微創經皮鋼板內固定在脛骨遠端骨折中的療效及對應激狀態的影響

劉大偉

脛骨骨折是骨科最常見嚴重創傷之一，以開放性骨折居多[1]。脛骨遠端骨折占所有脛骨骨折的7%左右，占所有下肢骨折不足10%[2]，常由交通事故、運動損傷、摔倒等高能量創傷引起，由于肌肉覆蓋不良、血管受損和接近腳踝，脛骨遠端骨折常合并不愈合、畸形愈合和感染[3-4]。手術仍然是治療脛骨遠端骨折的主要方法，包括傳統切開復位鋼板內固定、微創經皮鋼板內固定（MIPPO）、交鎖髓內釘（IMN）等，但關于手術方式的選擇仍有一定爭議[5]。切開復位存在較嚴重的軟組織損傷，術后恢復較慢，而IMN 可明顯減少上述損傷，提供了良好的愈合環境，但有研究表明其有較高的畸形愈合發生率[6]。MIPPO 與切開復位相比亦具有優勢，手術切口小，保留骨膜，降低了手術感染及傷口不愈合的風險，有利于關節功能恢復[4，7]。本研究就脛骨遠端骨折患者采用MIPPO 及IMN 治療的效果及對應激狀態的影響進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年1 月于佳木斯市中心醫院骨外科住院治療的80 例脛骨遠端骨折患者。納入標準：（1）結合癥狀、影像學檢查等確診為脛骨遠端骨折；（2）年齡≥18 歲；（3）骨折時間2 周內；（4）患肢無既往手術史。排除標準：（1）病理性骨折；（2）合并嚴重神經、血管損傷；（3）合并腦、肺、脾等其他部位嚴重損傷；（4）凝血功能障礙；（5）存在影響術后恢復的其他疾病；（6）不能配合本研究。根據治療方式的差異將患者分為兩組，接受微創經皮鋼板內固定治療的患者為MIPPO組共42 例，接受交鎖髓內釘治療的患者為IMN組共38 例。本研究經倫理委員會同意，患者知情同意本研究。

1.2 方法 兩組均完善術前相關檢查及準備。（1）MIPPO：X 線機透視下手法復位骨折斷端，于皮膚標記上緣做一弧形長約2 cm 的切口，逐層切開各層組織，暴露骨膜與深筋膜并在二者之間建立通道置入鋼板復位，觀察復位情況滿意后克氏針固定，在皮外找到對應位置，鉆孔擰入螺釘進行固定并取出克氏針，再次觀察復位滿意無異常后常規沖洗、放置引流管、縫合、加壓包扎。（2）IMN：X線機透視選擇合適規格髓內釘，髕韌帶正中縱向切開約4 cm，逐層切開各層組織，暴露脛骨平臺前側并于其下側開孔并擴髓至骨折端，進行骨折復位，骨折兩端分別置入髓內釘，X 線機確認復位良好無異常后常規沖洗、放置引流管、縫合、加壓包扎。兩組術后均給予抗生素、消腫、關節功能鍛煉等。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組圍手術期相關指標及骨折愈合時間，包括手術時間、術中失血量、透視時間。骨折愈合：骨折部無反常活動，無壓痛及縱向叩擊痛；X 線檢查骨折線模糊且有連續性骨痂形成；可不借助外力在平地連續步行30 步以上，時間3 min。（2）比較兩組療效。于術后6 個月復查隨訪評估治療效果，參照Johner-Wruh 評價標準分為優、良、可、差。優：骨折愈合，無并發癥，關節肌肉功能、步態正常；良：骨折愈合，輕度并發癥，關節活動度輕微受限但可達正常80%以上，步態正常；可：骨折愈合，輕度并發癥，關節活動度受限但可達正常50%～80%，輕度跛行；差：骨折愈合不良或不愈合，重度并發癥及跛行，關節活動度不足正常50%[8]。（3）比較兩組應激狀態指標。于術前及術后3 d 抽取患者空腹靜脈血4 mL，全自動生化分析儀檢測患者血清P 物質（SP）、前列腺素E2（PGE2）、C 反應蛋白（CRP）及超氧化物歧化酶（SOD）。（4）比較兩組并發癥發生情況，包括關節僵硬或疼痛、感染、畸形愈合、延遲愈合。延遲愈合為經過治療，超過一般愈合所需時間（6 個月），骨折斷端仍未出現骨折連接定義為骨折延遲愈合。

1.4 統計學處理 數據統計學處理采用SPSS 26.0軟件進行，計量資料的描述采用（），組間比較用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料描述采用率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，等級資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗。P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續）

2.2 兩組圍手術期相關指標及骨折愈合時間比較 MIPPO組手術時間及透視時間均短于IMN組，術中失血量少于IMN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期相關指標及骨折愈合時間比較（）

表2 兩組圍手術期相關指標及骨折愈合時間比較（）

2.3 兩組療效比較 MIPPO組優良率為95.24%，高于IMN組的92.11%，但差異無統計學意義（P＞0.05），MIPPO組整體療效優于IMN組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組療效比較[例（%）]

2.4 兩組應激狀態指標比較 術前，兩組SP、PGE2、CRP、SOD 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后3 d，兩組SP、PGE2、CRP 均高于術前，SOD 均低于術前，且MIPPO組SP、PGE2、CRP 均低于IMN組，SOD 高于IMN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應激狀態指標比較（）

表4 兩組應激狀態指標比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 MIPPO組并發癥發生率低于IMN組，差異有統計學意義（P=0.046），見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

脛骨遠端由于其特殊的解剖結構及缺乏軟組織覆蓋為其治療造成一定困難，治療的主要目的是對骨折部位進行解剖復位并加強固定維持其穩定性，減少組織損傷及并發癥發生，以利于患者早期功能鍛煉促進恢復[9]。手術治療的結果取決于初始損傷的嚴重程度、復位的質量和穩定性，而損傷機制、軟組織狀態、關節損傷等則影響長期臨床結果[2]。近年來，IMN 因其具有出血少、骨膜剝離少和對上覆軟組織損傷小等優點而被廣泛應用[10]，但由于脛骨遠端髓腔結構的特殊性，髓內釘在此處提供的穩定性較弱[6]。隨著MIPPO 的發展，關于其與IMN的比較成為研究的熱點。

本研究中，MIPPO組手術時間及透視時間均短于IMN組，術中失血量少于IMN組，整體療效優于IMN組，且并發癥更少，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。馮松柏[8]研究中，IMN 及MIPPO脛骨遠端骨折效果相當，手術時間及失血量方面與本研究結果一致，分析原因可能為IMN 術中操作更復雜，這也致使X 線機透視時間更長，擴髓可能一定程度上增加了出血量。但在于洪德[11]研究中，并未觀察到兩種治療方式在手術時間及術中出血量方面的差異，分析原因可能與所選患者病情及醫生操作差異有關；上述研究在骨折愈合時間上結果一致，本文中療效優良率方面無差異，表明兩種治療均具有較好效果。多項Meta 分析顯示，兩種治療在延遲愈合方面無差異，IMN 治療畸形愈合及關節疼痛發生率較高，而傷口感染方面MIPPO 治療更多見[3，12]。分析原因可能與操作及植入物不同相關，IMN 復位質量差、缺乏足夠的遠端鎖定使關節疼痛及畸形愈合增加，而鋼板具有更好的扭曲和彎曲應變[6，8，13]。本研究中MIPPO 總體安全性更高，與李俊等[14]研究結果一致。

關于兩種治療對患者應激狀態的研究較少，本研究選取疼痛應激指標SP 及PGE2、炎癥應激指標CRP、氧化應激指標SOD 評價患者應激狀態。SP是一種與痛覺傳遞相關的介質，參與多種生理和病理生理過程，包括應激和焦慮相關行為，亦有研究表明其可調節骨代謝、軟骨代謝和骨折愈合[15-16]。PGE2是花生四烯酸通過環氧合酶作為限速酶產生的最典型的脂質介質之一，可引起發熱、疼痛和炎癥等多種作用[17]。CRP 是機體感染或損傷后產生的重要炎癥標志物，SOD 可清除體內自由基，是重要的抗氧化物質，氧化與抗氧化失衡亦可促進炎癥介質釋放，CRP 及SOD 均參與了機體的炎癥應激反應[18]。本研究中，術后3 d，兩組SP、PGE2、CRP均高于術前，且MIPPO組均低于IMN組；兩組SOD 均低于術前，MIPPO組高于IMN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。既往關于脛骨平臺骨折患者的研究中，相較于切開復位治療，MIPPO 可明顯改善患者術后氧化應激、疼痛應激及炎癥反應[19-20]。馮松柏[8]研究則與本研究結果一致，MIPPO 治療患者術后炎癥反應較IMN 治療更低。手術引起的精神緊張、組織損傷等可使機體應激反應指標發生相應改變，而MIPPO 引起的應激指標改善明顯較輕。

綜上所述，與IMN 治療相比，脛骨遠端骨折患者采用MIPPO 治療具有更好的效果及安全性，且應激反應較輕。