多學(xué)科協(xié)作對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果及出院準(zhǔn)備度的影響

朱怡欣 樊龍會(huì)

阜外華中心血管病醫(yī)院成人心外四科，鄭州 450046

冠心病主要因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致，導(dǎo)致患者冠脈狹窄，無(wú)法供應(yīng)心肌細(xì)胞血氧，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1-2］。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病較為常用的術(shù)式，采用患者自身血管，將其狹窄冠脈遠(yuǎn)端連接主動(dòng)脈，以供應(yīng)心肌血氧，緩解患者臨床癥狀［3-4］。手術(shù)雖可改善患者病情，但術(shù)后仍需進(jìn)行康復(fù)治療，以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)［5］。因此，對(duì)患者進(jìn)行有效康復(fù)護(hù)理是十分必要的。多學(xué)科協(xié)作（MDT）是一組以患者為中心的多學(xué)科康復(fù)干預(yù)模式，由多個(gè)相關(guān)科室互相協(xié)作，為患者制定合理、科學(xué)的康復(fù)干預(yù)方案［6-7］?？紤]將MDT用于CABG 患者可獲益。鑒于此，本研究探討MDT 對(duì)CABG 患者術(shù)后康復(fù)效果及出院準(zhǔn)備度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

本研究經(jīng)阜外華中心血管病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。前瞻性選擇2019年10月至2021年10月阜外華中心血管病醫(yī)院收治的冠心病患者86 例，根據(jù)盲抽法將其分為兩組，各43 例。對(duì)照組中男29 例、女14 例，年齡50～76（63.71±3.28）歲，病程 1～7（3.32±0.90）年，體質(zhì)量指數(shù)18.6～26.1（22.35±1.10）kg/m2；觀察組中男 25 例、女 18 例，年齡52～75（63.36±3.11）歲，病程1～6（3.15±0.87）年，體質(zhì)量指數(shù) 18.3～26.8（22.63±1.02）kg/m2。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2、入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；接受CABG 治療，且為首次行CABG 治療；知情且自愿簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、肺、腎等功能障礙；既往存在開(kāi)胸手術(shù)史；合并血液系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重軀體疾病；合并惡性腫瘤疾?。缓喜⒕裥约膊?；術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

3、方法

3.1、對(duì)照組 采用常規(guī)干預(yù)?；颊呷朐汉?，對(duì)其進(jìn)行健康宣教，告知患者疾病、治療相關(guān)信息，并予以心理干預(yù)，行呼吸指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸；術(shù)后根據(jù)患者情況予以運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理：術(shù)后第1 天可行被動(dòng)下肢屈伸活動(dòng)，5 min/次，2次/d；術(shù)后第2天可在護(hù)士協(xié)助下完成擠壓腓腸肌運(yùn)動(dòng)，10～15 min/次，2 次/d；術(shù)后第 3 天開(kāi)始進(jìn)行臥床踩踏床尾板運(yùn)動(dòng)，10 min/次，2 次/d；并早期下床活動(dòng)。出院前叮囑患者定期回院復(fù)診，并指導(dǎo)患者開(kāi)展基礎(chǔ)康復(fù)鍛煉，若有不適，需立即回院復(fù)查。

3.2、觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用MDT。（1）組建MDT 康復(fù)小組，組內(nèi)成員由心外科專業(yè)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、醫(yī)生、心理咨詢師等組成，組內(nèi)成員對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，并查詢相關(guān)資料、文獻(xiàn)，了解患者護(hù)理需求，根據(jù)患者資料制定具有針對(duì)性的康復(fù)鍛煉措施。（2）患者入院后，對(duì)其進(jìn)行健康宣教，通過(guò)發(fā)放手冊(cè)、視頻、一對(duì)一指導(dǎo)等方式告知患者疾病相關(guān)知識(shí)，并做好術(shù)前功能訓(xùn)練，包括呼吸功能訓(xùn)練、肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理干預(yù)等。呼吸功能訓(xùn)練以腹式、縮唇呼吸訓(xùn)練為主，10 min/次，2 次/d；肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練以肢體耐力訓(xùn)練、伸展呼吸體操為主，上肢運(yùn)動(dòng)以擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)為主，下肢運(yùn)動(dòng)以屈伸運(yùn)動(dòng)、雙足踩踏運(yùn)動(dòng)為主，10 min/次，2 次/d；營(yíng)養(yǎng)師于術(shù)前對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，了解患者身體狀況，并調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)，必要時(shí)可予以營(yíng)養(yǎng)支持；心理咨詢師可通過(guò)與患者、家屬的溝通了解患者情況，并結(jié)合患者病情對(duì)其進(jìn)行疏導(dǎo)，使其保持良好的心理狀態(tài)。（3）術(shù)后，在康復(fù)師指導(dǎo)下、專科護(hù)士監(jiān)護(hù)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括呼吸咳痰指導(dǎo)、肢體功能指導(dǎo)、飲食干預(yù)、心理干預(yù)等。①呼吸咳痰指導(dǎo)：呼吸以腹式縮唇呼吸為主，5 min/次，2次/d；咳痰以間斷咳嗽為主，且確保有效咳嗽，避免連續(xù)咳嗽。②肢體功能指導(dǎo)：患者脫離呼吸機(jī)后，可協(xié)助患者進(jìn)行臥位無(wú)阻力腳踏車鍛煉，3 min/次，2 次/d；術(shù)后第2 天解除下肢彈力繃帶后，行臥位無(wú)阻力腳踏車鍛煉，5 min/次，2 次/d；后逐漸增加阻力，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者耐受為宜；患者能下床活動(dòng)時(shí)可行坐位阻力腳踏車鍛煉，15 min/次，2 次/d，強(qiáng)度以患者耐受為宜；上肢運(yùn)動(dòng)以握力鍛煉為主，將握力球置入患者掌心，叮囑患者用力捏壓，保持 2～3 s 后緩慢放松，15～20 次/組，5 組/d；根據(jù)患者身體康復(fù)情況，循序漸進(jìn)進(jìn)行床旁踏步鍛煉，5 min/次，并進(jìn)行下肢拉伸、緩慢行走等運(yùn)動(dòng)，以患者耐受為宜。③飲食干預(yù)：由護(hù)士對(duì)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，制定飲食計(jì)劃，以高蛋白、低脂低鹽、易消化食物為主。④心理干預(yù)：心理咨詢師配合醫(yī)生查房，與患者溝通，了解患者康復(fù)感受，并幫助患者樹(shù)立康復(fù)信心，可通過(guò)音樂(lè)干預(yù)、深呼吸療法、冥想等方式緩解患者情緒，其中音樂(lè)選取患者喜歡的輕音樂(lè)，冥想可在音樂(lè)干預(yù)下進(jìn)行：深呼吸后，在音樂(lè)干預(yù)下，引導(dǎo)患者進(jìn)入冥想，回想過(guò)往美好的事件，并引導(dǎo)其展望未來(lái)，使其樹(shù)立康復(fù)信心。（4）出院前，對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、康復(fù)注意事項(xiàng)、自我護(hù)理技能等，糾正患者不良生活習(xí)慣，并發(fā)放康復(fù)手冊(cè)，鼓勵(lì)患者建立良好的社會(huì)關(guān)系，開(kāi)展社會(huì)活動(dòng)，獲取社會(huì)支持，并叮囑家屬給予精神支持、關(guān)心，養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣，若有不適，可咨詢醫(yī)生、護(hù)士，嚴(yán)重者需立即回院復(fù)查。

4、觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后康復(fù)效果：比較兩組術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）出院準(zhǔn)備度：于出院前采用出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）評(píng)估兩組出院準(zhǔn)備度，量表為自評(píng)量表，共包含疾病知識(shí)（8 項(xiàng)條目，總分80 分）、自身狀況（7 項(xiàng)條目，總分70 分）、出院后期望得到的社會(huì)支持（4 項(xiàng)條目，總分40 分）、出院后應(yīng)對(duì)方式（3 項(xiàng)條目，總分30 分）4 個(gè)維度，共 22 項(xiàng)條目，采用 0～10 分評(píng)分法，總分 220 分，分值越高，患者出院準(zhǔn)備度越高［9］。（3）心肺功能：于出院前采用2 min踏步試驗(yàn)、6 min步行試驗(yàn)（6MWT）對(duì)兩組心肺功能進(jìn)行評(píng)估，其中2 min 踏步試驗(yàn)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，囑咐患者在2 min內(nèi)原地踏步，踏步時(shí)膝關(guān)節(jié)需高于髂前上嵴與髕骨連線的中點(diǎn)，對(duì)患者2 min 內(nèi)踏步次數(shù)進(jìn)行記錄；6MWT在平直的場(chǎng)地進(jìn)行，劃出1段長(zhǎng)度30 m 的距離，叮囑患者在6 min 內(nèi)往返步行，速度以患者耐受為宜，測(cè)量患者6 min 內(nèi)步行距離。（4）心理狀況：于干預(yù)前、出院前采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估兩組心理狀況，SAS、SDS量表均為自評(píng)量表，其中SAS 量表共20項(xiàng)條目，總分80分，分值越高，患者焦慮情緒越重；SDS 量表共20 項(xiàng)條目，總分80分，分值越高，患者抑郁情緒越重［10］。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、術(shù)后康復(fù)效果

觀察組患者的排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組冠心病患者術(shù)后康復(fù)效果比較（）

表1 兩組冠心病患者術(shù)后康復(fù)效果比較（）

注：兩組患者均采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用多學(xué)科協(xié)作干預(yù)

住院時(shí)間（d）6.82±1.12 8.27±1.59 4.889＜0.001組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)43 43排氣時(shí)間（h）22.63±2.35 30.17±2.84 13.413＜0.001進(jìn)食時(shí)間（h）24.58±2.11 32.48±2.65 15.293＜0.001下床活動(dòng)時(shí)間（h）81.28±4.82 98.32±5.22 15.727＜0.001

2、出院準(zhǔn)備度

觀察組疾病知識(shí)、自身狀況、出院后期望得到的社會(huì)支持、出院后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分及RHDS 總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），具體見(jiàn)表2。

表2 兩組冠心病患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較（分，）

表2 兩組冠心病患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較（分，）

注：兩組患者均采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用多學(xué)科協(xié)作干預(yù)

組別觀察組對(duì)照組t值P值出院準(zhǔn)備度量表總分173.62±21.08 138.48±20.74 7.792＜0.001例數(shù)43 43疾病知識(shí)65.32±5.62 51.48±5.47 11.572＜0.001自身狀況58.42±5.39 46.98±5.15 10.063＜0.001出院后期望得到的社會(huì)支持30.36±4.69 26.38±4.12 4.181＜0.001出院后應(yīng)對(duì)方式19.52±3.65 13.64±3.08 8.074＜0.001

3、心肺功能

觀察組2 min 踏步試驗(yàn)步數(shù)多于對(duì)照組，6MWT 距離長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），具體見(jiàn)表3。

表3 兩組冠心病患者心肺功能比較（）

表3 兩組冠心病患者心肺功能比較（）

注：兩組患者均采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用多學(xué)科協(xié)作干預(yù)

6 min步行試驗(yàn)距離（m）278.32±35.14 243.19±32.08 4.842＜0.001組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)43 43 2 min踏步試驗(yàn)步數(shù)（次）82.62±8.82 73.54±7.59 5.117＜0.001

4、心理狀況

兩組干預(yù)前SAS、SDS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組出院前SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察均組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。具體見(jiàn)表4。

表4 兩組冠心病患者心理狀況比較（分，）

表4 兩組冠心病患者心理狀況比較（分，）

注：兩組患者均采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用多學(xué)科協(xié)作干預(yù)；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

SDS評(píng)分56.62±3.87 56.28±3.74 0.414 0.680 37.51±3.54a 43.11±3.49a 7.387＜0.001時(shí)間干預(yù)前例數(shù)43 43出院前組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值43 43 SAS評(píng)分58.36±4.87 58.84±4.21 0.489 0.626 35.62±3.12a 42.05±3.87a 4.482＜0.001

討 論

目前，臨床治療冠心病多采用藥物、手術(shù)治療，其中藥物治療目的在于穩(wěn)定患者病情，預(yù)防患者病情進(jìn)展，而手術(shù)治療可改善患者病情，緩解患者臨床癥狀，并降低患者病死率［11-12］。CABG 雖可改善患者心肌血供，緩解患者臨床癥狀，延長(zhǎng)患者生存期限，但術(shù)后仍需進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以降低不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。因此，對(duì)患者進(jìn)行有效、安全的康復(fù)鍛煉措施是十分必要的。

既往臨床多采用常規(guī)康復(fù)鍛煉，患者術(shù)后在責(zé)任護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，雖可幫助其盡快恢復(fù)身體機(jī)能，但部分患者出院后并不重視術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致其康復(fù)效果不佳［15-16］。因此，臨床仍需探尋其他有效干預(yù)方案。MDT 是一種具有專業(yè)性、規(guī)劃性、全面性的綜合干預(yù)方案，聯(lián)合多個(gè)科室為患者制定具有個(gè)性化的措施，以促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程［17-18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，2 min 踏步試驗(yàn)步數(shù)多于對(duì)照組，6MWT距離長(zhǎng)于對(duì)照組，可見(jiàn)MDT可改善患者的心肺功能，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。分析原因在于，MDT是一種新的護(hù)理模式，結(jié)合各科優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，研究中通過(guò)心外科專業(yè)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、醫(yī)生、心理咨詢師等學(xué)科共同診療，合理分配醫(yī)療資源，以制定針對(duì)性護(hù)理方案，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)［19-20］。陳惠卿等［21］研究指出，MDT 用于CABG 患者圍術(shù)期，可促進(jìn)患者心肺功能恢復(fù)，利于患者術(shù)后康復(fù)。MDT 術(shù)前通過(guò)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)整，改善患者身體機(jī)能，使其以良好的狀態(tài)面對(duì)手術(shù)；同時(shí)，術(shù)后早期進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可有效縮短患者術(shù)后下床時(shí)間［22］。另一方面，通過(guò)呼吸咳痰鍛煉幫助患者建立正確的呼吸方式，改善患者術(shù)后肺容量，提升其運(yùn)動(dòng)耐力；肢體功能鍛煉可改善患者肢體肌群肌力，并強(qiáng)化患者下肢協(xié)調(diào)能力，以提高患者運(yùn)動(dòng)、行走能力，患者術(shù)后康復(fù)效果較好，住院時(shí)間明顯縮短［23-24］。

出院準(zhǔn)備度是評(píng)估患者是否具備院外自我護(hù)理能力的有效指標(biāo)，出院準(zhǔn)備度水平較高者康復(fù)效果更佳，因此，提高患者出院準(zhǔn)備度水平尤為重要［25］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的疾病知識(shí)、自身狀況、出院后期望得到的社會(huì)支持、出院后應(yīng)對(duì)方式及RHDS 總分均高于對(duì)照組，可見(jiàn)該干預(yù)模式可提高CABG 患者出院準(zhǔn)備度水平。分析原因在于，在飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)下，患者養(yǎng)成良好的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，使其在院外也可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師所制定的措施進(jìn)行自我護(hù)理，調(diào)整自身健康狀況［26-27］。此外，研究結(jié)果顯示，觀察組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，可見(jiàn)MDT 可改善患者心理狀況。分析原因在于，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，使患者了解疾病、治療的相關(guān)知識(shí)，有效緩解患者緊張、焦慮的情緒［28］。而術(shù)后心理咨詢師與醫(yī)生查房，根據(jù)患者康復(fù)狀況了解其心理變化，針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其負(fù)性情緒，使其以樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)康復(fù)鍛煉，康復(fù)效果更佳［29-30］。

綜上所述，MDT 可改善CABG 患者心肺功能，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，并緩解患者負(fù)性情緒，提高其出院準(zhǔn)備度。