科學防治 擊退甲狀腺功能減退癥

山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任 王建華

近年來，甲狀腺功能減退癥（簡稱“甲減”）的發病率不斷攀升，已成為臨床常見的甲狀腺疾病。據流行病學調查顯示，我國甲減的患病率高達6.5%，其中，有明顯癥狀的“臨床甲減”約占0.9%，無不適癥狀的“亞臨床甲減”約占5.6%。本病起病隱匿，癥狀不典型，如果不能及時治療，不僅影響生活質量，還會對全身多個器官造成不良影響。為了幫助廣大讀者更好地遠離“甲減”危害，本刊特邀專家撰稿為您科普“甲減”的相關防治知識。

甲狀腺功能減退癥是由多種原因引起的甲狀腺激素（TH）合成、分泌不足或生物效應降低所致的一種全身低代謝綜合征。

甲減的病因主要有自身免疫性損傷（如橋本甲狀腺炎等）、甲狀腺破壞（如甲狀腺切除手術、放射性碘-131治療等）、過量服用抗甲狀腺藥物（即“藥物性甲減”）等。其他少見的原因還有垂體病變（自身免疫性垂體炎、垂體瘤切除術后等）引起的“中樞性甲減”以及由于缺碘導致的兒童先天性甲減（又稱“呆小癥”）。

甲減的分類方法有多種。其中，根據甲減嚴重程度不同，可分為臨床甲減和亞臨床甲減。

“甲減”有哪些臨床表現？

甲減的典型癥狀可以簡單概括為“兩低”——“代謝率低”和“興奮性低”，患者常表現為食欲缺乏、乏力、畏寒、心率減慢、腹脹便秘、體重增加、顏面及四肢呈黏液性水腫（用手指按壓沒有凹陷）、聲音嘶啞、萎靡不振、表情淡漠、記憶力下降、反應遲鈍、嗜睡、情緒抑郁等。此外，甲減還可導致女性月經過多、經期延長，男性性功能減退。

如何確診甲減？

由于甲減的癥狀缺乏特異性，因此，癥狀表現只能作為診斷線索，而不能作為診斷依據。確診本病還是要依靠甲狀腺功能檢查，其中最敏感、最有價值的診斷指標是促甲狀腺激素（TSH）。

當血清總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）降低，TSH 增高時，可以診斷“原發性甲減”。

若TT4、FT4 正 常，僅TSH 增高時，可以診斷“亞臨床甲減”。

若TT4、FT4 降低，TSH降低或者正常時，可以診斷“中樞性甲減”。

甲減容易被誤診為哪些疾病？

甲減不像甲狀腺功能亢進癥（簡稱“甲亢”）有“突眼”之類的典型癥狀，其臨床表現多種多樣，缺乏特異性，因此，很容易被誤診或漏診。例如，有的甲減患者因為無精打采、少言寡語、精神萎靡被誤診為抑郁癥；有的中年女性甲減患者因為月經失調、閉經，同時伴有情緒波動被誤診為更年期綜合征；還有的老年甲減患者因心動過緩、心包積液、胸悶氣促被誤診為冠心病；因蛋白尿、水腫、高膽固醇、貧血、高血壓被誤診為慢性腎炎；因食欲不振、腹脹便秘被誤診為功能性消化不良；因甲狀腺素（T3、T4）水平降低反饋性刺激垂體增生被誤診為垂體瘤。

因此，一定要對甲減的癥狀多樣性有充分的認識，當自己或家人出現上述癥狀時，要考慮檢查甲狀腺功能，排除甲減。

亞臨床甲減是否需要治療？

亞臨床甲減是指血清甲狀腺激素（FT3、FT4）在正常范圍，而TSH 水平輕度升高的情況，是處于正常人和臨床甲減患者之間的一種狀態。亞臨床甲減患者通常沒有癥狀或只有一些輕微的癥狀，如精力不足、乏力、便秘、怕冷等，但程度很輕，故常被忽略。

亞臨床甲減雖然癥狀相對較輕，但還是有一定的危害，不可忽視。如果不加以干預，每年有5%～15%的亞臨床甲減發展為臨床甲減。另外，亞臨床甲減還可引起高脂血癥，導致動脈粥樣硬化，增加患者心腦血管疾病的發生風險；育齡期女性如果發生亞臨床甲減，有可能導致不孕；孕期發生亞臨床甲減可導致流產、早產及后代骨骼及智力發育異常。

亞臨床甲減是否治療，應當權衡利弊，根據每個患者的具體情況而定。目前認為符合以下條件的亞臨床甲減患者需要治療：

1. 凡 是TSH＞10 毫國際 單 位/升 的亞臨床甲減患者均需治療。

2.TSH 在5～10 毫國 際單位/升一般不主張治療，但具備以下情況之一的亞臨床甲減患者，可考慮給予治療：①計劃懷孕或處于妊娠期的女性；②甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb）陽性患者；③伴有明顯高脂血癥的患者；④伴有甲狀腺腫大患者；⑤兒童及青少年患者；⑥有明顯乏力、畏寒等甲減癥狀者。

總的來說，對年輕人、計劃懷孕及妊娠期的亞臨床甲減患者，治療要積極一些，而亞臨床甲減老年患者治療要慎重一些，有可能會增加房顫及絕經后女性骨量減少的風險。

甲減如何治療，要注意什么？

甲減的治療說起來非常簡單，就是按照“缺多少、補多少”的原則，給患者補充適量的甲狀腺激素（即優甲樂），以使患者甲狀腺功能恢復并維持正常。但在臨床使用優甲樂的過程中，有許多細節問題需要注意，一旦用藥不當，治療效果會大打折扣。

怎樣服用優甲樂效果最好？

由于食物會影響優甲樂的吸收，因此，優甲樂最好在早餐前1小時左右空腹頓服。若患者服藥后出現心慌不能耐受，也可于早餐前及晚上睡前分次服用。此外，有些藥物，如碳酸鈣、硫酸亞鐵、硫糖鋁、考來烯胺等會影響優甲樂的吸收及代謝，因此，當優甲樂與這些藥物聯用時，建議間隔4小時。

起始劑量因人而異

與一般疾病不同，越是病程長、病情重、年齡大的甲減患者，優甲樂的起始劑量越小，增加藥物劑量要緩慢，以避免因藥物加量過快導致患者不耐受。而對于無器質性心臟病的年輕甲減患者，尤其是孕婦，只要自身狀況允許，可一步到位給予完全替代量，目的是使患者血清TSH 水平能盡快達標，避免甲減對胎兒造成不良影響。

優甲樂用量應隨季節而微調

甲狀腺激素可以加速新陳代謝，屬于產熱激素，其用量應隨季節更迭而適當增減。冬天氣候寒冷,機體需要更多的熱量來御寒，因此，患者優甲樂的用量相對大一些，而夏季氣候炎熱，患者優甲樂的用量須酌情減少。

漏服優甲樂該怎么辦？

優甲樂應堅持每日服用，如果早餐前漏服，可以在晚上睡前補服。如果漏服不止1 天，應該堅持多天服用雙倍劑量，直到補夠漏服的所有劑量為止。由于優甲樂在體內的半衰期很長，偶爾漏服一次對病情影響不大，不用特別擔心。

孕婦及哺乳期女性能否服用優甲樂？

優甲樂的主要成分是左甲狀腺素鈉，與人體甲狀腺分泌的甲狀腺素是同一種物質，在美國食品藥品監督管理局（FDA）藥品安全等級中屬于安全性最高的A級，只要替代治療劑量合適，對孕婦及胎兒均無不良影響。如果擅自停藥，有可能導致孕婦流產或胎兒神經發育異常。由于左甲狀腺素鈉通過乳汁排出的量很少，對嬰兒幾乎沒有影響，即便是在服用較大劑量優甲樂治療的情況下，乳汁中的甲狀腺激素的量也不足以導致嬰兒發生甲亢或TSH 分泌被抑制，因此，甲減女性患者哺乳期間也可放心服用優甲樂。

甲減是否需要終身服藥？

甲減患者是否要終身服藥，這要看所患的甲減是永久性的還是暫時性的，不能一概而論。

由慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（又稱“橋本甲狀腺炎”）、甲狀腺手術（部分或完全切除）、放射性碘131治療、先天性甲狀腺發育不全等所致的甲減往往是不可逆的，患者需要終身服藥，以補充自身甲狀腺激素分泌之不足。特別是甲狀腺癌術后，患者需要口服甲狀腺素以降低甲狀腺癌復發或轉移的風險，更不能隨意減藥或停藥；還有橋本甲狀腺炎引起的甲減孕婦，不但不能停藥，還要增加藥量，以確保母嬰的需求。

當然，也有少數甲減是暫時性的，經過自然轉歸或正確治療，患者甲狀腺功能可以恢復正常，無須終身服藥。這主要見于以下幾種情況：

1.甲亢患者在治療過程中，口服抗甲狀腺藥物劑量過大或是藥物減量不及時，導致藥物性甲減，通過減少或停用藥物，甲減可以恢復，無須終身用藥。

2.某些藥物，如治療心律失常的胺碘酮、治療乙肝的干擾素以及腫瘤患者使用的一些生物制劑，均有可能導致甲減，在停用相關藥物后，患者甲狀腺功能多可恢復正常。

3.亞急性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎的恢復期，患者可能出現甲減，但多為一過性，可以恢復，僅少部分患者會發展為永久性甲減。

復查甲狀腺功能需要注意什么？

復查當天，不必停用優甲樂（尤其對于甲減孕婦及甲狀腺癌術后患者更不能停），這樣不會影響檢查結果。至于是否需要空腹抽血，要視不同情況而定：如果只是單純復查甲狀腺功能，不必空腹；如果同時還要檢查其他項目（如肝功能、血脂等），那就需要空腹。

普通成人甲減患者，甲狀腺功能控制達標以后，所需藥量基本是穩定的，所以，每6～12個月復查一次甲狀腺功能即可，沒必要頻繁復查；少年兒童甲減患者因為受生長發育、體重變化等影響，復查要勤一些，可以3～6 個月復查一次；孕婦甲減患者最好每月復查一次甲狀腺功能，以便有問題及時調整藥量，確保妊娠期甲狀腺功能維持正常。

是否所有甲減患者都需要補碘？

碘是合成甲狀腺激素的原料，然而不是所有甲減都由缺碘引起，甲減患者是否需要補碘關鍵要看導致甲減的原因，只有那些因為單純缺碘引起的甲減，如地方性甲狀腺腫，才需要在醫生的指導下適當補碘。事實上，臨床大多數甲減是橋本甲狀腺炎所致，其病因與自身免疫紊亂有關，這些患者非但不宜吃海帶、紫菜、海苔等高碘食物，反而要適當限制日常生活中碘的攝入量。因為高碘飲食會激活甲狀腺的自身免疫機制，破壞甲狀腺組織，導致患者甲狀腺功能進一步降低。當然，這些患者也沒必要絕對禁碘，平常我們所吃的加碘鹽已經補充足量的碘，不需要再額外補碘。

甲減患者在飲食上須注意什么？

少吃可導致甲狀腺腫的食物 卷心菜、西藍花、花椰菜、蘿卜、白菜等十字花科蔬菜里含有的硫氰酸鹽可與甲狀腺細胞的碘泵結合，抑制甲狀腺聚集碘，干擾甲狀腺激素的合成而導致甲狀腺腫大。因此，甲減患者應盡量少吃這類蔬菜，尤其不要生吃。

低脂肪、高纖維素、高蛋白飲食 甲減患者往往同時伴有高脂血癥，故患者要低脂飲食，少吃肥肉、奶油、動物內臟、油炸食品、堅果等高脂肪食物。甲減患者由于胃腸蠕動減慢，常會出現腹脹、便秘，故應多吃富含膳食纖維的食物如雜糧、韭菜、山藥等，以促進胃腸蠕動、防止便秘；甲減患者由于胃腸功能下降導致蛋白質消化吸收不良，可以多吃些富含優質蛋白質的食物如瘦肉、雞蛋、魚肉、牛奶、大豆制品等，以維持人體蛋白質的平衡。

低鹽飲食 許多甲減患者會發生“黏液性水腫”，如果鹽攝入過多會加重水腫，因此，甲減患者不要吃得太咸。

其他 甲減患者由于甲狀腺激素缺乏、胃腸吸收不好等原因，部分患者會出現貧血，故要適當補充富含鐵質和維生素B12的食物，如鴨血、瘦肉、黑木耳、綠葉蔬菜等。

甲減怎么預防？

甲減的病因可能與遺傳、自身免疫、感染、手術等有關，故其可從三個方面進行預防：

定期篩查 建議老年人或大于35 歲的人群每5年篩查1 次，以便發現臨床甲減患者，特別是孕期女性、不孕癥和排卵功能異常者；有甲狀腺疾病家族史或個人史，癥狀或體檢提示甲狀腺結節或甲減，1 型糖尿病或自身免疫功能紊亂和希望妊娠的女性，更需篩查。

甲減的病因預防 ①呆小癥的病因預防。地方性的呆小癥，胚胎時期孕婦缺碘是發病的關鍵；散發性的呆小癥，多由孕婦患某些自身免疫性甲狀腺疾病引起。明確病因進行預防，妊娠期女性應在醫師指導下服用抗甲狀腺藥物。②成人甲狀腺功能減退的預防。及時治療容易引起甲減的甲狀腺疾病，防止手術治療甲狀腺疾病或放射性碘-131 治療甲亢引起的甲減。

注意飲食 均衡飲食，含碘豐富的海產品應適量食用。

附：甲狀腺功能減退自查

甲減是可以自檢的。如果在下列問題的回答中，有5 項或5 項以上為“是”，說明可能患有甲減，請及時去醫院檢查甲狀腺功能，找內分泌專科醫生診治。

1.老是感覺乏力犯困，精力不濟。

2.大腦思維遲鈍，注意力渙散，記憶力下降。

3.體重增加了。

4.皮膚變得干燥，指甲變脆易折斷。

5.常常覺得冷（即使其他人覺得很舒服的時候也是如此）。

6.情緒低落、抑郁。

7.身體代謝變慢了，有時還會便秘。

8. 肌肉和骨骼僵硬疼痛。

9.血壓升高或心跳變慢了。

10.膽固醇水平增高了。