髕骨軟化導致髕股關節炎病因機制及治療的研究進展＊

方雨婷，柳 直

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730000）

髕骨軟化癥（chondromalacia patellae,CP）是膝關節髕骨的軟骨因慢性損耗或外力損傷發生磨損、腫脹、破碎等膝關節退行性改變的疾病[1]。髕骨軟化癥早期診療能延緩髕股關節炎的病情進展性發展，所以，對髕骨軟化癥的研究已成為近年來的熱點，目前就髕骨軟化癥導致髕股關節炎的病因機制及治療方法仍然沒有明確的結論還需進一步探討[2]。文章就近年來關于髕骨軟化癥導致髕股關節炎的病因機制及治療方法作一綜述，旨在加深對其病因機制及治療方法的理解，為臨床診治提供參考。

1 流行病學

髕骨軟化癥患者發病率很高，主要是運動量大或者體力勞作勞損者人群，若沒有得到早期有效的診療，膝關節的解剖關系會相繼發生變化，進而影響髕股關節面的受力分布，導致關節軟骨出現不同程度退變、膝關節的疼痛，繼而引起髕股關節功能障礙，病情進一步繼續進展就會發展為髕股關節炎，是最終導致髕股關節炎患者增多的重要原因。郭開今等[3]在普通人群中調查研究發現在我國髕骨軟化癥發病率高達36.2%，患病率隨著年齡增加且女性多見。Dehaven等[4]研究發現運動員患髕骨軟化癥比正常人群患病率要高。所以對髕骨軟化癥病情進展為髕股關節炎的研究很有必要。

2 髕骨解剖結構特點

膝關節是屈戌和滑動關節，有滾動和滑動運動，由內外側脛股關節和髕股關節構成。髕股關節為伸膝裝置提供滑動的關節面，屈膝時髕骨則由外上向內下滑動，以適應脛骨的內旋活動。隨著屈曲角度增大，髕股關節面受力逐漸增大，而接觸面也逐漸增加，當髕骨軟化時會因為解剖關系失衡導致髕股關節受力面積減少，應力增加，軟骨磨損嚴重，關節軟骨退變，從而引發髕股關節炎。膝關節的屈伸活動正常主要由股四頭肌、內外側支持帶、髕周韌帶等和髕骨維持[5]。膝關節的功能活動主要依靠關節周圍的韌帶和肌肉來維持。內外側副韌帶、關節囊、內外側半月板、前后交叉韌、帶髂脛束、關節囊等來保證膝關節的正常運動。當這種解剖關系遭到破壞，髕骨開始適應性解剖改變，部分軟骨變性，發生髕骨軟化,病情進展為髕股關節炎。

2.1 髕骨軟化癥導致髕股關節炎的病因機制

目前尚不明確髕股關節炎的發病機制，大量的研究主要聚焦在髕股關節力學失平衡和髕骨運動軌跡方面，對髕骨軟化與髕股關節炎發生的機制關系研究較少。髕骨軟化癥是髕骨受到損傷后出現軟骨腫脹、破碎、脫落等變化，繼而股骨髁軟骨也發生類似的病理變化，從而形成髕股關節的骨關節炎[6]。武玉錦和方建國[7]認為引起髕骨軟化癥因素有關歸納起來主要是創傷、勞損、髕骨不穩、髕骨內壓增高、軟骨營養障礙。孫琪等[8-9]從膝關節的解剖結構變化、關節力線變化等其它因素進行分析，對髕股關節炎病因病機有了更深刻的認識。二者的臨床癥狀表現有很大的相似處，減少髕骨軟骨面的損傷能夠明顯緩解髕股關節炎患者的上下樓梯、蹲起等膝前疼痛癥狀，這說明二者之間有很大相關性。說明它們在解剖結構改變、關節力線、病機方面相關聯。

2.2 解剖結構改變的相關性

髕骨是膝關節伸膝裝置的重要結構，扁栗狀、前面粗糙、后面光滑并覆蓋有軟骨，髕骨底與骨四頭肌相連，髕骨尖與髕韌帶相連止于脛骨結節。髕骨的后面與股骨的內外髁形成髕股關節，屈伸膝關節時主要是髕股關節運動。髕股關節周圍的韌帶、肌肉、肌腱和腱膜等維持髕股關節的穩定，Shah等[10]認為當膝關節伸屈時，這些軟組織結構的協調作用避免髕股關節應力分布不均，維持髕骨的解剖關系還可以預防髕股關節炎的發生。蔣黎明等[11]認為，當髕骨偏離其解剖運動軌跡時，髕骨關節軟骨面分布的應力增加，髕骨關節軟骨面的磨損和退變，最終導致膝骨關節炎的發生。所以認為髕骨軟化癥會導致髕骨運動軌跡異常繼而誘發髕股關節炎的發生，二者具有較大的相關性。

2.3 髕骨骨內壓變化

骨內壓又稱髓內壓，是指骨內血液動力在髓腔內或骨質間隙內所產生的壓力，髕股關節內壓增高，對髕股關節炎發病有一定影響[12]。髕股關節炎的主要臨床發病過程是軟骨損傷、重塑、關節間隙變窄、滑膜炎癥和骨贅形成[13]。Ramasamy14]認為髕骨周圍血液動力學發生改變，然后營養關節軟骨的血流量減少，軟骨養分不足，軟骨開始逐漸降解，骨內壓增高進而出現髕骨軟化，關節軟骨下骨損傷、重塑、退變，導致吸收震蕩的能力減弱使軟骨受力增加，最終導致髕股關節炎的發生[15]。王碩[16]認為骨內壓增高，可加快髕骨關節軟骨、軟骨下骨的退變進展，從而發展為髕股關節炎。學者在動物模型研究中發現軟骨下骨的骨重建失常是骨性關節炎的重要病理變化。通過實驗誘導髕骨骨內壓力的增加，體驗到了膝關節前疼痛的感覺，證實了即骨內環境有很好的神經支配，骨內壓力的增加可以引起實質疼痛的感覺。但是這個觀點目前尚有爭議，不能排除生物學因素來考慮髕骨疼痛的起源是由受神經支配的膝關節組織失去穩態引起的。

3 影像學相關性

髕骨軟化癥和髕股關節炎的影像學檢查所示有部分相同的表現，可以認為髕骨軟化癥和髕股關節炎的發生存在相關性。X線平片和CT診斷主要觀察軟骨退變所致的關節間隙狹窄、軟下骨質硬化、囊變等，這與髕股關節炎的中晚期常見的軟骨下骨質病變相一致。Recht等[17]在MRI中將關節軟骨分為5級，在MRI檢測中發現的膝前疼痛超過1個月的患者和髕骨軟骨軟化患者和髕股關節炎患者的膝關節功能、軟骨軟化期和髕股線排列存在相關性。

4 髕骨軟化癥的治療

髕骨軟化癥和髕股關節炎的臨床治療方法類似，分為保守治療與手術治療。現在的保守治療主要有中藥、針灸、小針刀、關節腔注射、口服抗炎鎮痛藥物、氨基葡萄糖、理療的運用。手術治療對符合手術指癥或保守治療效果不佳，患者癥狀反復者。大部分臨床患者處于疾病早期，經保守治療可取得滿意療效，因此，非手術療法應作為首選。

5 討論

髕股關節炎發病率逐年增多，膝關節退行性改變癥狀嚴重影響了患者生活質量，是臨床醫生必須要戰勝的疾病。從解剖結構、生物力學平衡、影像學和臨床癥狀表現上PFD的發生都與CP有很多關聯性，因此研究二者相關性有很大的臨床意義。CP的發生主要原因是髕股關節解剖生物力學關系失衡，由于先天或者后天因素導致髕骨偏離正常位置，導致髕骨與股骨滑車過度接觸，從而軟骨面過度磨損，引起骨質增生等關節退行性改變。若不及時診治則進一步發展為PFD，因此早期診斷并進行相應的防治,預防疾病進行性發展是很有必要的。目前針對髕骨軟化癥與髕股關節炎病因機制和治療方法尚未說明其中的關聯，更多的是研究髕骨局部解剖組織生物力學平衡方面，對肢體力線的研究缺少。目前對髕骨軟化癥和髕股關節炎等膝關節疾病診斷并不明確就按退行性膝關節炎進行對癥口服藥物治療，部分患者的短期內臨床癥狀得到改善，但是長期療效不佳，甚至進行性發展，最后選擇關節置換術。在將來的研究中，可以從髕骨軟化癥與髕股關節炎的角度去思考改善髕骨退變速度，維持其解剖和生物力學關系，減少這類患者病情發展，提高患者生活及工作質量。