1例新生兒先天性巨型臍膨出分期修復術后護理體會

王 衛，丁玲莉，李暢妍

先天性臍膨出(congenital omphalocele)，又稱胚胎性臍帶疝，是部分腹腔臟器通過前腹壁正中的先天性皮膚缺損，突入臍帶的基部，其上覆蓋薄而透明的囊膜，是一種嚴重且較為少見的先天性腹壁發育畸形[1]。先天性臍膨出的發生率為1/5 000～1/2 000，且以男性新生兒為主[2]。新生兒先天性臍膨出的病死率為17%～41%，死亡的高危因素包括囊膜破裂感染，術后預后不良等[3]。國外一項關于90例胎兒臍膨出的報告中，新生兒期存活率僅為23%[4]。臍膨出屬于先天性疾病的一種，其發病機制尚不明確，但普遍認為與新生兒腹側體壁的發育相關[5]。胎兒在宮內生長發育過程中，由于臍部周圍皮膚受損，導致腹腔臟器向體外膨出，形成一個膨出物[6]。膨出物根據大小可分為小型、巨型和破裂型3種類型，其中巨型臍膨出是指腹壁缺損直徑超過5 cm的臍膨出[7]。

對先天性臍膨出的患兒來說，如果手術不及時、護理不當都有可能引起患兒囊膜破裂、腸管壞死、新生兒體液丟失、體溫下降導致新生兒硬腫癥、感染性休克甚至死亡[8-9]。腹壁修補術是目前臨床治療新生兒先天性臍膨出的主要措施，根據膨出物的大小及腹壁發育情況，進行一期手術或者分期手術。由于巨型臍膨出的患兒腹腔容積小，為避免引起腹腔間隔室綜合征、腸缺血壞死、心肺功能衰竭等并發癥，一般需要行分期手術。補片修補法、腹壁疝修補法及Silo逐步還納法是分期手術的主要方法，而安全高效的Silo袋逐步還納法是目前治療巨型臍膨出較常見的一種分期手術方法，根據臍膨出物的大小，選擇合適的商用成品Silo袋或人工Silo袋，將Silo袋一端與患兒的皮膚或者筋膜縫合，另一端懸掛于患兒的溫箱內或者輻射床上，利用重力作用將膨出的臟器回納入腹腔，同時根據袋內的壓力逐步向下結扎Silo袋，直至膨出物回納入腹腔后行Ⅱ期縫合。這種分期手術的優點在于不用打開腹腔，減輕腸粘連風險，且行二次修補術后腹腔粘連輕，易于患兒康復[10-11]。俗話說，三分治療七分護理，在分期術后護理人員對患兒實施規范化精細化的護理也非常重要。

2021年12月22日我科收治1例先天性巨型臍膨出的患兒，該患兒因腹腔體積小，臍膨出物大，先行臍膨出Silo袋治療術，5 d后行二次腹壁修補術，經過45 d精心護理后患兒痊愈出院。現將護理報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，為G3P1G37+3周，出生體重2 500 g，出生時臍部可見一巨型膨出物，直徑約為10 cm，經B超檢查膨出物為整個肝臟、胃及腸管，腹壁缺損約為5 cm，而腹腔容量小。

患兒于2021年12月22日08：30行胎盤支持下產時手術，患兒部分娩出后，未斷臍帶，給予氣管插管，在全身麻醉下行先天性臍膨出Silo袋逐步還納術，于2021年12月22日09：50攜氣管插管、尿管及持續復蘇囊加壓給氧轉入新生兒重癥監護病房(NICU)。術后呼吸機輔助通氣(SIMV模式，氧濃度為40%)，予以完善相關輔助檢查[動靜脈采血、血氣、血糖、C反應蛋白(CRP)及胸部X線片等]，置溫箱、保暖、經皮動脈血氧飽和度(SpO2)監測、補液等處理，鎮靜、鎮痛、抗感染、抗凝、護心、護肝及輸血等對癥支持治療，期間病情較穩定。

于2021年12月27日14：13，在小兒外科及新生兒科醫生陪同下攜氣管插管、尿管及經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)在手術室行全身麻醉下臍膨出二期修補術，手術過程順利，于14：52攜氣管插管、尿管及PICC返回NICU。術后呼吸機輔助通氣(SIMV模式，30%～60%氧濃度)，鎮靜、鎮痛、抗感染、利尿輸血等治療，生命體征較平穩。

于12月30日換為高流量呼吸濕化治療(HFNC,氧濃度40%，流量為4 L/min)吸入，因患兒二氧化碳潴留明顯，換為無創呼吸機(CPAP,40%)輔助通氣，于2022年1月5日頻繁出現經皮動脈血氧飽和度(SpO2)下降、全身花斑紋明顯、呼吸較快，經吸痰及調高氧濃度后無改善，再次行氣管插管，連接呼吸機輔助通氣(SIMV 40%)，2022年1月14日拔除氣管插管改為無創呼吸機輔助通氣(CPAP，25%～30%)，期間給予霧化后翻身叩背吸痰聯合機械排痰等處理及激素(地塞米松)治療，患兒病情逐漸好轉，于1月18日改為鼻氧管氧氣(30%，2 L/min)吸入,期間患兒呼吸較平穩，逐漸調低氧濃度及氧流量后，于2月3日完全脫氧。于12月30日以溫開水2 mL開始試喂，后改為深度水解奶喂養聯合全合一營養液腸外營養，至2月2日達到全腸道喂養(深度水解奶28 mL，每2 h 1次)。第45天因精神反應可；吃奶可，無腹脹、嘔吐；術后傷口已愈合、無紅腫；無并發癥順利出院。

2 護理

2.1 Silo袋及皮膚傷口的護理

2.1.1 Silo袋的護理 患兒行Silo袋逐步還納術后，部分內臟均勻納入Silo袋中，周圍用無菌紗布覆蓋。若Silo袋出現破裂，或縫線周圍皮膚處理不當出現感染，可能會引起腹腔感染、臟器脫出等情況[12]，從而會影響患兒二期手術失敗或者因病情加重引起患兒死亡等不良后果。因此，一期手術后Silo袋護理非常關鍵。具體措施是：①術后未回納入腹腔的內臟納入Silo袋內，縫線與腹部皮膚之間以及整個皮膚保護套均用無菌紗布覆蓋、包裹，多余的縫線用于腹壁牽引懸吊。②在護理過程中，嚴密觀察Silo袋周圍的皮膚有無滲血、滲液，如有滲血及滲液隨時更換，縫線周圍皮膚先用0.5%碘伏消毒，再用無菌紗布包裹皮膚保護套。同時我們做到動作輕柔，避免過度牽拉Silo袋，用嬰兒專用保護手套包裹患兒雙手，以免患兒煩躁，雙手觸碰Silo袋，引起Silo袋破裂或碰撞袋內的臟器。③患兒轉入我科時右下肢皮膚青紫，每班檢查Silo袋周圍皮膚及下肢血運情況，雙下肢抬高，每2 h更換體位，皮膚青紫未加重，12 h后青紫完全消失。

懸掛Silo袋的牽引繩在小兒外科及新生兒科醫生的共同討論下懸吊于溫箱頂端的小孔上，每天由小兒外科醫生調整牽引繩的松緊度，使其保持在合適的范圍內。最終患兒Silo袋及周圍皮膚未發生感染、膜裂，雙下肢血運情況良好，牽引懸吊效果較理想，并在第5天順利完成二期修補術。

2.1.2 皮膚及傷口的護理 患兒Silo逐步還納術后因部分膨出物納入Silo袋內擬行二期手術，Silo袋頂端結扎，多余的縫線用于腹壁牽引懸吊，整個膨出物周圍用無菌紗布覆蓋；二期手術后應保持患兒腹部傷口敷料清潔、干燥；每班評估傷口的長度、傷口處縫線情況及皮膚顏色，密切觀察傷口有無滲血、滲液，若有及時更換。每2 h更換體位，行壓瘡風險評估，預防壓瘡的發生。患兒1月20日出現腹部切口處皮膚稍發紅，經小兒外科會診后，予以0.5%碘伏消毒后，剪去部分縫線，予以溫生理鹽水清洗傷口后外涂愈傷軟膏，凡士林紗布覆蓋，干紗布包裹，1月30日患兒腹部7 cm切口完全愈合，小兒外科醫生拆除剩余縫線，予以暴露愈合傷口。

2.2 多學科團隊(multidisciplinary team,MDT)的管理 未實行MDT管理的患兒死亡風險是接受MDT管理患兒的54倍，提示MDT管理可降低臍膨出患兒的死亡風險[13]。該患兒從胎兒期開始，聯合圍產醫學科、超聲影像科、小兒外科、手術室、麻醉科及和新生兒科醫生及護士等多學科團隊共同協作，探討該患兒在胎兒期、圍生期管理及術后康復的一系列治療及護理方案，為其提供較為精細化的治療方案，減輕父母的憂慮，取得家庭的高度配合。針對該患兒，MDT的管理模式：產前診斷的臍膨出胎兒經圍產醫學科、超聲影像科、小兒外科會診后，由圍產醫學科團隊進行孕期管理；分娩時由圍產醫學科、小兒外科、手術室、麻醉科及新生兒科共同參與，完成產時手術后，患兒在小兒外科、麻醉科及新生兒科團隊陪同下轉入NICU。該患兒在MDT團隊的管理下，順利完成分期手術，且治愈出院。

2.3 體溫管理 新生兒手術過程中，體溫降低容易導致皮膚硬腫癥、凝血功能異常、術中出血增加和術后恢復慢等多種并發癥，對手術及術后的治療和護理影響很大[14]。臍膨出的患兒因囊膜不完整或感染，腹腔內腸管和囊膜的粘連等，均可導致術后體溫的異常。我們的具體措施是：患兒入科后立即置溫箱，調節溫箱溫度為33 ℃，濕度為65%～75%。入科時患兒測體溫為36 ℃，以后每小時測體溫，直至體溫恢復至正常，正常后每4 h測體溫1次。根據患兒體溫情況適當調節溫度濕度。

2.4 疼痛管理 近來有研究表明，新生兒住院期間平均每天要經歷14次疼痛操作[15]。住院期間反復疼痛刺激會損害新生兒，特別是早產兒腦發育及神經系統的發育，導致體感壓力反應系統異常，這種損害甚至會持續到兒童期，可對新生兒以后的自我調節、行為認知和社會交際能力等造成不良影響[16]。患兒術后腹部傷口、膨出物的二次回納、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管、動靜脈采血、更換傷口敷料及氣管插管、吸痰等都可能會引起患兒的疼痛，而這種疼痛又可引起患兒的躁動、哭吵，從而可能增加患兒腹腔壓力，影響患兒傷口的愈合，因此，我們的具體措施是：術后采用新生兒疼痛量表(NIPS)對患兒進行疼痛評估，分值為5分，遵醫囑予以芬太尼注射液鎮痛，力月西鎮靜，每8 h行新生兒疼痛評估1次，藥物干預后降至0分。芬太尼注射液及力月西停用后，對于可能產生疼痛的操作如更換傷口敷料、動靜脈采血等給予非營養性吮吸或者襁褓包裹安撫患兒。

2.5 加強床邊交接班 床邊交接班是護理工作連續性的重要保證。護理床邊交接班不但是對本班病人病情狀況、治療措施及護理效果的有效概括，更是為下一班護理人員順利開展護理工作提供保障，護理床頭交接班質量的高低直接反映了班次內護理人員的工作質量、業務水平，同時也間接反映了護理管理水平[17-18]。我科對該患兒使用SBAR標準化溝通模式進行床邊交接班，使護理人員在短時間內準確了解該患兒的病情、治療及護理要點，避免了普通床邊交接班的交接不清、無邏輯、重點不突出或有遺漏等缺點，還有效提高了醫護人員的工作質量。

2.6 健康教育 術后NICU管床醫生及時與患兒家屬溝通病情，護士長及責任護士為其制訂個性化的護理計劃，針對各項護理計劃給予精細化的護理措施。出院時指導家屬積極參與患兒的護理，患兒出院時奶量達28 mL，每2 h 1次，腹部有7 cm術后傷口，已愈合，無紅腫，教會家屬正確的喂養方法、觀察患兒傷口情況及皮膚護理知識。告知家屬注意患兒少量多次飲食，加強營養，觀察患兒體重增長情況；注意觀察患兒腹部情況，如有嘔吐、腹瀉、腹脹或發熱等不適，及時就診；出院后2周新生兒門診隨訪，出院后2個月小兒外科門診隨訪，并需要定期跟蹤隨訪。并告知本院公眾號及APP預約掛號方式和新生兒護理門診線上咨詢途徑。

3 小結

新生兒先天性臍膨出是一種罕見的新生兒外科急癥，需要多學科團隊共同參與、密切配合。膨出物及傷口的護理、多學科團隊的管理、加強體溫管理、規范疼痛管理、保證腸內營養、關注呼吸道及胃腸道的護理、加強床邊交接班及健康教育是圍術期的護理重點，最終患兒未發生并發癥且痊愈出院，可見整體精細化的護理在新生兒先天性臍膨出的重要作用。

在護理該患兒過程中還存在一些不足之處，比如對如何精確測量術后患兒腹內壓力還需進一步探討研究，有研究通過膀胱腹內壓測量法來監測腹內壓，但目前我科對該項技術掌握不成熟，還需要日后培訓學習。同時對該患兒遠期預后的影響，還需要我們醫務人員的進一步跟蹤隨訪。