孕晚期血紅蛋白水平對出生體重相關結局及嬰幼兒生長發育影響的隊列研究

李 準，陸 瑩，李 婧，秦振英，蔣小青，張新華

(南京醫科大學第一附屬醫院 江蘇省婦幼保健院1.保健部；2.兒童保健科，江蘇 南京 210036)

孕期貧血是全球范圍內重要的公共衛生問題之一，2017年WHO估計全球至少50%的孕婦存在貧血[1]。已有大量研究證實，孕期貧血與圍產期死亡、早產、低出生體重(low birth weight，LBW)、小于胎齡(small for gestational age，SGA)兒的發生風險增加有關[2]。孕期不同階段的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平是影響胎兒宮內發育的指標，孕晚期胎兒體重迅速增加，是宮內儲存營養的重要階段。近年來有研究報道，與Hb正常的孕婦相比，孕晚期Hb水平過低或過高均與不良出生結局的風險增加有關，并影響新生兒的出生體重[3-4]；但對兒童遠期生長影響的隨訪研究鮮有報道。本研究基于全國兒童營養與健康監測資料，通過以人群為基礎的大樣本出生隊列數據，分析孕晚期Hb水平與新生兒出生體重相關結局的關聯性并探討對3歲內嬰幼兒體格發育的影響，為進一步制定本地區的孕期保健及營養管理方案、促進母嬰健康提供科學依據及參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料來源于全國兒童營養與健康監測中的江蘇地區監測數據，全國兒童營養與健康監測為多中心、大樣本的動態出生隊列監測，采取分層整群抽樣的方式選取省內具有代表性地區進行長期追蹤隨訪。江蘇省監測地區涵蓋蘇南、蘇中、蘇北，包括常州市鐘樓區、南通市崇川區、鎮江市丹陽市及鹽城市濱海縣，每個區縣選取4個街道(鄉鎮)作為監測點，將這些街道(鄉鎮)的全部行政居(村)委會內常住并分娩的孕產婦及其嬰幼兒作為監測對象。本研究選取2016—2019年內進行孕晚期Hb檢測的孕產婦及所娩單胎活產嬰幼兒作為研究對象，納入標準：①單胎活產；②孕滿28周；③在孕28～42周有常規圍產保健記錄并有Hb檢測結果；④孕產婦既往體健，無心腦肝腎等慢性疾病史、無遺傳病家族史、無不良妊娠史。排除標準：①雙(多)胎妊娠孕婦；②孕期合并嚴重并發癥影響母嬰健康者；③嬰幼兒存在先天性心臟病等嚴重出生缺陷疾病；④嬰幼兒健康監測前一個月內患急性感染性疾病而影響體格發育者。所有孕產婦均知情同意自愿參與研究。

1.2 研究方法

1.2.1問卷調查

按照《全國兒童營養與健康監測工作手冊》要求，由經過統一培訓的社區醫生(鄉村醫生)在新生兒家庭訪視時，采用面對面方式詳細詢問孕婦的生育史，并收集本次妊娠的孕檢信息。主要調查內容為①本次妊娠情況：包括分娩孕周、產檢次數、分娩方式、孕晚期Hb檢測結果、孕期患病(高血壓、糖尿病)、分娩日期等；②新生兒基本情況：包括性別、出生體重等；③社會人口學特征：包括父母親生育年齡、文化程度等。

1.2.2嬰幼兒生長發育監測

社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)對嬰幼兒進行生長發育監測及健康管理，主要包括體重、身長(高)測量、體格檢查、詳細詢問兒童的喂養情況及兩次隨訪間的患病情況等。體格測量由經過統一培訓的兒保醫生嚴格按照工作手冊要求完成，每名兒童均需由兩名及以上醫生進行測量，且測量前需對儀器設備進行校準。本研究選取6、12、24及36月齡的體格測量數據。

1.2.3相關變量定義

孕期貧血：按照WHO標準[5]，孕婦外周血Hb低于110g/L診斷為孕期貧血，Hb在100～109g/L定義為輕度貧血，70～99g/L定義為中度貧血，低于70g/L定義為重度貧血。孕晚期：自妊娠第28周至分娩結束。低出生體重：出生體重<2 500g。小于胎齡兒[6]：出生體重小于同胎齡平均體重第10百分位的新生兒。

1.2.4嬰幼兒生長發育水平評價

參照2006年WHO發布的《兒童生長發育標準》，采用Z評分法評價嬰幼兒的生長發育水平。應用WHO發布的Anthro v3.2.2軟件分別計算各月齡嬰幼兒的年齡別體重Z評分(weight for age Z-score，WAZ)、年齡別身長(高)Z評分[length(height)for age Z-score,L(H)AZ]、身長(高)別體重Z評分[weight for length(height)Z-score,WL(H)Z]及年齡別體質量指數(body mass index,BMI)Z評分(BMI for age Z-score,BAZ)。

1.3 質量控制

問卷調查為經過統一培訓的人員完成，采取自查、互查及負責人檢查等方式檢查問卷填寫情況，保證現場調查質量。社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)定期對兒童健康監測工作進行自查，縣級及以上婦幼保健機構成立專家組，定期對轄區內各級監測工作進行質控與督導，檢查內容包括體格測量方法、體格測量復核誤差、儀器設備維護情況、數據錄入質量。所有數據均由社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)的兒保醫生負責錄入，安排專人負責檢查有無漏項、錯填和邏輯錯誤，并完成數據的逐級審核。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象一般情況

本研究共收集5 286對孕產婦及嬰幼兒，產婦孕晚期貧血率為7.08%，其中輕、中度貧血分別占76.20%和23.80%。貧血產婦文化程度、家庭收入均較低，差異有統計學意義(χ2值分別為56.589、25.977，P<0.05)，見表1。

表1 研究對象的一般情況[n(%)]

2.2 孕晚期Hb水平和貧血狀態與新生兒出生體重及相關結局的關系分析

調整協變量后，GLM分析顯示孕晚期Hb水平與新生兒出生體重呈負相關，但差異無統計學意義(β=-0.279，P>0.05)；Logistic回歸分析顯示，孕晚期貧血或Hb水平與發生LBW、SGA差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2和圖1。

表2 孕晚期Hb水平、貧血狀態與新生兒出生體重及相關結局的關系分析

圖1 孕晚期Hb水平(g/L)與出生體重(g)的趨勢圖

2.3 孕晚期貧血與嬰幼兒生長發育Z評分的關系分析

調整協變量后，GLM分析顯示在6月齡時，兩組嬰幼兒各項Z評分的差異均無統計學意義(P>0.05)；在12、24、36月齡時，貧血組嬰幼兒的WAZ、WL(H)Z、BAZ均低于非貧血組，差異有統計學意義(β值介于-0.190～-0.103之間，P<0.05)；兩組嬰幼兒的L(H)AZ差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 孕晚期貧血與嬰幼兒生長發育Z評分的GLM分析

3 討論

3.1 孕晚期Hb水平與新生兒出生體重及相關結局的關系

近年來，有關孕晚期Hb水平對新生兒出生體重影響的研究尚未達成明確共識。Demmouche等[8]研究顯示，未發現孕晚期不同Hb水平孕婦的新生兒出生體重有統計學差異；Puerto等[9]對1 218名哥倫比亞孕婦的研究顯示，孕晚期Hb水平每增加1g/dL，新生兒體重減少36.8g；陳潔華等[10]對我國1 174例廣西壯族孕婦的研究發現，孕晚期Hb水平與新生兒體重呈負相關，Hb每增加1g/dL，新生兒體重減少19.6g。本研究顯示，新生兒出生體重與孕晚期Hb水平呈負相關，但差異無統計學意義，與上述Puerto和陳潔華的研究結論存在不同之處，可能與納入的孕婦在孕晚期不同Hb水平的人數占比及種族差異有關。宮內發育及妊娠期營養狀況影響新生兒出生體重，與妊娠年齡、分娩孕周、胎盤及臍血流狀況等因素相比，孕晚期Hb水平可能不是影響新生兒出生體重的最主要因素[8]。

既往研究已證實，孕早期貧血可顯著增加早產、LBW的風險，然而孕晚期貧血與不良出生結局發生風險的關系仍存在爭議[11]。Dewey[12]的綜述報告顯示，尚無足夠的研究證據表明孕晚期低Hb水平與LBW、早產之間存在聯系；陳潔華等[10]研究也證實，孕晚期貧血不增加SGA的發生風險。本研究顯示，孕晚期貧血與LBW、SGA的發生風險差異無統計學意義，與前述研究結果一致。

近年來不斷有研究報道，妊娠中晚期Hb水平過低或升高可增加LBW、SGA的風險。Carpenter[13]等對1 665名孕婦的研究顯示，當孕中晚期Hb>130g/L時，LBW的發生風險顯著增高，OR值及95%CI為2.17(1.01～4.38)；Breymann[14]的研究顯示孕中晚期Hb>120g/L時，SGA的發生風險增加。SGA的發生機制較為復雜，可能與胎兒自身發育、孕婦(社會經濟地位、孕期營養、疾病因素)及宮內環境(胎盤梗阻、感染)等相關[15]。De Haas等[16]的研究認為，妊娠中晚期母親Hb水平的升高可能提示母體血漿容量未得到充分擴張，從而繼發血液粘稠度增加、造成胎盤梗死導致胎兒生長受限、不良出生結局風險增加。本研究將孕晚期Hb水平進行分組研究，但未發現相似的結果，可能與本研究中Hb≥130g/L(12.16%)的孕婦占比較低，且LBW(1.36%)和SGA(5.86%)發生率較小有關。因此，今后將進行更多大樣本人群的進一步探索，關注重點人群，研究孕晚期不同Hb水平對出生體重相關結局的影響，為今后合理指導孕期營養管理、降低LBW與SGA發生風險提供更多的理論依據。

3.2 孕晚期貧血對嬰幼兒生長發育的影響

目前國內外關于孕期貧血尤其是孕晚期貧血對嬰幼兒生長發育影響的研究報道較少見。崔珍珍等[17]對北京市某社區477名孕婦及其嬰兒的隨訪結果顯示，孕期貧血對子代6～24月齡各項體格指標Z評分的影響均無顯著性差異。本研究顯示，在6月齡時，兩組嬰兒各項Z評分的差異不顯著；在12、24、36月齡時，孕晚期貧血組嬰幼兒的WAZ、WL(H)Z、BAZ均顯著低于非貧血組，貧血與嬰幼兒L(H)AZ呈負相關但差異不顯著，這些提示孕晚期貧血可對嬰幼兒的生長發育產生負面影響。

嬰幼兒期是兒童容易發生各種營養問題的重要階段，近年來世界各國都非常重視生命早期1 000天的健康問題。嬰幼兒在6月齡前，母乳喂養滿足了其生長發育的營養需求，然而斷母乳后的體格生長及營養問題越來越受到關注。《健康中國行動(2019—2030年)》中明確指出，對于孕產婦和嬰幼兒人群，一旦發現營養“短板”，需進行營養干預以補齊。近年來，WHO也更新了孕期保健中的相關建議[18]，指出產前孕婦補充含鐵、葉酸、維生素B等復合微量營養素(multi-micronutrients，MMS)可對胎兒及出生后兒童的生長發育產生促進作用；Wang等[19]研究顯示，從孕中期即開始補充MMS，子代在6月齡時WAZ顯著增加0.050(95%CI：0.002～0.099)。結合本研究結果，在今后的圍產期保健管理中應重視孕婦的營養狀況，在合理膳食基礎上，通過多種途徑實施營養干預計劃，進一步降低孕婦貧血率，促進兒童健康生長。

3.3 優勢與局限

本研究基于全國兒童營養與健康監測數據，為大樣本出生隊列，對兒童生長發育進行長期跟蹤隨訪，在一定程度上能夠較好地驗證暴露與結局的關系，且研究方向較為新穎。然而，本研究也存在一定的局限性。由于調查內容的局限，未能獲取育齡期婦女的孕早期和孕中期Hb數值，無法進行孕早、中、晚三個孕期研究結果的對比；本研究的孕晚期Hb數值來自于監測地的常規圍產期保健監測，結果可能存在一定測量偏倚。

綜上所述，本研究未發現孕晚期貧血會增加LBW、SGA的發生風險，但對嬰幼兒遠期的生長發育存在負面影響，因此，相關部門及臨床工作人員應加強孕期健康管理及宣教，做好孕期Hb水平監測，對孕期貧血做到早發現并進行合理糾正以保證母胎健康，降低不良妊娠結局的發生率；并且，應加強嬰幼兒保健工作，做好生長發育監測，促進兒童的健康發展。