非特異性下腰痛針刺治療研究進展

楊 慧，郭 捷 綜述 馬金娜 審校

下腰痛是指從第12肋骨延伸至臀褶的骨骼肌肉疼痛，可延伸至大腿(膝蓋以上)。根據病因不同，可分為特異性下腰痛及非特異性下腰痛，其中，非特異性下腰痛是指無具體原因或結構因素解釋的疼痛，需排除感染、創傷、損傷或結構畸形有關的特異性腰痛。根據病程長短，下腰痛可分為急性(6周內)、亞急性 (6～12周)和慢性(12周以上)。非特異性下腰痛始發于腰部，占腰痛總量的85%。

目前，針刺受到國內外學者的重視，廣泛應用于下腰痛治療，北美脊柱協會循證醫學關于非特異性下腰痛指南提及針灸作為推薦治療方式，針刺被納入美國、英國、加拿大等國家腰痛臨床實踐指南。現對國內針刺治療下腰痛在理論、針具及針法等方面的研究綜述如下。

1 針刺理論的發展

1.1 六經辨證理論 傳統針刺理論多源于《素問》《靈樞》《難經》等醫學古籍，現代《針灸治療學》中關于慢性腰痛病的治療選穴，以足太陽膀胱經、足少陽膽經、督脈、阿是穴為主要選穴，以六經辨證、八綱辨證為理論基礎。

田靖和牛軍觀察“益髓通督”針刺法治療慢性非特異性下腰痛的臨床效果，共納入56例患者，以洛索洛芬鈉片口服為對照組，進行治療前后功能及疼痛程度對比，治療2周后，針刺組腰部功能障礙指數低于對照組，針刺組疼痛視覺模擬評分低于對照組，差異有統計學意義。六經辨證理論依據來源于《素問·骨空論》《難經》《醫學衷中參西錄》等醫學著作，從督脈循行過腰，闡釋治腰痛督脈主之，而督脈循行上至風府入于腦，腦為髓海，腰為腎之府，腎主骨生髓，以此為理論基礎創出“益髓通督”針刺法，選穴以風府為主穴，并配合懸樞穴、腰陽關穴等，屬于以六經選穴為主，辨證論治為法進行臨床治療。

董友朋等闡述畢宇峰調神溫腎法治療慢性非特異性下腰痛，認為慢性非特異性下腰痛以虛寒證為主，治療重視溫補腎陽，針刺治療以足太陽膀胱經、督脈及阿是穴為主，并配合溫針灸、電針，起到溫腎、疏通經絡的作用。

1.2 經筋理論 經筋理論采用“以痛為腧”為指導原則，通過臨床觸診下腰痛患者腰背部、腹部，皆可觸及結筋病灶點，松解消除結筋病灶點，被應用于非特異性下腰痛的治療。張勝男等比較針刺結筋病灶點與傳統經穴治療下腰痛的療效差異，試驗組90例患者通過經筋觸診，確定結筋病灶點，常見結筋病灶點有環跳次、志室次、肓門次、腰椎橫突等；對照組90例辨證取穴進行針刺，隔日治療1次，5次為1個療程，共治療4個療程。結果顯示，試驗組在治療2個、4個療程后疼痛評分均優于對照組，表明經筋刺法效果更優。

然而，正如之前所提到的姚孝遂先生所言：“商字之本形、本義，一直是懸而未決的問題?！币笕藶楹螘x用“商”字作為其國號？同樣是眾說紛紜。丁山先生認為：“商之為商，得名于商水?！蓖跤裾芟壬J為：“商字……代表他們所崇拜的鳥圖騰……是商族用以稱呼自己的祖名，后人就把商族居住之地，也名之為商了?！?/p>

在針刺理論方面，傳統以六經辨證理論為基礎，隨著現代醫學肌筋膜理論的發展，以中醫經筋理論為基礎的針對下腰痛的研究呈增長趨勢。

新時期以來,我國的醫療衛生事業取得理想的成績,醫保水平不斷提高,醫保制度也不斷完善,極大地滿足了參保患者的就醫需求[1]。但是醫保政策在實際的實施過程中,無法百分百落實到位,導致醫?；颊咦≡嘿M用的控制出現了不同程度的問題,因而需要采取有效措施加以解決。本研究以我院2017年10月-2017年12月收治的520例醫保患者為對象,對住院費用的影響因素進行分析,根據影響因素提出相應措施加以干預?，F將情況匯報如下:

2 針具創新

2.2 岐黃針 岐黃針針尖為圓弧形刀刃，針柄為空心管，針身為防滑的扁平狀空心針，結合了大針與圓利針的特點，岐黃針療法取穴少、刺激量小，從而減輕患者疼痛程度，提高患者治療依從性。林潔等納入60例患者進行研究，比較岐黃針與傳統六經辨證選穴針刺的療效，治療后試驗組疼痛評分、腰部功能障礙評分明顯低于對照組，表明岐黃針在減輕疼痛、腰部功能改善方面更優。

有研究觀察浮針對比電針、對比毫針直刺+太陽經取穴，均有較好療效。施娟娟隨機入組60例非特異性下腰痛患者，通過研究指出浮針療法及普通針刺法均有顯著療效，且浮針療效優于毫針針刺，主要體現在可縮短療程，改善腰部功能障礙評分，提高治愈率方面，而改善下腰痛患者日常生活能力、參與社會活動能力及旅行能力等綜合評分，差異無統計學意義。同時，研究增加筋膜厚度作為衡量指標，觀察指出浮針療法、毫針療法僅對部分穴位下筋膜厚度改變顯著，為筋膜理論提供一定的試驗基礎。

2.1 浮針 浮針是運用一次性浮針在皮下組織進行掃散，并配合相關肌肉的抗阻力再灌注活動的治療方法，浮針療法基于腕踝針、皮內針發展而來。

對于實數編碼，算術雜交算子比離散重組算子應用要多許多。算術雜交算子也分為幾種：整體算術雜交算子、線性雜交算子等。設兩個長度為n的父代個體分別為P1=(P11，P12，…，P1n)，P2=(P21，P22，…，P2n)，經交叉操作后得到子代個體分別為C1=(C11，C12，…，C1n)，C2=(C21，C22，…，C2n)。則C1，C2定義為：

2.7 長圓針 薛立功教授結合長針和圓針的特點制成長圓針，李琳慧對治療組17例予長圓針治療，對照組18例予假針刺，結果顯示，治療組即刻療效顯著，而對照組不明顯，治療后3個月隨訪，兩組疼痛評分均有所上升，但治療組無統計學差異，治療組功能障礙評分有所下降，對照組評分上升，表明長圓針治療非特異性下腰痛的近、遠期療效皆顯著。

2.4 套管式長針 套管式長針由套管、活塞式管芯、內置長針三部分組成。屬于古代“九針”中“長針”的范疇。主要作用為松解深層肌肉筋膜等軟組織，使受壓的神經根得到松解。王悅納入60例患者，與普通毫針針刺治療相比，在疼痛緩解方面，套管式長針治療3周后、隨訪1周疼痛評分減少0.7分和0.6分，在功能障礙改善方面，治療3周后及隨訪1周功能障礙評分分別降低了2.37分和2.17分，套管式長針治療比普通毫針針刺治療遠期療效明顯。

如圖9所示，當渦輪增壓器不工作時，曲軸箱內的竄氣由于進氣歧管的負壓經過PCV閥進入進氣歧管，此時PCV的平衡管從渦輪增壓器前方的進氣系統管路吸入新鮮空氣。

2.5 銀質針導熱療法 容小川等通過對88例下腰痛患者臨床資料的回顧性分析，對比銀質針導熱療法與小針刀聯合推拿及蠟療的臨床療效，兩組均根據患者下腰部疼痛的臨床癥狀及結筋病灶點分布的情況選擇進針部位。結果顯示銀質針組總有效率為95.45%，小針刀組總有效率為 77.27%，銀質針組優于小針刀組，認為銀質針導熱療法可增加血供，減輕炎癥，松解筋結，從而緩解疼痛。

1.3 根結理論 根結理論說明了四肢末端與頭面軀干的密切聯系，亦是“上病下取、下病上取”等治療原則的理論依據。治療上選擇足太陽膀胱經、足少陽膽經、足少陰腎經，根穴、結穴依次為至陰、睛明、竅陰、聽宮、涌泉、廉泉。周靜等對120例患者進行研究，觀察組總有效率為89.8%，高于對照組(口服塞來昔布膠囊、鹽酸乙哌立松)的43.6%，證明根結理論在臨床中的應用效果較好。

2.6 內熱針 內熱針是通過電子儀器加熱針芯，透過針芯使針尖、針體溫度保持恒定。孫美玲指出內熱針各部位溫度在加熱過程比較穩定，不存在溫度控制差的問題。該研究選取60例患者，分為內熱針組與熱磁組，治療2個月后內熱針組疼痛評分低于熱磁組，且內熱針組治療后2個月與14 d比較疼痛評分降低，而熱磁組評分無明顯變化，說明內熱針組患者的疼痛得到更大程度的緩解，且在2個月甚至更長的時間內都有緩解疼痛的作用。

2.8 火針 火針療法《內經》稱之為“焠刺” “燔針”，火針療法通過溫熱刺激穴位達到溫經通脈、溫陽散寒、振奮陽氣的作用。火針治療包括兩種形式，一種是毫針燒至通紅刺入穴位，穴位以傳統選穴及阿是穴為主，另一種是火針點刺根結穴,兩種形式均以非甾體抗炎藥作為陽性對照，結果顯示火針療法功能障礙評分、疼痛評分均優于陽性對照組。

2.3 鋒鉤針 鋒鉤針是鋒針與鉤針結合的一種新型針具。鄭林燕等將普通針刺對比鋒鉤針治療，共58例患者分為兩組，試驗組選肌筋膜激痛點及經筋硬結病灶點，對照組根據六經辨證選穴，治療后試驗組疼痛評分低于對照組，試驗組腰部功能障礙評分低于對照組，表明鋒鉤針能放血及割斷病灶肌纖維，起到活血、松解黏連的作用。

飼養試驗結束后，每個組隨機挑選體重與各組平均體重相近的育肥豬6頭進行屠宰試驗。屠宰前禁食24 h，自由飲水，宰前稱活體重。經放血、燙毛和脫毛后，切除頭、蹄、尾后開膛，去除內臟（保留板油和腎臟），稱量胴體重，然后從尾根到頸部沿背中線垂直劈半，取左側胴體，測定背膘厚、眼肌面積等胴體指標。胴體指標測量與計算方法依照NY/T 825—2004《瘦肉型豬胴體性狀測定技術規范》。

航務人員（負責航展布置等）：“我們就天天跟那老外Yes,No的……公司要能提供免費培訓那肯定好，那肯定參加，大家都愿意，畢竟你那個要對話嘛，就口語，寫作啥的都不管用……”。

2.9 電針 電針操作是一次性無菌針刺入穴位，將電針儀連接針柄進行治療的手段。有研究顯示，電針聯合康復訓練對非特異性下腰痛有一定效果，其理論依據有以經筋理論為基礎的，也有以六經理論為基礎的，結果顯示，聯合療法均比單純康復訓練效果好。目前，對于電針的研究多為電針聯合康復鍛煉、聯合口服用藥等方向，單純電針治療非特異性下腰痛的研究少有論述。

近年來，針刺治療在針具上不斷改良，從傳統溫針灸、火針到導熱銀質針，發展為內熱針，改良后的針具更能維持針體內熱度恒定、針身熱度均勻，增加治療效果和患者舒適度。部分針具(如內熱針、長圓針等)針刺前需要麻醉，也提高了對醫務人員的技術要求。但仍缺乏系統及大樣本研究，如針刺量效關系標準等更為系統的研究較少。

從治療評價效果來看，針刺治療或針刺聯合治療對非特異性下腰痛的疼痛指標、腰部功能指標均有一定程度改善；療程方面，長圓針、浮針有縮短療程的可能性；療效維持方面套管式長針、內熱針、長圓針有一定優勢；部分研究顯示非特異性下腰痛患者結筋病灶點的病理改變為筋膜增厚，脂肪結節，棘上棘間韌帶增厚、鈣化，其具體表現對于臨床治療方法的選擇具有一定意義，如對于超聲下出現筋膜增厚、韌帶增厚、鈣化等病變者，應優先考慮長圓針等易于松解的針具；在針刺辨證方面，火針、導熱銀質針、內熱針等以溫熱效應為主，如為熱性病癥此治療方案是否還能有一定效果，仍需探索。

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3 針法調整

3.1 頰針 頰針即整體在局部的反映，包含生物全息理論，有軀體和心理同時治療的優勢。陳麗霞等納入100例慢性非特異性下腰痛患者，采用頰針治療對比體外沖擊波治療效果，在疼痛、功能評分上頰針治療更優，治療優良率可達88%，高于對照組。

3.2 腰腹聯合針刺 腰腹聯合針刺有“陽病治陰、后病前治”之意。石方園等探討腰腹聯合針刺療效，對照組(36例)針刺腰背部結筋病灶點，觀察組(36例)在對照組基礎上腹部針刺氣海次、關元次、天樞次、水分次等穴，結果顯示觀察組總有效率(94.4%)高于對照組(83.3%)。

3.3 超聲引導下針刺 采用超聲剪切波成像技術可以找到豎脊肌硬度值最高點，進而引導針灸針準確到達病灶部位，行以提插捻轉手法，安全性更高，具備診斷、治療及評估綜合作用。潘純等納入120例患者，運用肌骨超聲判斷豎脊肌硬度值最大部位進行針刺，與傳統針刺選穴對比，前者治療后腰部疼痛、功能評價均優于傳統針刺法，而兩者豎脊肌肌筋膜厚度無明顯差異。

綜上，為減少患者因針刺本身帶來的疼痛、恐懼，減輕創傷，以及針刺易出現出血和血腫等，目前臨床多選擇減少針刺穴位、改進針具、改變針刺手法。治療方案從單一手法進展至多法結合，如針刺結合康復鍛煉、推拿等，但均未成為針刺治療更有力的證據，只能證實聯合治療優于單一方案治療，也成為臨床治療與臨床科研研究的矛盾點。也有少部分研究進行了針刺與假針刺對照，但又缺乏陽性對照組。在臨床研究中仍缺乏更嚴謹的設計及大樣本的研究。目前國內研究以非特異性下腰痛慢性期針刺研究為多，部分存在沒有進行下腰痛分期治療的情況，是否需要分期治療也有待進一步探討。