疤痕子宮孕婦妊娠早期孕囊位置及疤痕厚度與并發前置胎盤和胎盤植入的關系*

黃錫歡，鐘棟高，甘玉杰，蔡鳳娥，游志鵬

中山市博愛醫院，廣東 中山 528400

疤痕子宮主要由剖宮產引起，近年來隨著三孩胎政策開放，疤痕子宮人數逐漸增加[1-3]。剖宮產術后可能引起子宮內膜炎或萎縮性改變，再次妊娠時影響子宮蛻膜血管形成，致使胎盤血供不足，抑制胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加前置胎盤、胎盤植入發生風險，而胎盤異常是產后出血的高危因素，嚴重影響母嬰結局[4-6]。因此，分析疤痕子宮孕婦并發前置胎盤、胎盤植入的影響因素，及早制定防治措施具有重要意義。本研究選取樣本醫院首次疤痕子宮再次妊娠孕婦300例為研究對象，分析疤痕子宮孕婦妊娠早期孕囊位置及疤痕厚度與并發前置胎盤和胎盤植入的關系，為臨床防治提供指導，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2021年4月中山市博愛醫院收治的首次疤痕子宮再次妊娠孕婦300例為研究對象，均為20～40歲育齡女性，停經時間5～9周，產前孕檢、分娩均在中山市博愛醫院進行排除疤痕妊娠、多次疤痕子宮、本次妊娠為輔助生殖技術、雙胎或多胎妊娠、前置胎盤史、肌瘤剔除術造成的疤痕子宮、距離上次手術未超過18個月、分娩時不足28周。

1.2 方法

均于停經時間5～9周采用彩色多普勒超聲儀（GE公司提供的Voluson E8型）進行檢查，腹部探頭頻率為3.5 MHz，陰道超聲探頭頻率為5.0～9.0 MHz，先通過腹部超聲檢查子宮形態、大小、盆腔及附件情況，并觀察子宮峽部切口情況，之后行陰道超聲檢查，觀察子宮下段切口部位回聲特點、孕囊位置，測量疤痕厚度、包塊大小等。分別于孕中期、分娩前行陰道超聲檢查，前置胎盤診斷標準：妊娠28周后經超聲檢查發現胎盤位置低于胎先露部，附著于子宮下段且下緣達到或覆蓋宮頸內口。胎盤植入的超聲診斷標準：胎盤后間隙消失，胎盤內形成漩渦，子宮肌層菲薄，植入胎盤部分導致局部正常肌層結構消失。對于懷疑胎盤植入者可經MRI檢查，進一步明確胎盤情況及胎盤與周圍組織的關系。對于并發前置胎盤、胎盤植入者參照《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[7]《胎盤植入診治指南（2015）》[8]進行處理。

1.3 觀察指標

（1）分析首次疤痕子宮再次妊娠孕婦并發前置胎盤、胎盤植入的影響因素。（2）對比兩組孕婦母嬰結局。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

300例首次疤痕子宮再次妊娠孕婦，其中并發前置胎盤、胎盤植入的46例（發生率為15.33%）納入為研究組，其余254例納入對照組。兩組孕婦距離前次剖宮產時間、前次剖宮產手術醫院、終止妊娠時間、妊娠期并發癥、產前出血、痛經史、盆腔炎史對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組年齡大于對照組，人工流產次數多于對照組，孕囊位置位于宮腔下1/3、疤痕厚度≤5 mm者多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 單因素分析

2.2 多因素分析

以是否發生并發前置胎盤、胎盤植入為因變量（發生=1，未發生=0），以表1中差異有統計學意義的因素為自變量（年齡≤32.36歲=1，＞32.36歲=2；人工流產0次=1，人工流產1次=2，人工流產≥2次=3；孕囊位置位于宮腔上2/3=1，位于宮腔下1/3=2；疤痕厚度≤5 mm=1，＞5 mm=2），納入logistic多元回歸分析模型，結果顯示，孕囊位置在宮腔下1/3的疤痕子宮孕婦并發前置胎盤、胎盤植入的風險是位于宮腔上2/3孕婦的4.384倍，疤痕厚度＞5 mm孕婦并發前置胎盤、胎盤植入的風險是≤5 mm的0.291倍，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 多因素分析

2.3 兩組孕婦母嬰結局情況

研究組產后出血、產褥期感染、早產、低體重兒、新生兒窒息發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組孕婦母嬰結局情況 例（%）

3 討論

前置胎盤、胎盤植入是妊娠晚期常見并發癥，尤其是伴胎盤植入者，可能累及子宮毗鄰器官，甚至形成穿透性胎盤植入，是影響母嬰安全的重要因素[9-11]。目前臨床關于胎盤異常的病因尚未完全明確，主要與子宮內膜損傷或病變、胎盤形態或大小異常、受精卵滋養層發育遲緩等因素有關[12-14]。如何在妊娠早期識別胎盤異常的高危因素，并及早干預，是確保母嬰安全、改善妊娠結局的關鍵。

本研究對300例首次疤痕子宮再次妊娠孕婦，發現前置胎盤、胎盤植入發生率為15.33%，可見疤痕子宮再次妊娠孕婦發生胎盤異常的風險較高。有研究表明[15-17]，年齡（≥35歲）、流產史是前置胎盤并胎盤植入發生的獨立危險因素。本研究中研究組年齡大于對照組，人工流產次數多于對照組，孕囊位置位于宮腔下1/3、疤痕厚度≤5 mm者多于對照組，進一步經Logistic多元回歸分析顯示，孕囊位置在宮腔下1/3的疤痕子宮孕婦并發前置胎盤、胎盤植入的風險是位于宮腔上2/3孕婦的4.384倍，疤痕厚度＞5 mm孕婦并發前置胎盤、胎盤植入的風險是≤5 mm的0.291倍。廖燕婷等[18]研究結果中也顯示，疤痕厚度≤5 mm、孕囊位置在宮腔下1/3的孕婦胎盤異常發生率明顯高于疤痕厚度＞5 mm、孕囊位置在宮腔上2/3的孕婦，與本文研究結果一致。子宮黏膜缺乏或缺陷是胎盤植入的病理基礎，剖宮產術后子宮內膜受到不同程度損傷，尤其是切口處內膜層生長較差，肌層菲薄，若絨毛于此處著床，滋養細胞會侵入子宮肌層，導致絨毛于子宮肌層處粘連、植入[19-21]。孕囊位置位于宮腔下1/3者離上次剖宮產切口位置更近，并發前置胎盤、胎盤植入的風險更高[22]。而疤痕厚度較小者，疤痕處缺乏肌纖維，收縮能力較差，更易發生胎盤植入。因此，妊娠早期孕婦應及時進行超聲檢查，識別胎盤異常發生風險，以便及時采取科學有效的處理措施。本研究還發現，研究組產后出血、產褥期感染、早產、低體重兒、新生兒窒息發生率高于對照組，證實并發前置胎盤和胎盤植入會增加疤痕子宮孕婦的風險，影響母嬰結局，與相關研究[23-25]結果一致。

綜上所述，疤痕子宮孕婦妊娠早期孕囊位置、疤痕厚度是并發前置胎盤和胎盤植入的影響因素，臨床可據此識別胎盤異常發生風險，制定針對性預防措施，改善母嬰結局。但本研究的不足之處在于，未對不同類型的前置胎盤進行分析，可作為今后研究的方向。