兒童山豆根中毒性腦病的MRI影像表現并文獻復習

蘇曉然 時勝利 鄭彬 陳琬

鄭州大學附屬兒童醫院河南省兒童醫院鄭州兒童醫院醫學影像科，鄭州 450000

山豆根是豆科植物越南槐的根莖，具有清熱解毒、消腫止痛之功效，常被中醫臨床用于治療咽喉不適等疾病［1］。其內含有多種生物堿和黃酮類化合物，尤其是苦參堿和金雀花堿等生物堿毒性最強，過量服用可引起嚴重的中樞神經系統損壞［2］。既往對兒童山豆根中毒性腦病的MRI 影像表現相關文獻較少，現筆者結合相關文獻，將收集的4 例山豆根中毒性腦病患兒的臨床資料、MRI影像表現進行分析，探討MRI在兒童山豆根中毒性腦病診斷中的應用價值。

資料與方法

1、一般資料

收集鄭州大學附屬兒童醫院2015 年12 月至2020 年4 月收治的4 例臨床明確診斷為山豆根中毒性腦病患兒的臨床資料，男2 例，女2 例（雙胞胎姐妹），年齡5～9 歲。發病前4 例患兒均有鼻塞、咳嗽、扁桃體肥大等不同上感癥狀服用含山豆根成分的中藥病史，4例患兒均于服用含山豆根成分制劑后不同時間出現以腹痛、嘔吐為主的消化道癥狀或頭痛、走路不穩為主的神經系統癥狀，出現上述臨床表現后均即刻停藥；4 例患兒均行腦脊液常規及生化實驗室檢查，均無異常，臨床排除感染、遺傳代謝性等相關疾病，最終確診為山豆根中毒性腦病。臨床詳細資料見表1。

2、檢查方法

4 例患兒均于發病后 1～3 d 完成 MRI 檢查，2 例于發病后1個月完成復查，1例于發病后1周復查，1例未復查MRI。MRI 檢查使用采用Siemens Aera 1.5T 超導MR 成像系統，使用標準正交頭線圈，頭部用海綿墊固定。掃描參數：快速自旋回波序列（TSE）T1WI 重復時間（TR）600 ms，回波時間（TE）14 ms；T2WI TR 4 500 ms，TE 113 ms；T2液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）TR 8 800 ms，TE 115 ms；彌散加權成像（DWI）TR 5 000 ms，TE 99 ms，在3個方向上施加梯度磁場，取b值1 000 s/mm2。橫斷位層厚4.5 mm，層距0.45 mm，視野（FOV）182 mm×201 mm；矢狀位層厚4.5 mm，層距0.45 mm，FOV 200 mm×221 mm。

結 果

1、臨床表現

4例患兒服藥后1～2 d均以消化道癥狀（腹痛、嘔吐）或神經系統癥狀（頭痛、頭暈）為首發癥狀。4例患兒均出現不同程度神經系統癥狀，詳細資料見表1。所有患兒腦脊液常規及生化均無異常。

表1 4例山豆根中毒性腦病患兒的臨床資料、顱腦MRI表現及預后

2、MRI影像結果

所有病例均行常規MRI和DWI檢查。4例患兒均累及腦干背側及雙側小腦齒狀核，1例雙側殼核同時受累，病灶均呈對稱性改變，T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號（圖1A、圖2A），液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）呈高信號（圖1B、圖2B），腦干背側及雙側小腦齒狀核病灶彌散不受限，DWI呈等稍低信號（圖1C），表觀擴散系數（ADC）圖信號增高（圖1D），雙側殼核病灶彌散受限，DWI呈高信號（圖2C），ADC圖信號減低（圖2D）。

圖1 女，9歲，山豆根中毒性腦病。A：T2WI示腦橋背側及雙側小腦齒狀核對稱性高信號；B：T2液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）示病灶高信號；C：彌散加權成像（DWI）呈等稍低信號；D：表觀擴散系數（ADC）圖相應部位信號增高；E：治療1個月后復查腦橋背側及雙側小腦齒狀核異常信號消失

圖2 男，8 歲，山豆根中毒性腦病。A：T2WI 示雙側殼核對稱性高信號；B：液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）呈高信號；C：病灶彌散受限，彌散加權成像（DWI）呈對稱性高信號；D：病灶表觀擴散系數（ADC）信號減低；E：1 周后復查FLAIR 示腦橋背側及雙側小腦齒狀核異常信號消失，雙側殼核病變范圍減小

討 論

1、臨床表現與藥理基礎

傳統觀念認為中藥無毒性和不良反應，所以越來越受人們青睞。清熱利咽、消腫止痛為山豆根主要功效，廣泛應用于咽喉腫毒、肝炎及腫瘤等病癥的治療。《中華人民共和國藥典》明確地指出山豆根具有很強的毒性，山豆根中含有苦參堿、金雀花堿等生物堿成分，此兩種成分是發生藥物中毒反應的基礎［3-4］。苦參堿具有興奮膽堿能自主神經系統的煙堿樣作用，可以使胃腸蠕動加快，腺體分泌量增加，出現消化道癥狀；金雀花堿可以使呼吸中樞和血管運動中樞興奮性增加，引起呼吸、心血管系統受損［5］。查閱相關文獻報道稱山豆根中毒劑量最小為8 g，最大為100 g，中毒發生時間最短為15 min，最長為8 d，并發現中毒現象具有蓄積效應［6］。本文1 例患兒具體劑量不詳，3 例患兒每日劑量均超過6 g，中毒發生時間為服藥后1 d。超劑量服用可引起多系統損害，常以惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀為首發癥狀，但對神經系統損害最嚴重［7］。本組病例均出現不同程度消化道及神經系統癥狀，本組病例中患兒多數以腹痛、嘔吐、頭痛、頭暈為用藥后首發癥狀，隨病程進展，4例患兒均表現出不同程度走路不穩、不會走路等臨床表現，主要與小腦、腦橋受損相關，與多數文獻報道相符。

2、MRI影像表現

腦橋背側及雙側小腦齒狀核呈對稱性T1WI 稍低、T2WI 高信號，FLAIR 呈高信號，DWI 呈等信號，ADC 信號增高，所有病例MRI 信號特點與文獻基本相符［8］。既往相關文獻報道大多數主要受累部位為基底節區、豆狀核對稱性病變，僅累及腦干及雙側小腦齒狀核的報道較少，多數以個案報道［9］。本組病例中4 例病例均累及腦橋背側及雙側小腦齒狀核，僅1 例同時累及雙側殼核，好發部位與經典受累部位不太相符，筆者推測與以下方面有關，一方面因為MRI檢查要求較高，相比于CT 檢查時間長、噪聲大，兒童屬于特殊群體，配合度差，所以大多數兒童做CT 檢查，而CT 檢查很難發現腦干、齒狀核的早期病變，易漏診，隨著科學技術的發展，兒童MRI 檢查鎮靜技術提高，MRI 序列更加優化，人們對防輻射意識的提高，更傾向于MRI檢查，磁共振早期診斷率提高；另一方面，文獻報道輕度中毒時，首先累及腦橋背側及齒狀核，引起相應小腦癥狀［10］。兒童用藥劑量相對小，所以兒童山豆根中毒引起中毒性腦病以輕癥居多，多累及腦橋背側及雙側小腦齒狀核，累及基底節區較少見。本組病例中1 例神經系統癥狀較重，且該患兒MRI 影像表現同時累及雙側殼核，彌散受限，DWI 成對稱性高信號，ADC 值減低，為細胞毒性水腫，而腦橋、雙側小腦齒狀核病變DWI 呈等稍低信號，ADC 值升高，為血管源性水腫。血管源性水腫由血腦屏障受損，毛細血管通透性增加，水分滲出積存于血管周圍及細胞間質所致［11］。細胞毒性水腫由于腦組織缺氧，細胞膜功能受損，使細胞內外的鈉鉀鈣等離子泵障礙所致［12］。因此可以推測在本病的發生發展過程中，腦干、小腦齒狀核對中毒的耐受性較殼核高，因本組病例數較少，結論有待補充及進一步研究探討。

3、鑒別診斷

臨床上有很多病變可引起腦橋背側及雙側小腦齒狀核對稱性改變，如手足口病、Fisher 綜合征，Leigh 病等。手足口病并發腦炎時亦可見腦橋背側及雙側小腦齒狀核對稱性改變，臨床表現手足口病以皰疹為主要特征，主要分布于手、足、口周等典型部位，且手足口病出現神經系統受累時間明顯短，起病急驟，進展快，影像上手足口病早期細胞毒性水腫顯著，病灶DWI 信號大部分呈高信號，ADC 信號減低［13-16］。Fisher綜合征臨床表現是由眼外肌麻痹、共濟失調和腱反射減弱或消失構成的經典三聯征，中樞神經受累部位主要是腦干和小腦［17］。Kim 等［18］證實 Fisher 綜合征患者小腦和腦干區域葡萄糖代謝發生異常改變。Sandler等［19］通過進一步行磁共振波譜（MRS）檢查顯示小腦蚓部和右腦半球的N-乙酰天冬氨酸（NAA）/肌酸（Cr）比值降低，提示存在小腦功能障礙，目前尚無山豆根中毒性腦病的MRS 相關報道，需進一步研究，臨床可通過典型臨床表現及有無服用山豆根病史進行鑒別。Leigh 病是由基因突變導致線粒體功能異常的一種遺傳代謝性疾病，常見于嬰兒和兒童，具有遺傳異質性［20］。臨床表現主要為精神運動發育遲緩、眼肌運動障礙、眼球顫動、共濟失調等神經癥狀，影像學的典型特征為基底節對稱性病變，小腦、腦干及脊髓亦可受累。線粒體功能障礙導致細胞有氧代謝受阻，引起細胞毒性水腫，彌散受限，DWI 表現為高信號，細胞無氧酵解，產生乳酸，MRS見乳酸峰。本病臨床癥狀亦無前驅感染病史及服用山豆根藥物病史。

綜上所述，兒童山豆根中毒性腦病臨床患兒均有超劑量服用含山豆根成分中藥湯劑病史，臨床以不同程度消化系統和神經系統癥狀主要表現；頭顱MRI 影像表現具有特征，主要為腦橋背側及雙側小腦齒狀核對稱性受累，基底節同時受累較少見，因此MRI對幫助臨床正確診斷、動態觀察治療效果具有重要的意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突