滋腎祛瘀養膜方聯合雷火灸預防宮腔粘連分離術后再粘連臨床研究

孫爽，孫晶

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847； 2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)主要表現為月經血少、繼發閉經、反復多次流產等，甚至影響妊娠，嚴重危及女性的生育功能，并影響正常工作生活[1]。宮腔粘連的驅動因素是子宮內膜基底層完整性被機械性損傷[2]，而宮腔手術是導致粘連的主要原因[3-4]。目前，宮腔鏡檢查是公認宮腔粘連的首要診斷標準[5]，針對有生育要求的患者可采用宮腔粘連分離術，恢復子宮腔基本形態[6]，但術后再粘連率為20.0%～62.5%[7]，并且具有妊娠率低、流產率高等不足[8]。所以，預防再粘連及提高患者妊娠率，已成為治療宮腔粘連的主要目的。

宮腔粘連屬中醫學“婦人腹痛”“不孕癥”等范疇。金屬銳器傷及胞宮，直接損傷內膜，氣血失調，邪氣乘虛入侵，在內搏結成瘀，從而導致經血下行不暢；或久病傷腎，沖任失養，經血減少，久而閉塞宮中，形成粘連，最終影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常生理功能，使沖任血海虧虛。本病的病機以腎虛為本，血瘀為標，在治療中應以補腎活血為主要原則[9-10]。雷火灸作為一種傳統明火懸灸療法，具有活血化瘀、補腎益精等作用[11]。因此，本研究采用滋腎祛瘀養膜方配合雷火灸防治IUA術后再粘連，得到較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年9月至2022年2月于遼寧中醫藥大學附屬醫院婦產科住院因IUA行宮腔粘連分離術的80例患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。觀察組年齡21～37(30.10±4.72)歲；病程1～6(3.05±1.53)年；清宮次數1～4(2.08±0.85)次。對照組年齡21～37(29.6±4.45)歲；病程1～6(2.95±1.43)年；清宮次數1～4(2.33±0.88)次。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合國家醫學倫理法律法規的要求，并經遼寧中醫藥大學附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照《婦科內鏡學》[12]《婦產科學》[13]《不孕與不育》[14]擬定：①病史：有人工流產術、清宮術等各種宮腔操作手術史和(或)宮腔感染史；②癥狀：月經量少、繼發性閉經、復發性流產、繼發性不孕等；③輔助檢查：彩超檢查示子宮內膜2～5 mm(月經第18天至第23天)，內膜線不連續，或伴條帶回聲；宮腔鏡檢查示宮腔粘連。

1.2.2 中醫診斷標準參照《中醫婦科學》[15]《中藥新藥臨床研究指導原則》[16]及《中醫診斷學》[17]中“月經過少”“閉經”腎虛血瘀證擬定。主癥：月經量少，和(或)月經數月不行；次癥：經色淡黯、夾血塊、下腹疼痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、性欲減退、失眠健忘、夜尿頻多。舌脈：舌淡黯，有瘀斑，苔薄白，脈沉細或細澀。主癥必備，次癥≥3項，結合舌、脈即可診斷。

1.3 病例納入標準①符合西醫宮腔粘連的診斷標準；②符合中醫辨證腎虛血瘀證的標準；③入組前1個月內未進行同類中藥或激素治療；④充分了解本研究目的、意義及后果，具有良好依從性并簽署治療知情同意書者。

1.4 病例排除標準①IUA合并生殖器結核者；②生殖系統先天性缺陷和畸形；③因性腺軸異常所致的月經失調；④禁用激素治療的患者(乳腺癌、子宮內膜癌、靜脈血栓栓塞病史、肝功能異常、咔啉癥等)；⑤具有其他內分泌疾病，如甲狀腺疾病等；⑥患有其他如心腦血管、肝腎及血液系統嚴重疾病等；⑦患有精神類疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組術后第2天開始口服滋腎祛瘀養膜方，具體藥物組成：當歸15 g，川芎10 g，熟地黃20 g，生白芍20 g，炙甘草15 g，酒茱萸15 g，麩炒山藥30 g，醋香附15 g，枸杞子20 g，鹽巴戟天10 g，燙狗脊15 g，鹽菟絲子20 g，干益母草15 g，杜仲20 g，槲寄生15 g，茯苓20 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花 10 g，丹參10 g。每日1劑，水煎400 mL，早晚分服，共治療3個月經周期。同時口服雌二醇地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.，批號：注冊證號H20150346)，自術后第2天開始服用，前半個月口服紅片，每次1片，每日2次，自術后第15天開始，口服紅片和黃片，每日各1片，晨起睡前分服，月經周期不停藥連服半個月。停藥后，等撤藥性出血的月經來潮，于出血第5天起，服用紅片，每日1片，連服15 d后口服黃片，每日1片，連服14 d。第3個周期治療同第2個周期。若無出血，則停藥5 d后開始服下1個周期藥物。

1.5.2 觀察組在對照組治療的基礎上配合雷火灸治療。操作方法：取穴：雙側腎俞穴、雙側子宮穴、雙側膈俞穴及命門。患者依次采取仰臥位、俯臥位，以充分暴露穴位方便操作，醫師采用雀啄灸，將點燃的藥灸條于距離皮膚3～4 cm處的穴位上進行施灸，狀若雀啄，一前一后均勻且緩慢的移動，10次為1壯，每穴10壯，以皮膚紅暈為佳，避免灼傷，同時幫助患者保暖，以防感冒。治療于月經前10 d開始，每日1次，每次25～30 min，月經周期正常進行雷火灸的治療，持續至月經干凈。連續治療3個月經周期。

1.6 觀察指標

1.6.1 宮腔粘連評分在宮腔粘連分離術術前和治療3個月經周期后(月經干凈后)，對所有患者進行宮腔粘連情況評分，參考美國生殖協會1988年[18]IUA評分標準，確定宮腔粘連特點，評估其嚴重程度。宮腔粘連發生的范圍：<1/3計1分，1/3～2/3計2分，>2/3計4分；粘連類型：薄膜樣計1分，薄膜與致密之間計2分，致密粘連計4分；月經狀況：正常計0分；月經微量計2分，閉經計4分；綜合評分：輕度計1～4分；中度計5～8分；重度計9～12分。

1.6.2 中醫證候積分于治療前后對所有患者月經周期、月經量進行記錄，根據嚴重程度分別計0分、2分、4分、6分；顏色情況、是否有血塊、下腹疼痛程度、腰膝酸軟程度、頭暈耳鳴、性欲下降、失眠健忘、夜尿頻數過多，并根據患者自我情況的嚴重程度分別計0分、1分、2分、3分。各項指標的總和則為中醫證候總積分。

1.6.3 子宮內膜厚度所有患者治療前后均于月經第18天至第23天在超聲下測量子宮內膜厚度。

1.6.4 子宮動脈血流指標所有患者于治療前后月經18天至第23天行超聲下測定搏動指數(pulsation index，PI)、血管阻力指數(resistance index，RI)。

1.7 療效判定標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[16]、中醫證候評分及相關臨床癥狀擬定：痊愈：宮腔無粘連，中醫證候積分降低率≥95%，月經周期、月經量明顯得到改善，各癥狀基本消失；顯效：宮腔基本無粘連，70%≤中醫證候積分降低率<95%，月經周期、月經量有改善，各癥狀減輕；好轉：粘連較前好轉，30%≤中醫證候積分降低率<70%，月經周期、月經量改善不明顯，各癥狀有所減輕；無效：粘連情況無改善，中醫證候積分降低率<30%，月經周期、月經量均無改變，各癥狀無改善或加重。

中醫證候積分降低率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(痊愈+顯效+好轉)/n×100%

2 結果

2.1 兩組宮腔粘連患者治療前后宮腔粘連評分比較兩組患者治療后宮腔粘連評分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組宮腔粘連患者治療前后宮腔粘連評分比較 分)

2.2 兩組宮腔粘連患者治療前后中醫證候積分比較兩組患者治療后中醫證候積分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組宮腔粘連患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.3 兩組宮腔粘連患者治療前后子宮內膜厚度、RI、PI比較兩組患者治療后子宮內膜厚度大于本組治療前，且治療后觀察組大于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者治療后RI、PI低于本組治療前，且觀察組低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組宮腔粘連患者治療前后子宮內膜厚度、RI、PI比較

2.4 兩組宮腔粘連患者臨床療效比較觀察組有效率為67.5%，對照組有效率為57.5%，兩組患者有效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組宮腔粘連患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

IUA最早在1894年被報道，1948年由婦科醫生Joseph Asherman向公眾進一步描述了該病，是婦科臨床的常見病、多發病之一[18-19]。吳琳等[20]認為，不論是治療方法亦或是病理變化，只要損傷到內膜基底層就有可能會導致IUA。大部分學者認為，宮腔粘連本質是纖維化，即內膜受到較重損傷，出現膠原纖維沉積進而形成纖維化，這可能是內膜基底層損傷過深，出現異常炎癥反應，進而促進纖維化產生[21]。因此，著重于修復內膜、恢復宮腔正常形態、改善相關臨床癥狀已成為臨床醫師的研究重點。隨著宮腔鏡的發展應用，臨床常用宮腔鏡全面檢查宮腔形態、子宮內膜及宮腔病變，還可直視下分離IUA，實現宮腔的微整形，但多數患者術后易出現宮腔再粘連，需進行多次手術[22]，給患者的身心帶來了極大的傷害。因此，臨床醫生通常選擇綜合治療方案改善預后，預防宮腔再粘連。

目前，臨床多將激素療法運用于宮腔粘連分離術后，療效確切。子宮腔隔離屏障法也是臨床常用的輔助治療，包括放置宮內節育器、放置球囊以及羧甲基殼聚糖、防粘連膜和透明質酸等，原理基本相同，都是在子宮內膜損傷修復的早期階段避免創面接觸，以減少組織間纖維的形成，重建宮腔形態[23]。近年來，宮腔粘連分離術后采用中西醫結合治療已成為研究熱點。許多研究者證實，含有補腎活血的中藥湯劑在預防宮腔粘連分離術后再粘連方面是安全有效的，如馬本玲等[24]采用補腎活血湯可促進宮腔粘連分離術后患者月經恢復、增加子宮內膜厚度，并通過調節纖維化因子的表達等來降低宮內再粘連的發生率。徐新亞等[25]認為，補腎逐瘀湯可能通過下調轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、纖溶酶原激活物抑制物-1及提高基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-9水平，降低細胞外基質沉積及促進其分解，從而提高臨床療效及妊娠率。湯鍶鍶等[26]運用補腎活血方聯合宮腔灌注治療宮腔粘連，結果顯示，補腎活血方及宮腔灌注治療可改善宮腔粘連血流參數，預防宮腔粘連的再次發生，其作用機制可能與上調MMP-2、MMP-3及MMP-9的表達，下調TGF-β1、Smad2和Smad3表達水平有關。向英等[27]研究發現，補腎活血法聯合芬嗎通治療流產后宮腔粘連，能夠改善血清纖維連接蛋白、層黏蛋白和血管內皮生長因子水平。徐佳等[28]通過實驗研究表明，防粘湯可能通過阻斷TGF-β1、Smad信號通路延緩子宮內膜纖維化進程，促進內膜修復等。

中醫藥在預防宮腔粘連分離術后再粘連、改善臨床癥狀和體征、提高妊娠率等方面具有顯著優勢[29]。導師孫晶認為，腎虛及血瘀為宮腔粘連的兩大重要因素，根據自己多年經驗，從腎虛血瘀角度出發，自擬滋腎祛瘀養膜方。滋腎祛瘀養膜方為歸腎湯及血府逐瘀湯加減。歸腎湯出自《景岳全書》，為治療腎虛的經典方劑，具有補陰益陽、養血填精的功效。現代藥理學研究顯示，補腎藥能刺激卵巢性激素的釋放，并且可以提高卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)受體表達，促進子宮內膜脫落恢復再生周期[30]。《醫林改錯》曰：“治病之要訣在明白氣血。”所謂氣血，貴在暢行。血府逐瘀湯是活血化瘀的經典方劑，具有益氣通絡、活血化瘀的功效。現代藥理學研究顯示[31]，血府逐瘀湯的有效活血成分群為羥基紅花黃色素A等，具有抗感染作用[32]。同時其他活血藥能夠通過祛瘀血、生新血，改善人體血液循環，減少微循環障礙，從而改善局部缺氧狀態，增加局部的血流量[33]。

雷火灸是在傳統灸法的基礎改進而來，具有補氣血、溫經絡、化瘀血等功效[34]。雷火灸在燃燒時產生大量的熱效應，是發揮療效的重要因素。王華等[35]認為，雷火灸利用燃燒，將物理因子、藥物化學因子與腧穴特異性相結合，促進血液循環，以達到緩解癥狀的目的。張海濤等[36]認為，雷火灸療法屬于火熱灸法，為懸灸的一種，燃燒時可以產生強大的紅外線輻射力，在人體局部形成高濃藥區。相比普通艾灸，雷火灸具有藥效強、火力峻、滲透力強、療效顯著等優點。本研究將子宮、腎俞、膈俞、命門等4個穴位作為施灸部位。子宮穴為經外奇穴，左右各一，善于調經理氣血，主治諸多婦科疾病[37]；腎俞為腎之背俞穴，為腎氣輸注、轉輸之處，治療腎虛諸證，并可調節性激素水平[38]；膈俞為血會，是一切血證的要穴，善治血瘀諸證；命門則為“精氣之海”，奇穴所在，位于二腎之間，為生命之門、元氣之根，先天之氣蘊藏之所在，不僅能夠治療腎陽不足，亦可治療月經不調、痛經、不孕等婦科疾病[39]。

綜上所述，滋腎祛瘀養膜方聯合雷火灸能夠改善宮腔粘連患者術后的臨床癥狀，增加子宮內膜厚度，促進子宮內膜的血液循環，并且可預防宮腔再次粘連。