間歇經口管飼聯合吞咽、語言康復訓練在腦出血后假性延髓麻痹患者吞咽困難伴構音障礙的應用效果分析*

馬玲莉

開封市人民醫院康復醫學科，河南 開封 475000

腦出血是一種非外傷性的腦實質出血，其發病多與各種心血管疾病相關，此類患者病情及預后都與其出血的部位及出血量存在密切關聯，腦出血的病死率較高，部分出血量較大者其發病后多會存在肌肉功能喪失、吞咽及構音障礙等并發癥狀，假性延髓麻痹則是其發病后嚴重并發癥之一，此病對患者的生命安全造成嚴重威脅［1-2］。延髓麻痹是一種由于延髓或大腦發生病變后其舌下、舌咽等副神經及迷走神經受到損害而發生的吞咽困難及構音障礙癥狀，其多為腦卒中多次發作后的后遺癥。此外，肌肉萎縮側索硬化及彌漫性大腦血管硬化等疾病均可能導致患者發生延髓麻痹［3-4］。延髓麻痹與假性延髓麻痹患者均存在不同程度的吞咽、語言障礙，但延髓麻痹患者病情易反復，而假性延髓麻痹患者病變部位為雙側運動神經元，且此類患者多為首次發病［5］。患者由于吞咽及構音障礙無法正常進食，長此以往或導致其營養攝入不足，經鼻飼等方式攝入營養物質也可能導致其發生誤吸、肺部感染等癥狀，嚴重威脅患者生命安全［6］。本研究主要研究間歇經口管飼聯合吞咽、語言康復訓練對腦出血后假性延髓吞咽困難伴構音障礙患者的治療效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月—2021年4月開封市人民醫院收治的160例腦出血后假性延髓麻醉吞咽困難伴構音障礙患者作為研究對象，根據治療方案不同將所有患者隨機分為研究組和對照組，每組各80例。所有患者均由于原發性腦出血入院接受急診治療，腦出血后均存在咽部感覺及反射等延髓麻痹癥狀，無舌震顫及舌肌萎縮癥狀，均經頭顱CT、MRI可確診為假性延髓麻痹，經吞咽功能評估［7］及構音功能評估［8］后結果顯示均伴有不同程度的吞咽及構音障礙，所有患者及其家屬均已知悉此次研究并已在相關同意書簽字確認。排除經臨床確認存在延髓麻痹者、存在嚴重運動、語言神經功能異常或意識障礙者、先天存在構音后吞咽困難癥狀者、依從性較差或存在器質性精神疾病者。對照組中男42例（52.50%），女38例（47.50%）；年齡40～75歲，平均年齡（57.62±15.38）歲；發病時間4～10 d之 間，平 均 發 病 時 間（7.32±1.68） d； 39例（48.75%）患者伴有糖尿病，41例（51.25%）患者伴有高血壓。研究組中男43例（53.75%），女37例（46.25%）；年齡42～72歲，平均年齡（57.25±15.75）歲；發病時間5～9 d之間，平均發病時間（7.13±1.87）d；37例（46.25%）患者伴有糖尿病，43例（53.75%）患者伴有高血壓，兩組患者的年齡、性別、發病時間、基礎疾病等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究符合醫院醫學倫理會要求，所有患者均為自愿參與本研究。

1.2 方法

所有患者入院后均先統一接受常規治療，主要包括顱內壓控制、營養支持、神經功能改善、血壓、心率等體征監測等，營養支持統一采取鼻飼法實施，對存在上下肢體功能障礙者可予以相應的康復訓練。

對照組在上述基礎上予以吞咽、語言康復訓練，具體包括：（1）吞咽康復訓練。①指導患者進行舌、下頜、咽喉、軟腭等口腔器官運動，以被動代償法訓練其基本吞咽功能；②感官刺激，以冰凍或加熱的棉球刺激其舌根、咽喉部，并指導患者空吞空咽；③攝食指導，指導患者進行空吞空咽后可適當予以流質、半流質食物指導患者緩慢咀嚼，并進行食物吞咽；④呼吸道保護，指導患者可緩慢、用力吞咽，吞咽時適當延長其吞咽時間以增強氣道壓力；⑤姿勢調整，指導患者進行吞咽訓練時需保持坐立姿態，頭部需持平，注意不可擠壓、彎曲頸部。（2）語言康復訓練。①器官訓練，包括唇、舌、軟腭等器官，指導患者做舌頭的屈伸以及張唇、閉唇、撅唇等，同時囑患者緊閉雙唇捂住鼻孔，指導其鼓腮；②發音訓練，指導患者張口發出“a”音，并囑其逐步增大發音音量、變換發音語調；③可監督患者定期大聲朗讀簡單文章，并可指導患者多收聽語音節目以喚醒本身語言韻律等。以上訓練每天需重復2次，持續治療14 d為一個療程，間隔1 d后開始第二療程，30 d后觀察療效。

研究組在以上治療基礎上采用間歇經口管飼法配合治療，具體如下：（1）經口插管前需將其口腔內的分泌物、痰液等清理干凈，令患者保持坐立姿態后置入營養管。（2）當營養管置入其喉部15 cm處時可指導患者嘗試吞咽，若插管途中患者出現干嘔等表現需立即停止。（3）營養管完全置入后將其調整至適宜位置，并通過旋轉營養管觀察患者是否存在任何不適反應。（4）經注射器注入10 m L溫水后若患者無嗆咳表現則以速度50 m L/min將事先調配好的流質營養物取400 mL左右經口進行管飼。（5）每日需管飼3～5次，管飼完畢后患者需保持原本體位30 min以上才可拔管，拔管后需將口腔內分泌物清理干凈。30 d后統一觀察療效。

1.3 觀察指標

EAT-10評分標準［9］：此量表為評估患者吞咽功能專用量表，共包含10個條目，每個條目均采用0～4分五分法計分，總分40分，分值越高表明其吞咽障礙越嚴重。Frenchay評分標準［10］：此量表為評估患者構音障礙專用量表，共包含反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語等八個方面內容測評，分值范圍為0～28分，分值越低表明其構音障礙越嚴重。取所有患者清晨空腹靜脈血5 mL作為檢測樣本，以速度3 000 r/min離心后取上層血清采用免疫比濁法對相關指標進行檢測，所有檢測設備及配套試劑盒均由美國Merck公司提供。ALB參考值：40～55 g/L；ST參考值：28.6～51.9μmol/L；Hb參考值：110～160 g/L。SF-36評分標準［11］：此量表為臨床評估患者生活質量常用的健康狀況量表，滿分為100分，分值越高表明其生活質量越好。本研究中患者治療后的并發癥主要包括低血壓、營養不良、肺功能下降等三種，總發生率=（低血壓+營養不良+肺功能下降）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后EAT-10及Frenchay評分情況

兩組患者治療前的EAT-10及Frenchay評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；經不同方式治療后研究組上述評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后EAT-10及Frenchay評分情況（±s） 分

表1 兩組患者治療前后EAT-10及Frenchay評分情況（±s） 分

組別研究組（n=80）對照組（n=80）t值P值EAT-10治療前31.45±5.74 31.11±5.82 0.372 0.710治療后17.32±2.28 23.46±2.7 15.407 0 Frenchay治療前21.45±5.11 21.36±5.25 0.110 0.913治療后12.44±3.62 15.34±3.82 4.929 0

2.2 兩組患者治療前后營養指標情況

兩組患者治療前的ALB、ST、Hb等營養指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05），經不同方式治療后研究組上述指標均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后營養指標情況（±s）

表2 兩組患者治療前后營養指標情況（±s）

組別研究組（n=80）對照組（n=80）t值P值ALB（g/L）治療前33.15±2.74 33.28±2.25 0.328 0.743治療后48.42±5.11 40.16±5.25 10.084 0 ST（μmol/L）治療前22.36±4.14 22.48±4.25 0.181 0.857治療后43.48±5.16 37.32±5.44 7.348 0 Hb（g/L）治療前102.36±5.14 102.44±5.39 0.096 0.924治療后136.32±10.45 121.25±10.17 9.244 0

2.3 兩組患者并發癥發生率及SF-36評分情況

兩組患者治療前的SF-36評分，差異無統計學意義（P＞0.05），經不同方式治療后研究組SF-36評分高于對照組，其對應的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率及SF-36評分情況

3 討論

延髓麻痹及假性延髓麻痹均可能由于腦卒中等腦血管意外導致，二者均伴有不同程度的吞咽困難及語言障礙表現，針對不同類型患者臨床所采用的治療措施有所不同，在對以上兩類患者進行鑒別診斷時應從以下幾點入手：（1）病變部位。假性延髓麻痹患者多是由于大腦皮層干束病變后所致，而延髓麻痹患者的病變部位多為舌咽、迷走神經。（2）器官反射及癥狀表現。假性延髓麻痹患者的咽喉、下頜反射均未消失，或可存在亢進表現，而延髓麻痹患者的上述器官反射均已消失；假性延髓麻痹患者一般存在強哭、強笑或排尿障礙，而延髓麻痹患者無上述癥狀且可見其舌肌明顯萎縮。（3）假性延髓麻痹患者腦電圖均無任何異常變化，而延髓麻痹患者多呈彌漫性改變［12-13］。假性延髓麻痹患者雖無神經功能異常，但若癥狀嚴重且未能及時采取積極治療仍可能導致面臨較高死亡風險。

本研究結果顯示：兩組患者在接受吞咽、語言康復訓練后其吞咽困難、構音障礙等癥狀均有一定改善，但相比之下，采用間歇經口管飼配合治療的研究組患者療效更佳。假性延髓麻痹患者通常進食困難，長此以往其機體的營養攝入量遠遠不夠，進而會導致其出現體重下降、營養不良等癥狀，對其治療及預后都有著嚴重不良影響。傳統的治療方案中會采用鼻飼法對患者進行營養支持，但該療法會令患者感到極度不適，對于部分耐受度較差者也難以達到理想療效。間歇經口管飼是指將營養管直接從患者口腔經食管置入體內，其營養管可完全適應人體工學，在保證患者足夠營養攝入同時不會干擾其進行康復訓練［14］。本研究中研究組經此方法配合治療后其并發癥發生率明顯低于對照組，可見此療法的安全性較高。陳念等［15］表示，間歇經口管飼可有效改善假性延髓麻痹患者的吞咽功能，可在提供良好營養支持的同時降低吸入性肺炎發生率，與本研究結果基本一致。

綜上所述，間歇經口管飼聯合吞咽、語言康復訓練可有效改善腦出血后假性延髓麻痹患者的吞咽困難及構音障礙癥狀，經二者聯合治療后患者的營養狀態可顯著提升，其治療后的并發癥發生風險低、生活質量更高，此療法臨床價值較高，建議可進一步推廣應用。