基于慢性疾病軌跡模式對肺癌病人在RCCEP不同時間段行為體驗(yàn)的質(zhì)性研究

吳珊珊，岳朝麗，夏燕燕，劉扣英

有研究顯示非小細(xì)胞肺癌病人使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑5年生存率由5%提升到26%[1-2]。免疫相關(guān)不良反應(yīng)隨之出現(xiàn)[3]。反應(yīng)性皮膚毛細(xì)血管增生癥(reactive cutaneous capillary endothelial proliferation，RCCEP)是國產(chǎn)藥物卡瑞利珠單抗獨(dú)有免疫相關(guān)不良反應(yīng)[4]，研究均報告使用卡瑞利珠單抗時RCCEP的發(fā)生率是33.3%～78.8%[5-7]。因RCCEP主要發(fā)生于體表皮膚，具有自限性，暫未有內(nèi)臟出血和4～5級RCCEP[8-9]的報告，臨床觀察為主。目前文獻(xiàn)從醫(yī)務(wù)人員角度對RCCEP的發(fā)生發(fā)展、治療效果評價進(jìn)行介紹，不能確切了解病人的感受以及出現(xiàn)RCCEP后的困惑、對生活的影響等。Corbin 和 Strauss 于1991年首次提出慢性疾病軌跡模式，該模式認(rèn)為護(hù)理需隨著慢性疾病軌跡分期的變化而改變；目的在于預(yù)防，幫助病人控制癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生、保持穩(wěn)定的心理狀態(tài)和提高生活質(zhì)量。慢性疾病軌跡[10-11]將疾病全過程分為8期和3個維度[12]，目前對腦膠質(zhì)瘤[13]、冠心病[14]、腦卒中[15]等的研究較多，對免疫抑制劑藥物引起的不良反應(yīng)癥狀描述較少。因此，本文以慢性疾病軌跡護(hù)理模式為模型[16]，根據(jù)RCCEP出現(xiàn)的不同中位時間：初期(首次用藥至1個月內(nèi))、增殖期(13個月內(nèi))、消退期(3～6個月內(nèi))，在疾病相關(guān)行為方面、自我概念行為方面和日常生活行為方面這3個維度了解病人的需求，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月—2021年7月，于江蘇省某三級甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科使用卡瑞利珠單抗治療且出現(xiàn)RCCEP的15例肺癌住院病人為研究對象，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，以訪談信息達(dá)到飽和為止，本研究各階段最終受訪對象人數(shù)分別為初期15例，增殖期8例，消退期10例，共33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為肺癌；已接受過卡瑞利珠單抗免疫抑制劑治療方案且出現(xiàn)RCCEP的病人；具有良好語言交流溝通能力；自愿參與本研究。排除條件：保護(hù)性醫(yī)療病人；病人本身存在血管瘤疾??；存在認(rèn)知障礙或精神疾??；無法進(jìn)行語言溝通。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱 基于臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、參考文獻(xiàn)和專家咨詢，擬訂訪談提綱初版本，對2例病人進(jìn)行預(yù)訪談后，再次修改訪談內(nèi)容，最終確定主要內(nèi)容。①疾病相關(guān)行為方面：您使用卡瑞利珠單抗后有哪里不舒服嗎？皮膚上有出現(xiàn)什么異常嗎？您是如何看待和處理這種癥狀的？效果如何？②自我概念行為方面：當(dāng)出現(xiàn)這個癥狀時，您有什么感受？相比前一階段，您現(xiàn)在的感受有不一樣嗎？您覺得自己的癥狀將來會好轉(zhuǎn)嗎？③日常生活行為方面：您認(rèn)為這一癥狀給您的日常生活帶來哪些影響？您空余時間干些什么(出門活動嗎？鄰居好友聯(lián)系？)？您現(xiàn)在心理上感覺怎么樣，煩惱和壓力是什么？本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2.2 資料收集 首先，向研究對象進(jìn)行自我介紹，告知訪談目的，自愿簽署知情同意書。所有談話內(nèi)容會用手機(jī)進(jìn)行錄音但均保密。本訪談包括3個時期，癥狀初期、增殖期、消退期，病人處于住院期間，訪談場所根據(jù)病人的要求而定，若病人不愿有他人在場，則將訪談地點(diǎn)安排在科室示教室內(nèi)進(jìn)行。若病人不介意周圍人群，則在病房進(jìn)行，予床簾遮擋并盡量保持環(huán)境安靜。訪談時間選在治療結(jié)束后。開放式的形式提問，根據(jù)受訪者的回答，逐漸深入詢問，盡可能挖掘所需信息，同時觀察病人肢體語言及面部表情，樣本量以資料信息飽和為止。每次訪談時間控制在30～45 min，根據(jù)病人病情動態(tài)變化。

1.2.3 資料整理與分析 受訪者編號N01～N15，訪談結(jié)束后48 h內(nèi)將錄音整理成文字，采用Colaizzi 7步分析法[17]：仔細(xì)閱讀資料；析取有重要意義的陳述；對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；將編碼后的觀點(diǎn)匯集，形成主題；寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；歸納出相似的觀點(diǎn)；返回受訪者求證。了解病人出現(xiàn)RCCEP不同中位時間：初期(首次用藥至1個月內(nèi))、增殖期(1～3個月內(nèi))、消退期(3～6個月內(nèi))各階段中，在疾病相關(guān)行為方面、自我概念行為方面和日常生活行為方面這3個維度的需求和體驗(yàn)并提煉主題。軌跡分析見表2。在分析時，研究者盡量避免帶入自身的理論和經(jīng)驗(yàn)，多次運(yùn)用他人核查法，再確認(rèn)原始資料、譯碼和解釋。

表2 軌跡分析

1.2.4 質(zhì)量控制 訪談前向病人介紹本次訪談目的、意義及隱私保護(hù)等，簽署知情同意書；受訪者以編號表示，不涉及真實(shí)姓名或相關(guān)信息。為減少因訪談?wù)叩淖陨硪蛩囟a(chǎn)生結(jié)果偏倚，邀請同行參與討論。在資料分析之前，研究者通過將資料反饋給受訪者進(jìn)行編碼和譯碼的再確認(rèn)。研究者有目的地選取有代表性的訪談對象，充分考慮到他的基本資料和臨床情況等，盡量讓不同特征的樣本均勻分布。

2 結(jié)果

2.1 初期(首次用藥至1個月內(nèi))

2.1.1 疾病相關(guān)行為方面 包括對臨床癥狀出現(xiàn)、進(jìn)展、并發(fā)癥、處理等知識的知曉情況[18]。①無法預(yù)料癥狀的出現(xiàn)。RCCEP初期無疼痛、無瘙癢感，紅痣型一般比較小(≤2 mm)，若出現(xiàn)部位較隱匿時，病人一般不會察覺。N03：“也不知道什么時候出現(xiàn)的，沒什么感覺。”N08：“不知道，你是看到我身上有了是嗎？”N13：“回家沒有什么不舒服的，能吃能睡的?！雹趯ΠY狀認(rèn)知的缺乏。幾乎所有的病人都迫切想知道這一癥狀的出現(xiàn)是否和用藥有關(guān)。N05：“我第1次用藥時就想自己看說明書的，但是字太小，看不清，真的根藥有關(guān)系?。俊盢15：“(抬頭，疑惑的神情看著訪談?wù)???？我臉上這個是因?yàn)橛昧诉@個藥才有噠？我還以為得了其他病呢?！?/p>

2.1.2 自我概念行為方面 指病人在生命進(jìn)程中對自我的認(rèn)可和維持[18]。①自我概念缺失：不能正確面對癥狀及處理。N01:“臉上不小心碰出血過的，我也不知道要怎么辦，緊張地就趕緊用手捂住出血的地方。”N02:“不太敢洗臉，怕再弄破了。” N14：“出血后就用紙一直按住止血的，在脖子后面，我也看不到，反正后來就不出血了?！?/p>

2.1.3 日常生活行為方面 包括具體的、外在的行為，如購物、清理衛(wèi)生等，和內(nèi)在的行為，如管理壓力、焦慮和心理情緒等[18]。不確定感嚴(yán)重。N03：“雖然醫(yī)生說這是正常用藥后的反應(yīng)，還是比較擔(dān)心會不會影響后面的用藥治療過程。” N12：“醫(yī)生只說這個藥反應(yīng)比化療藥要小很多，誰知道還會長這個呢(嘆氣)，會影響我治療嗎？”

2.2 增殖期(1～3個月內(nèi))

2.2.1 疾病相關(guān)行為方面 ①缺乏多種癥狀共存時的管理知識。N02：“頭上這個(掀起頭發(fā))長的像個瘤子，不敢剪頭發(fā)，胸口這個穿內(nèi)衣正好能碰到，就一直沒穿?！盢03：“你看我這兒(右眼瞼)，洗臉不太敢用勁，眼睛閉起來也受影響，嘴角這兒吃東西也不敢張?zhí)笞?。”②期待更多的醫(yī)患溝通。N07：“具體不知道是個什么意思，還是希望平時醫(yī)生查房能多講兩句?！盢14:“看你們很忙，我這邊出血(指后發(fā)際處)就喊你們要了跟棉簽自己按壓的，沒好意思多問?！?/p>

2.2.2 自我概念行為方面 適應(yīng)癥狀的存在，自我概念的重塑。N01：“以前那么大手術(shù)都做了，又做了這么久的治療了，長這個不算什么。”N14：“這有什么，無所謂了，現(xiàn)在都習(xí)慣了，醫(yī)生說這是正常的，也許這是治療效果好的表現(xiàn)呢！”

2.2.3 日常生活行為方面 ①正性負(fù)性情緒交織并存。由于肺癌病人每個月需住院繼續(xù)接受治療，用藥周期長、預(yù)后未知，病人焦慮、擔(dān)心，心理壓力大[19]，RCCEP多種分型的存在增加了病人心理負(fù)擔(dān)，但在不影響生命和治療的前提下，病人有存在滿懷希望的心理。N02：“剛開始的時候當(dāng)然害怕啦，后來醫(yī)生說不影響我用藥，我的各項檢查指標(biāo)目前也還可以，所以我現(xiàn)在各方面也都能接受了。”N03：“之前還是比較擔(dān)心會不會影響后面用藥治療的，目前來看也就身上長了這些東西，腫瘤指標(biāo)控制的還是可以的，現(xiàn)在也就無所謂這個了，只要還能繼續(xù)治療用藥就行。”N14：“只要不影響治療，復(fù)查結(jié)果也還行，我都能接受。現(xiàn)在家里人和我更無所謂了，多虧了這藥(大笑)?！雹谏缃荒芰ο陆?。顏面部、頭頸部存在多種分型RCCEP的病人，日常社交活動受影響，病人出現(xiàn)自卑心理。N02：“我去理發(fā)店剪頭發(fā)，他們看到我頭上這個(頭上瘤樣型)，都怕我會傳染給他們，不給我剪，頭發(fā)現(xiàn)在都是他(病人丈夫)幫我剪，我兒媳婦也嫌棄的沒來看過我，所以我也不去靠近他們?！盢10：“出門轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)時，碰到村里的人，他們會聚在一角笑著看我，我覺得就是在笑話我丑，有次還聽到他們在猜我這個會不會碰了就能被傳染，所以我回家都不想出門。”N12：“(低頭)回家他們看見我就會問，你臉怎么又黑了，還長的什么東西(低頭沉默)，要出去的話我都戴帽子口罩，一般也不出門?！?/p>

2.3 消退期(3～6個月內(nèi))

2.3.1 疾病相關(guān)行為方面 ①注重預(yù)防感染。RCCEP平均消退中位時間在142 d[20]，受訪者經(jīng)過前期的知識指導(dǎo)與經(jīng)歷，這一階段病人更加重視預(yù)防感染的發(fā)生。N02：“在藥店買了棉球，破了就按著，不流血了就用碘伏消毒?！盢06：“之前破了的都已經(jīng)結(jié)痂了，但還是會注意的，不能把痂扣掉了又流血，萬一感染了。”N13：“天天都要洗好幾遍手，不敢去摸，更不會扣。”

2.3.2 自我概念行為方面 自我概念穩(wěn)定。因RCCEP未對病人造成嚴(yán)重的并發(fā)癥及影響治療，病人自我概念處于穩(wěn)定狀態(tài)。N04：“這個不影響我治療，都能接受，反正醫(yī)生說了會消掉的，時間問題。”N12：“就跟青春期的孩子長得青春痘，影響外貌但不會影響治療，沒關(guān)系的，持久戰(zhàn)。”

2.3.3 日常生活行為方面 日常生活能力提高。N03：“你看我臉上，是不是好很多了，出門都自信了，對治療更加有信心了?！盢07：“完全沒影響，還出去旅游了幾次，家里人和我就沒把這個當(dāng)回事?！?/p>

3 討論

免疫抑制劑的皮膚不良反應(yīng)以皮疹、皮膚瘙癢多見[21]，但RCCEP是卡瑞利珠單抗獨(dú)有的皮膚反應(yīng)[22]，一般化療、靶向、免疫藥物不會引起RCCEP的發(fā)生，化療聯(lián)合安羅替尼可以有效降低RCCEP的發(fā)生率。RCCEP主要發(fā)生在體表皮膚，多見于頭面部和軀干部，偶有發(fā)生于口腔黏膜[23]；從外觀形態(tài)上，分為“紅痣型”“珍珠型”“桑椹型”“斑片型”和“瘤樣型”5種分型，且動態(tài)變化[5]。初期常表現(xiàn)為邊界清晰呈紅色點(diǎn)狀丘疹樣的紅痣型，隨著治療的繼續(xù)會逐漸增大，6周增大一倍，前8周生長最快，12周可達(dá)最大，最大直徑可達(dá)40 mm，如桑葚樣聚集，或增大轉(zhuǎn)變?yōu)檎渲樾?，珍珠型增大后轉(zhuǎn)變?yōu)榱鰳有蚚20]。多數(shù)病人以觀察為主，預(yù)防感染，一般無特殊處理方式，若出現(xiàn)多個結(jié)節(jié)并伴感染，可能需要暫停 PD-1抑制劑治療、再根據(jù)病情決定是否進(jìn)行局部抗感染治療。因此，了解病人對RCCEP的真實(shí)體驗(yàn)，有助于護(hù)理工作者更加有針對性地、動態(tài)地開展工作，提高病人對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

3.1 疾病相關(guān)行為方面 包括因疾病所引起的不適癥狀、出現(xiàn)的并發(fā)癥、病人及家屬對疾病的了解等方面[24]。從本訪談可得知大多數(shù)病人缺乏疾病知識、護(hù)理要點(diǎn)、預(yù)后等各方面的知識，同時也渴求得到專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的幫助與解答，但又存在一定的溝通障礙。這與付恩鋒等[25]對70例非小細(xì)胞肺癌病人免疫檢查點(diǎn)抑制劑不良反應(yīng)進(jìn)行隨訪并分析發(fā)現(xiàn)：皮膚、內(nèi)分泌、肝、肺、食欲減退及乏力是常見不良反應(yīng)，但病人缺乏相關(guān)護(hù)理知識，影響其對疾病治療效果評判的結(jié)局相近。因此，在疾病初期，護(hù)士應(yīng)與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，利于溝通交流，同時護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)自身知識儲備，查閱最新指南及專家共識，更加全面地掌握免疫抑制劑的相關(guān)知識，及時、準(zhǔn)確地解答病人提出的疑問，尤其對初期的病人，做好疾病宣教，有利于在病人處于增殖期時減輕過分的擔(dān)心與憂慮，更好地配合治療，更有利于消退期病人出現(xiàn)局部出血時能有效、正確地處理，避免感染。

3.2 自我概念行為方面 是病人對生命進(jìn)程中自我的認(rèn)可和維持，正向的自我概念能幫助病人增強(qiáng)心理彈性，引導(dǎo)病人積極面對疾病[12]。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)多了解病人的真實(shí)體驗(yàn)，鼓勵病人多與家人、朋友溝通交流，同時告知病人及家屬RCCEP是以真皮層毛細(xì)血管增多和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生為其病理學(xué)特征[4]，不具有傳染性；而且是可逆性的皮膚反應(yīng)，一般不影響病人治療進(jìn)程，也不需要停止免疫抑制劑的使用和特殊治療，更不需要擔(dān)心有傳染性而遠(yuǎn)離人群，將疾病積極融入生活，重塑自我概念。

3.3 日常生活行為方面 包括病人外在和內(nèi)在的行為。本次訪談結(jié)果與慢性疾病軌跡模式中的分期特點(diǎn)一致：增殖期屬于疾病的不穩(wěn)定期，病人的日常生活困難[26]。因此，要求護(hù)士關(guān)注病人的身心感受，鼓勵病人表達(dá)出心中的疑惑，進(jìn)而有針對性的個案化護(hù)理。平常做好嚴(yán)密觀察[7]，保持皮膚的完整性，無需過度擔(dān)心。區(qū)別于皮膚血管瘤，它們在病因、形態(tài)、病理特征、治療效果上均有不同[27]，減輕家屬的擔(dān)憂，與病人共同正確面對RCCEP的存在。同時，還可以舉行“同伴教育”，借助消退期的病人案例與增殖期的病人進(jìn)行溝通交流，現(xiàn)身說法，增強(qiáng)病人的信心。

4 小結(jié)

反應(yīng)性皮膚毛細(xì)血管增生癥為卡瑞利珠單抗使用后出現(xiàn)的獨(dú)有的皮膚不良反應(yīng)。雖然是自限性、可以自愈的，但其仍會影響病人生理和心理情況，在不同中位時間段在疾病相關(guān)行為方面、自我概念行為方面和日常生活行為方面這3個維度方面的體驗(yàn)和需求是動態(tài)變化的。因此護(hù)士要及時做好宣教，讓護(hù)理重點(diǎn)與病人當(dāng)前需求和體驗(yàn)相輔相成，為病人居家期間提高康復(fù)資源[28]，正確看待反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥，促進(jìn)癥狀的改善。