護生評判性思維能力總分和各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。課程結(jié)束兩周后，試驗組護生的評判性思維能力總分和各維度得分均顯著高于對照組（P＜0.05）。試驗組護生教學(xué)后評判性思維能力總分和各維度得分均顯著高于教學(xué)前（P＜0.05），對照組護生評判性思維能力總分和各維度得分均高于教學(xué)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組護生評判性思維能力比較（±s，分）

表2 兩組護生評判性思維能力比較（±s，分）

注：與同組教學(xué)前相比，aP＜0.05

時間教學(xué)前教學(xué)后組別對照組試驗組t P對照組試驗組t P n 52 55 52 55尋找真相33.65±5.12 34.07±5.27 0.42 0.68 35.41±6.15 46.38±5.69a 9.85＜0.001分析能力34.19±5.83 35.48±5.91 1.14 0.26 36.28±6.28 42.73±5.83a 5.48＜0.001開放思想37.83±5.01 38.25±5.47 0.41 0.68 39.55±6.85 45.17±5.95a 4.54＜0.001系統(tǒng)化能力35.87±4.98 36.15±5.32 0.55 0.61 37.62±7.62 42.90±7.84a 3.53＜0.001求知欲40.56±5.91 42.11±6.25 1.32 0.19 42.83±6.94 46.60±6.61a 2.87 0.005評判性思維自信心32.62±5.21 33.85±5.66 1.68 0.25 34.57±6.24 42.95±5.46a 8.81＜0.001認(rèn)知成熟度38.08±6.01 38.82±6.72 0.60 0.55 39.98±6.85 43.68±5.92a 2.99 0.003總分253.14±19.72 259.37±20.18 1.62 0.11 266.06±20.89 310.12±21.24a 10.81＜0.001

2.4 兩組護生課程評價比較

試驗組護生對內(nèi)外科護理學(xué)課程的評價顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護生對內(nèi)外科護理學(xué)課程的評價比較（±s，分）

表3 兩組護生對內(nèi)外科護理學(xué)課程的評價比較（±s，分）

組別總分52 55 n 課程價值 內(nèi)容學(xué)習(xí) 個人領(lǐng)會 行為學(xué)習(xí)對照組試驗組t P 27.12±1.65 27.97±1.83 2.52 0.01 26.85±2.74 31.46±3.22 7.95＜0.001 25.76±2.29 27.25±3.16 2.78 0.008 26.63±2.79 31.30±3.05 8.24＜0.001 106.36±5.78 118.05±6.31 9.97＜0.001

3 討論

3.1 “1+X”證書導(dǎo)向下的“三段六步”參與式教學(xué)模式在護理教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)勢

3.1.1 有利于提高護生的理論知識掌握度 《國家職業(yè)教育改革實施方案》中明確提出，要把“學(xué)歷證書+職業(yè)技能等級證書”制度融入職業(yè)院校教學(xué)中，以提升護生的職業(yè)技能水平。調(diào)查顯示，傳統(tǒng)的教學(xué)模式和教學(xué)方法單一，創(chuàng)新教學(xué)模式是激發(fā)“1+X”證書活力的重要舉措[7]。“三段六步”教學(xué)模式以廣義知識分類與學(xué)習(xí)階段模型為基礎(chǔ)，更加合理地解釋知識的理解和加工過程，促進知識內(nèi)化。本研究基于該模式，在知識習(xí)得階段、知識鞏固與轉(zhuǎn)化階段以及知識遷移與運用階段的教學(xué)中，針對職業(yè)教育考核大綱設(shè)計各章節(jié)學(xué)案、考點融入典型案例和隨堂理論考，從教學(xué)、考核層面強化護生對知識點的掌握，護生學(xué)習(xí)的目的性更強，知識掌握效果更好。研究結(jié)果提示，試驗組隨堂考滿分率和教學(xué)結(jié)束后期末理論考核成績顯著高于對照組（P＜0.05）。護生扎實掌握理論知識，是獲取各類職業(yè)教育證書的前提。

3.1.2 有利于提升護生的臨床實踐能力 職業(yè)教育注重培養(yǎng)具備動手能力、實踐能力和綜合能力的應(yīng)用型人才。而培養(yǎng)具備護理專業(yè)技能的復(fù)合型人才，滿足現(xiàn)階段就業(yè)需求，除頂層設(shè)計優(yōu)化調(diào)整課程體系之外，基于已有教學(xué)內(nèi)容進行教學(xué)方法創(chuàng)新是一條有效途徑[8]。通過將職業(yè)技能考點充分融入典型案例，在知識轉(zhuǎn)化和遷移階段，重點通過案例串學(xué)和師生合作共學(xué)，以生動、活潑的情景模擬和角色扮演代替枯燥的知識點講解，在激發(fā)護生學(xué)習(xí)興趣的同時，也促進其臨床實踐能力提升。本研究中采用兼顧知識、技能和態(tài)度，客觀性強的臨床能力評估方法對兩組護生進行評價，結(jié)果顯示試驗組護生護理評估、護理診斷和計劃、護理實施、健康指導(dǎo)4個考核模塊得分及總分均顯著高于對照組（P＜0.05），提示“1+X”證書導(dǎo)向下的“三段六步”參與式教學(xué)模式能夠有效提升中職護生的臨床實踐能力，與當(dāng)前職業(yè)教育改革的理念相契合。

3.1.3 有利于提高護生的評判性思維能力 評判性思維能力體現(xiàn)在護理人員通過合理的質(zhì)疑發(fā)現(xiàn)問題，并用科學(xué)的方法解決問題，是護士必須具備的護理崗位核心能力[9]。因此，護理教育應(yīng)把培養(yǎng)護生的評判性思維能力作為人才培養(yǎng)的重要目標(biāo)。本研究在“1+X”證書理念指導(dǎo)下，創(chuàng)新“三段六步”參與式教學(xué)模式，通過多維度案例訓(xùn)練還原臨床實踐場景，護生、教師互動模擬演練，解決了傳統(tǒng)教學(xué)模式理論和實踐聯(lián)系不足、護生實踐能力差的問題，有效提升了護生分析問題和解決問題的能力，從而增強了其自信心和求知欲。此外，本研究中采用的典型案例均根據(jù)臨床真實案例改編，護生通過大量、反復(fù)的案例模擬練習(xí)，潛移默化地培養(yǎng)了評判性思維能力和臨床實踐能力，為護生順利走上工作崗位打下了基礎(chǔ)。

3.1.4 有利于提高護生對課程的整體評價 課程評價有助于了解護生的學(xué)習(xí)需求以及教學(xué)效果，為持續(xù)教學(xué)改革提供依據(jù)[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗組對內(nèi)外科護理學(xué)課程的整體評價高于對照組（P＜0.05），提示護生對“三段六步”參與式教學(xué)模式滿意度高。在知識習(xí)得和鞏固階段，通過教師與護生緊密合作，護生主動合作探究并體驗角色，讓難懂難記的知識點更加生動，容易被護生理解和掌握。護生喜歡新鮮事物及各種團隊活動，小組合作角色扮演中護生邊思考邊自主探究，教師針對重、難點引導(dǎo)護生思辨，能促進護生更扎實地掌握重點、突破難點，同時護生也能更加認(rèn)可課程價值。

3.1.5 有利于促進教學(xué)相長以及教師教學(xué)能力的提升 “1+X”證書制度下，護理教學(xué)改革勢在必行，這就要求教師不斷更新教學(xué)理念，積極探尋教學(xué)新模式，以達到課證融合的教學(xué)要求。本研究中，內(nèi)外科護理學(xué)教研組積極探索“三段六步”教學(xué)模式改革，將職業(yè)教育考證理念和新型教學(xué)方法融入其中，在教學(xué)過程中護生積極反饋，對教師教學(xué)能力和教學(xué)方法的持續(xù)完善起到了積極作用，教師的責(zé)任心和專業(yè)水平得到不斷提升。

3.2 “1+X”證書導(dǎo)向下的“三段六步”參與式教學(xué)模式面臨的挑戰(zhàn)

當(dāng)前社會對擁有多項護理專科職業(yè)技能的人才需求較大，是護理職業(yè)教育面臨的新機遇，因此，深化復(fù)合型技術(shù)技能人才培養(yǎng)模式改革、促進職業(yè)院校專業(yè)建設(shè)和課程改革是當(dāng)前職業(yè)教育工作的重點。對標(biāo)護理相關(guān)的職業(yè)技能證書類別，如老年照護、母嬰護理、急危重癥護理、幼兒保健、健康管理、心理咨詢等，中職護理核心課，如基礎(chǔ)護理、內(nèi)外科護理、婦兒護理、急救護理等均為重要的先修基礎(chǔ)課，單一課程改革難以獲得顯著成效。建議在未來護理職業(yè)教育改革過程中，應(yīng)采取多課程聯(lián)動，應(yīng)用創(chuàng)新教學(xué)模式，形成教學(xué)模式創(chuàng)新集群，最大限度形成“理論與實踐相結(jié)合”“課證融合”生態(tài)，切實提高護生理論和專業(yè)實踐能力，促進護生順利考取相關(guān)職業(yè)證書，擴大就業(yè)范圍，為社會培養(yǎng)高質(zhì)量的護理人才。

4 結(jié)語

“1+X”證書導(dǎo)向下的“三段六步”參與式教學(xué)模式應(yīng)用于內(nèi)外科護理學(xué)教學(xué)效果較好，能夠顯著提升護生的理論成績、臨床實踐能力和評判性思維能力，護生對教學(xué)改革的評價和反饋良好。但本研究僅在一所院校實踐，存在一定的局限性，未來可進一步開展多中心應(yīng)用驗證其效果；同時，護生臨床實踐技能水平的提高和檢驗需真實場景驗證，本研究尚未觀察護生在真實臨床情境中的臨床實踐能力表現(xiàn)，未追蹤護生工作之后的臨床實踐能力情況，后續(xù)研究可進一步完善。