呼吸康復干預在機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重中的應用價值

劉 典

南陽市第一人民醫院呼吸重癥科，河南 南陽 473000

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者出現的主要臨床癥狀為胸悶氣促、咳嗽加劇、痰量增多并且痰液顏色和/或黏度發生變化改變以及出現發熱。其主要病理機制為血液低氧和二氧化碳潴留，嚴重可并發肺性腦病，是導致患者機體功能喪失、生活質量受到嚴重影響甚至導致死亡的重要原因［1］。臨床主要通過機械通氣治療此類患者，長時間制動與臥床導致其缺乏運動，引起肌肉萎縮、功能失調，常規護理中是更注重對病情的護理，而缺乏對慢阻肺患者吸功能的特定護理，預后不佳［2］。呼吸康復干預是在常規護理基礎上對癥治療，重點在于加強對患者呼吸功能的優化。基于此，本研究旨在探討呼吸康復干預在機械通氣AECOPD中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽市第一人民醫院收治的86例AECOPD患者作為研究對象，按隨機數表法分為觀察組44例與對照組42例。觀察組男24例，女20例；年齡42～80歲，平均年齡（62.4±5.2）歲；病程1～10年，平均病程（6.34±1.14）年；文化程度為小學12例，初中14例，高中12例，大學6例；吸煙史達5年以上25例；長期臥床史（＞7 d）15例；出現下肢深靜脈血栓9例，合并糖尿病5例，合并高血壓8例。對照組男22例，女20例；年齡41～79歲，平均年齡（62.2±5.8）歲；病程1～12年，平均病程（6.47±1.16）年；文化程度為小學10例，初中14例，高中13例，大學5例；吸煙史達5年以上23例；長期臥床史（＞7 d）17例；出現下肢深靜脈血栓形12例，合并糖尿病3例，合并高血壓9例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標準：（1）符合AECOPD急性發作標準，短期內出現咳嗽或呼吸困難加重、膿性痰三項表現中兩項及以上的COPD［3］。（2）存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭。（3）年齡在40～85歲之間。排除標準：（1）嚴重心血管疾病、嚴重肝腎疾病。（2）精神障礙、意識障礙。（3）支氣管擴張、彌漫性肺間質病變、胸腔積液等通氣功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理干預措施，采用常規吸氧、止咳化痰平喘、營養支持并使用抗生素預防感染等治療和護士，并檢測患者心電監護及血氧飽和度，加強氣道護理，向患者告知有關本病的健康知識。

1.2.2 觀察組 實施呼吸康復護理干預。（1）成立由醫生護士構成的康復團隊，首先對病情做出評估，后再制定方法，由康復護士負責實施，治療師進行相關指導，責任護士從旁協助完成，各司其職。為掌握患者恢復情況，觀察記錄運動反應的整個過程。（2）患者入ICU 24 h即評估患者病情，判斷其進行早期活動的可能性，根據患者病情嚴重程度設置康復運動方案。主要訓練膈肌、腹肌、肋間肌等呼吸肌運動部位，指導患者進行吸氣與用力呼氣整個呼吸過程；每日進行排痰治療，協助患者排出呼吸道分泌物，增加其舒適度，以達到促進局部血循、提高呼吸肌耐力的目的。（3）早期患者臥床，指導患者進行被動運動，訓練患者四肢關節活動和肌肉訓練；主動運動，上肢可做上舉拉伸活動，下肢可做拱橋、腳踏車運動，避免四肢關節僵硬，肌肉萎縮。（4）床旁活動，在患者病情穩定，能進行適當活動時，協助患者坐于床沿，隨耐受程度增加而調整時間與訓練力度。當身體肌肉可支撐其坐起時，可逐漸增加坐起時間；在助行器或他人扶持下訓練行走，行走的時間與距離由患者承受程度所決定，但需時刻有人持輪椅在旁保護，備好氧氣，關注患者呼吸狀況變化，及時予以處理。（5）為取得患者配合，需在其康復運動前后進行講解，進行充分溝通，穩定其心理狀態。①在進行床旁活動前做好準備工作，提前30min停止腸內營養供給，需進行充分排痰，并固定所有管道，攜血氧監護儀，同時準好氧氣、呼吸機等輔助設備，并提前做好安全評估分級。②運動期間對患者的呼吸功能監測，出現異常后，及時停止。③運動結束后，妥善安置患者并做好記錄，包括血壓、心率、脈搏等，康復運動持續時間以及出現不良反應時的處理及其效果。對于初次活動的中危患者，需康復治療團隊在旁監測，由主管醫生評估，康復護士執行，責任護士協助其完成康復運動。

1.3 指標檢測方法及評定標準

1.3.1 肺功能 應用肺功能儀對患者FEV1、FEV1/FVC檢測［4］。Ⅰ級：FEV1/FVC＜70%，FEV1%≥80%；Ⅱ級：FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1%＜80%；Ⅲ級：FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV%＜50%；Ⅳ級：FEV/FVC＜70%，FEV1%＜30%預計值或FEV1%＜50%并伴有慢性呼吸衰竭。

1.3.2 生活質量 采用慢阻肺生活質量測評表（CAT）［5］，包括胸悶、氣喘、家務活動、精力、睡眠情況等8個維度，各項目滿分40分。31～40分為極重度影響；21～30分為重度影響；11～20分為中度影響；0～10分為輕度影響。

1.3.3 呼吸困難 采用呼吸困難指數（mMRC）進行評定［6］，分級標準如下：0級為若不劇烈活動，無明顯呼吸困難；1級為快步走或上緩坡時出現氣短；2級為以自己的速度在平地上行走時，需停下來呼吸或比同齡人步行速度慢；3級為在平地上步行100 m數分鐘后，需停下來呼吸判定為；4級為出現明顯呼吸困難而不能離開房屋或穿、脫衣服等日常活動時出現氣短。

1.4 觀察指標

比較兩組患者機械通氣時間、入住ICU時間、一次性脫機成功率、脫機后住院時間的差異，同時比較兩組患者護理干預前與干預2個月時肺功能（FEV1%、FEV1/FVC）、生活質量（CAT）、呼吸困難（mMRC）的變化。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復相關指標情況

實施護理干預措施后，觀察組患者機械通氣時間、入住ICU時間、脫機后住院時間明顯短于對照組患者，一次性脫機成功率顯著高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者康復相關指標情況

2.2 兩組患者干預前后肺功能情況

護理干預2個月時，觀察組患者FEV1%，FEV1/FVC與干預前相比均有明顯升高，且觀察組患者明顯高于同一時期對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后肺功能情況（±s）

表2 兩組患者干預前后肺功能情況（±s）

組別觀察組（n=44）對照組（n=42）FEV1（%）FEV1/FVC（%）干預前42.33±8.94 43.51±9.13 0.605 0.546干預2個月57.25±9.51 50.41±8.76 3.464＜0.001 t值P值t值P值7.499 3.573＜0.001＜0.001 16.066 10.790＜0.001＜0.001 t值P值干預前38.54±5.01 38.43±4.76 0.104 0.917干預2個月58.12±6.25 50.37±5.49 6.098＜0.001

2.3 兩組患者干預前后生活質量、呼吸困難情況

護理干預2個月時，觀察組患者CAT、mMRC與干預前相比均明顯降低，且觀察組患者明顯低于同一時期對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后生活質量、呼吸困難情況（±s）

表3 兩組患者干預前后生活質量、呼吸困難情況（±s）

CAT mMRC組別觀察組（n=44）對照組（n=42）干預前28.77±5.97 27.69±6.01 0.835 0.405干預2個月15.13±4.01 19.43±4.13 4.898＜0.001 t值P值t值P值12.378 7.394＜0.001＜0.001 5.378 2.343＜0.001 0.021 t值P值干預前3.22±0.87 3.18±0.79 0.222 0.824干預2個月2.11±1.04 2.75±0.91 3.031 0.003

3 討論

慢肺阻是近年來呼吸內科較為常見的疾病類型，對患者生活質量及個人身體健康均會產生較大威脅。在我國慢肺阻也有較明顯的發病上升趨勢，患者主要為中老年人群，其中60歲以上人群患病率可高達27%。AECOPD為不完全可逆的氣道阻塞，是由各種因素刺激引起的呼吸道炎癥反應，在氣道壁反復損傷、修復的過程中，進行結構重塑導致管腔狹窄，引起呼吸氣流受限，因其發病機制尚未明確，難以根治，患者生活質量受到極大影響［7］，且有可能危及其生命安全。無創機械通氣是該疾病重要治療措施之一，可有效改善患者呼吸功能，提高氧合指數，但應用同時也會引發各類并發癥，為治療過程埋下安全隱患。因此，近年來伴隨著臨床康復醫學理念的深入與發展，對于AECOPD患者也較為重視其肺康復護理方案的制定。在2017年歐洲呼吸協會以及美國胸科協會共同發布出版的疾病指導意見中明確指出，應積極做好患者肺康復鍛煉指導，以減少其再住院可能。

AECOPD患者由于病情急速惡化，多行機械通氣進行治療，而通氣時間的長短直接影響患者后續住院時間、心理狀態以及治療效果［8］。本研究顯示，實施護理干預措施后，患者的康復效果均得到顯著提升，一次性脫機成功率顯著高于對照組患者。這表明通過實施呼吸康復護理干預措施，加快患者康復速度，使其預后恢復效果更佳。究其原因在于，通過對患者的早期評估，在掌握患者病情的基礎上，制定方案，指導并輔助其進行康復訓練。根據患者自身情況，進行針對性訓練，通過主動、被動運動，訓練全身關節、肌肉；針對呼吸肌，訓練其吸、呼氣，逐步增強呼吸肌耐力，促進其呼吸功能的恢復，使機械通氣時間更短，增加脫機成功率，同時縮短入住ICU時間。通過逐步加深訓練力度，提高治療效果。

通過肺功能的檢測評判AECOPD患者的呼吸狀況，評估其病情及療效客觀性較強，但僅用此卻不能完整反映患者的整體健康狀況，疾病的改善也不僅限于肺功能的改善。本研究結果顯示護理干預2個月時，觀察組患者FEV1%，FEV1/FVC與干預前相比均有明顯升高，CAT、mMRC與干預前相比均明顯降低，且觀察組患者與同一時期對照組患者相比有顯著差別。而這得益于專門成立的治療小組，針對患者病情制定方案，指導落實。根據患者實際情況指導其進行關節、肌肉訓練，既避免關節僵硬和肌肉萎縮，又能促使呼吸功能恢復，在患者耐受限度內，逐步調整訓練時間以及運動強度。患者處于疾病急性加重期階段，其通氣能力會明顯降低并引起供氧不足，導致患者生活能力、運動能力均處于下降狀態，長此以往容易引起患者骨骼肌功能水平下降，嚴重時還會導致一部分患者出現肌肉失用性萎縮；另外治療期間應用各類激素類藥物，也會導致肌肉功能降低，會進一步降低患者運動能力。在非康復過程中重視患者運動指導，結合其具體耐受能力以及康復階段，制定針對性的運動鍛煉計劃，不僅可有效促進其骨骼肌功能的恢復，還能夠提高機體整體康復能力，提高患者生活質量水平。在患者運動的過程中，醫護及其家屬需時刻關注患者病情變化，做好合并癥防護，確保患者達到訓練效果的基礎上也能保證安全，在一系列康復運動方案實施后，患者呼吸功能逐步恢復，改善其健康狀態并顯著提高其生活質量。雖然機械通氣是較為常見的治療干預方式，對改善患者呼吸功能、維持通氣有積極影響。但作為一項侵入性操作，長時間應用會對呼吸道自我保護機制產生破壞，導致患者出現呼吸機耐受不良反應，并誘發相關并發癥，在治療期間積極做好康復訓練引導，也有助于提高患者機體功能恢復能力，提升抵抗力，減少并發癥發生可能，提高患者生活質量。

綜上所述，呼吸康復干預可顯著改善機械通氣AECOPD患者肺功能，緩解呼吸困難程度，加速康復效率，促進其預后康復，極大程度上提高其生活質量，臨床效果顯著。