腦卒中患者留置胃管非計劃性拔管的原因分析及護理對策

邢銀花,高曉琴,雷 瓊

（甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

留置胃管是指對不能經口進食的患者，人工把胃管經口腔或者鼻腔置入食道中，經咽部、食道到達胃部，通過注射器往患者胃內注水和注食，保證患者攝入足夠的營養、水分和治療藥物，是腦卒中危重病人護理中最常見的技術操作之一[1]。非計劃拔管是指因患者治療需要而留置在患者體內的各種導管，未經醫護人員同意，患者將導管自行拔出，或其他原因（包括醫護人員操作不當）造成的插管脫落[2]。干部病房神經內科由于腦卒中病人較多，由于腦部的疾病導致患者意識障礙和（或）吞咽反射消失或減弱，患者進食多出現嗆咳的現象，因此為避免嗆咳引起的窒息和肺部感染，對不能經口進食的危重患者多采取留置胃管給予營養物質，以提供機體的需要量。在臨床護理工作中，由于各種原因導致患者非計劃性拔管，造成組織黏膜再次損傷，增加院內感染的機會，延長總置管的時間，而且再置管會刺激黏膜出血和喉頭水腫，不但增加了患者的不適和痛苦，還增加了經濟負擔。同時還會產生不必要的醫療糾紛和增加護理人員的心理壓力，無形中加大了護士的工作量。

1 對象與方法

1.1 對象

通過收集甘肅省人民醫院干部病房神經內科2018年1月—2019年12月留置胃管患者共120例，其中腦卒中患者占90.8%。120例留置胃管患者按疾病種類分，腦梗塞60例、腦出血49例、腦膜炎5例、帕金森2例、重癥肌無力1例，其他疾病3例。其中男66例，女54例，年齡最小24歲，最大90歲。

1.2 方法

統計分析留置胃管的120例患者中20例腦卒中患者意外拔管的資料，登記內容包括患者的一般資料；胃管固定的方法、置管與拔（脫）管時間、意外脫管時患者的意識狀態、約束情況、有無陪護人員及夜班護士的工作年限等。

1.3 結果

20例腦卒中患者胃管脫出的原因、意識形態分類見表1、表2。

表1 20例腦卒中患者胃管脫出的原因及所占比例

表2 20例腦卒中患者胃管脫出時意識狀態分類及所占比例

2 非計劃拔管原因分析

2.1 患者自身因素

經統計，臨床上絕大多數非計劃性拔管出現在夜班，研究表明夜間患者的迷走神經比較興奮，在睡眠狀態時，通常會出現心律下降，呼吸減緩，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留等現象，患者易出現頭暈、煩躁、幻覺等精神障礙[3]。同時部分患者依從性較差，出現焦慮及緊張的情緒，本身胃管材質較硬，置入后異物感較強，置管時對患者鼻咽、食管、胃有很大刺激，在安置過程會引起鼻、咽、喉部黏膜疼痛不適及惡心嘔吐，使患者不自主地去拔管。

2.2 胃管固定不妥

由于鼻尖部表面高低不平，膠帶與鼻尖部突出點粘合，面積有限，采用傳統的胃管膠布固定時過于簡單，膠布粘性不強，固定不當，是非計劃性拔管的高危因素。加之患者鼻尖部汗漬、油漬分泌較多和鼻腔分泌物增加等因素，導致膠布潮濕松散，未及時更換而固定不牢致胃管脫出。

2.3 缺乏適當肢體約束

對煩躁或情緒異常者，缺少一定的約束，患者本身對約束器具的抗拒，對使用胃管的顧慮等情緒，都會使約束不到位，出現無效或低效約束。患者過于躁動及體位改變的原因致使約束松解，然而護理工作人員未能及時巡視檢查，給予再次正確約束，從而導致胃管被患者自行拔出的護理不良事件，尤其是夜間發生甚多。通過統計的脫管原因可知，其中患者約束情況下拔管占25%，松開約束后拔管占40%，由此可知，松開約束會增加患者拔管的概率。

2.4 健康宣教不到位

由于患者對相關疾病知識的認知較少，不太清楚胃管的作用及使用注意事項。主要是因為部分臨床護士缺乏健康教育知識技能或教育內容形式單一，教育時機不當，不注重效果。從而導致護患之間信任度下降，患者會因為自我感覺不適或不慎將胃管拔出。

2.5 護理人員因素

腦卒中患者病人存在睡眠障礙，睡眠晝夜顛倒，白天睡覺，而晚上則精力充沛，夜間吵鬧，情緒不穩定，而夜間值班人員少，護士巡視次數較少，家屬放松了警惕，看護不積極，精神不集中，因而導致晚上發生意外脫管、拔管患者居多。另外，值班護士普遍年資較低，缺乏相應的臨床經驗，無法對有意外拔管的高危因素進行正確預估和處理，夜晚值班護士較少，沒有辦法照顧到每一位患者，重視度缺乏，容易忽視患者的拔管行為，處理帶管病人的方法欠佳等因素也是患者脫管的一個重要原因。

2.5 疾病原因導致意識狀態的改變

各種感染、中毒、腫瘤占位及外傷因素可致不同程度的腦卒中患者意識障礙，患者可表現為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷和譫妄等不同程度的神志改變，由表2可知，腦卒中患者嗜睡狀態下胃管脫出占45%，意識模糊狀態下胃管脫出占40%。

3 護理對策

3.1 加強患者管理

3.1.1 評估、訓練吞咽功能

對于意識清楚，能夠積極配合的患者，結合患者意識狀況、病情變化、配合度進行吞咽功能訓練，同時要教會家屬使用方法及注意事項，這樣后期對患者的吞咽功能的恢復有積極的作用。

3.1.2 加強巡視，必要時約束患者

評估患者對插管的耐受程度，充分了解患者心理，及時與患者和家屬溝通交流，取得患者的配合和家屬的理解。對有拔管傾向的患者，例如小兒、意識不清，認知障礙的老年患者應特別注意導管的維護，如需約束，向家屬做好宣教，簽知情同意書后，給予合適的約束保護，一般將患者的手腕部用約束帶固定在床欄上，并經常檢查約束帶有無松散，防止自行解開，同時要注意約束帶固定不當時壓力性損傷的發生，可以佩戴手套防止壓瘡的發生，同時也可以限制手指的活動度，將患者的雙手置于護士及家屬視野可及范圍。對于躁動不安的患者，為了防止患者突然坐起拔管，可以選擇約束四肢，必要時使用肩帶固定肩膀。護士加強巡回，尤其是翻身、抽血、醫生查房等各項操作后，及時檢查約束情況，交接班時注意約束帶的松緊，檢查約束部位的皮膚、血運情況。針對患者的具體情況，護理人員采取切實有效的約束，有效避免不良事件的發生。

3.1.3 有效導管固定，改善患者舒適度

置管時由于刺激，患者鼻咽部常出現不適，疼痛，可選用合適的胃管型號，置管時動作輕柔標準，盡量減輕患者不適。一方面需要改良導管的固定方式，防止意外拔管、脫管和增加患者舒適度。可使用75%乙醇清潔鼻尖部，將3M膠帶裁剪成人字形鼻貼，用電吹風或者微波爐加熱膠帶至50～60 ℃，增加膠帶與皮膚粘貼力，進行初步胃管固定[4]。在膠布固定的基礎上，將提前量裁好的繃帶在膠布粘貼處再進行打結固定，松緊度要適宜，使導管有足夠的活動空間，不能固定太緊而導致管道與鼻孔貼緊，發生壓力性損傷，給患者造成不必要的痛苦與不適。如發現膠布卷邊，固定部位出油、出汗較多時，及時更換3M膠帶，重新妥善固定；另一方面要加強患者口腔護理，對于清醒患者，可指導其刷牙或用艾力克漱口液漱口，保持口腔清潔，預防口腔感染，對于意識障礙患者，責任護士常規口腔護理，一日兩次。

3.1.4 合理使用鎮靜劑

加強醫患溝通，制定鎮靜規范流程。護理人員及時運用Ramsay量表評估鎮靜效果，將患者鎮靜評分控制在2分及以上。對于情緒躁動，神志不清，不能配合的患者，遵醫囑給予鎮靜劑，使患者保持適當的鎮靜程度，以減輕患者的不適和恐懼情緒。加強護士用藥觀察，避免患者意識不清、躁動不安時自行拔管。無鎮靜的患者，要做好溝通解釋，促進舒適，采取措施積極預防拔管的發生。主管醫生和護士每日對留置胃管的患者進行全面評估，建立拔管指征評估規范和拔管流程。醫護合作，及時評估管道留置的必要性，一旦達到拔管指征，及時給予拔管。

3.1.5 加強心理護理及健康宣教

責任護士向患者及家屬告知留置胃管的注意事項和非計劃性拔管的不良后果，安撫患者情緒，耐心溝通。每天詢問觀察患者的情緒和感受，及時溝通。加強患者家屬的宣教，防止拔管和脫管，采用聊天的形式提問患者及家屬宣教的內容，加強記憶，關心體貼患者及家屬，讓其感到被理解和尊重[5]。

3.2 加強護理人員的培訓管理

3.2.1 嚴格執行各項護理核心制度

嚴格交接班制度，預防再次脫管，外出檢查、各班交班，以及病人轉科時，護士進行交接班時一定要認真仔細，床頭認真查看病人所置胃管的長度及深度，注意查看管路是否固定妥善在位，膠布是否卷邊、潮濕、如有黏性下降，應及時更換并且有效固定。胃管標簽所置日期是否清楚明了，標簽日期是否到期，管道是否通暢等。一旦發生脫管，要熟知不良事件的上報流程，及時填寫不良事件上報表。

3.2.2 相關知識的培訓

對護士進行有效約束的規范化培訓和考核，針對低年資護士的崗位資質培訓中設立預防非計劃性脫管發生的系列課程，內容包括：留置胃管患者的心理狀況、拔管常見原因分析、插管固定方法與技巧、約束適應癥與注意事項、合理鎮靜、與插管患者的交流及溝通技巧、意外脫管對患者的危害和發生意外脫管后的應急預案等。制定防止管路滑脫檢查記錄表，制定發生意外脫管后的應急預案，科室質控小組切實發揮監督作用，對發現的問題及時組織全科人員進行討論、分析原因和提出整改措施。護士長定期組織護士學習不良事件上報流程，及時填寫不良事件報告表，及時上報護理部，保證護理質量持續改進[6]有效降低護理糾紛的發生。

4 小結

通過以上總結分析甘肅省人民醫院腦卒中患者留置胃管意外脫管的原因，提出相對應的護理對策，主要包括采取預見性護理干預，如：妥善固定留置胃管；加強心理護理及健康宣教；提高防范意識及患者舒適度；加大臨床知識培訓力度；針對性評估、鍛煉患者吞咽功能。同時科室成立了質控小組，對留置胃管患者護理措施落實情況進行適時評估和效果評價，對于存在的隱患能夠積極解決，大大降低了胃管意外拔管、脫管的發生率，從而避免了不良事件的發生。實踐證明，非計劃性拔管是可以預防和控制的。只有充分認識到它的危害性，把控各個環節并積極采取有效的護理干預措施，就能將發生幾率降到最低，確保患者安全，減少醫療護理糾紛，降低患者的痛苦，提升患者家屬滿意度，從而全面提高護理質量。