護理風險管理在預防危重癥患者連續性腎臟替代療法相關并發癥中的應用研究

陸嫦恩 李杏崧 馬潔葵 莫韶妹 馮柳娜

佛山市第一人民醫院重癥醫學科，佛山 528000

連續性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）在重癥醫學科危重癥患者救治中的應用率非常高，作為危重患者生命支持的一項重要措施，但其在挽救患者生命的同時也帶來了各種并發癥，如血管通路血流不暢、體外循環凝血、空氣栓塞、血栓、感染、膿毒癥等［1-2］。并發癥的出現極可能致使治療中斷，在危重癥患者的救治中極為不利［3-4］。因此，在CRRT過程中預防并發癥的發生，是重癥監護病房護理工作極為重要而又相當棘手的問題［5-6］。本課題擬在傳統的護理風險管理基礎上，通過分析CRRT治療過程中存在的并發癥等風險因素，制定相對應管理模式，力求降低危重癥患者CRRT 治療過程中并發癥的發生率，縮短CRRT 治療時間，從而保證患者的安全。經過實踐應用，較之傳統的護理管理，護理風險管理在危重癥患者CRRT治療中取得了極好的應用效果，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

對佛山市第一人民醫院重癥醫學科207 例行CRRT 治療的危重癥患者進行臨床觀察研究，按時間分組，將抽選時間為 2019 年 1 月至 2020 年 12 月 107 例患者列為試驗組；并回顧性分析 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期間治療的 100 例患者資料作為臨床對照組。其中試驗組男65例、女42例，年齡26～70（53.72±14.64）歲，急性生理和慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分為（23.91±8.03）分，肌酐（Scr）為（511.39±61.87）μmol/L、尿素氮（BUN）為（38.16±9.05）mmol/L；對照組男59 例、女41 例，年齡26～69（54.35±13.90）歲，APACHEⅡ評分為（23.64±8.46）分，Scr 為（510.71±63.04）μmol/L、BUN為（38.42±8.81）mmol/L。兩組在年齡、性別、APACHEⅡ評分、血管活性藥物使用情況、機械通氣情況等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經佛山市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：（1）重癥醫學科收治的危急性腎損傷、急性多器官衰竭及嚴重感染伴血流動力學不穩定和需要持續清除過多水或有毒物質的患者；（2）CRRT 治療時間＞24 h，治療過程不中斷；（3）年齡 18～70 歲；（4）家屬同意并簽署CRRT 治療同意書。排除標準：生命體征極不穩定、嚴重凝血功能障礙及嚴重活動性出血患者。

2、基礎護理

設計CRRT 治療監測表；由經過靜脈或頸內靜脈留置雙腔血透導管，使用意大利產Priama 全自動床旁血濾系統及M100 型的配套管路，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，置換液量為2 000～3 000 ml/h，血流速200～250 ml/min，應用普通肝素或低分子肝素抗凝，如患者有出血風險則予無肝素血液濾過，并且濾器用生理鹽水定時沖洗。

2.1、對照組護理措施 CRRT 治療中采用常規護理管理方法預防并發癥發生，包括遵醫囑對癥治療、規范書寫CRRT 治療登記表、液體管理、病情觀察、開始CRRT 治療前評估血管通路情況、導管穿刺口是否紅腫熱痛等；嚴格執行無菌操作，治療前后用肝素鹽水做好沖封管，防止堵管或血栓形成；CRRT 治療期間注意觀察生命體征變化，查看治療過程患者血氣分析電解質變化，出現波動及時匯報，調整治療配方；做好液體管理，及并發癥觀察、處理等。

2.2、試驗組護理措施 實施護理風險管理。（1）成立CRRT 專業組：由科護長為帶頭人，具有CRRT 專業證書的護理人員擔任組長，定期組織護理人員進行理論和實踐操作培訓及考試。①理論培訓內容包括：了解CRRT 原理、常見并發癥原因、預防及處理，如何通過檢驗結果、癥狀、體征評估病情，治療期間用藥注意事項、常見報警預測及處理、維持體溫恒定、出凝血功能監測等；②技能培訓內容包括：正確安裝管道、妥善固定管道、準確操作儀器、做好深靜脈導管護理。（2）操作流程規范化及應急預案的制定：對CRRT操作流程及管理制度進行制定并嚴格落實，進一步加強無菌操作原則并嚴格執行查對制度；制定如空氣栓塞、低血壓、血濾器膜反應、濾器管道凝血、溶血、濾器破膜等常見護理風險的應急預案。（3）做好充分上機準備工作，減少非計劃性下機：加強患者健康教育，提高患者對CRRT 治療的依從性。上機前必須檢查機器及血管通路是否正常，核對各種參數設置是否準確，并進行充分預沖管道等工作準備，及時處理報警，減少技術性并發癥的發生；時刻關注患者病情并及時上報異常變化，避免臨床并發癥出現，提高工作人員的慎獨精神及對護理風險的識別能力、預見能力［5］。（4）預防并發癥：①定時觀察動脈端及靜脈端壓力、跨膜壓、管道內有無凝血塊，發現異常情況，及時采取有效措施調整抗凝方案或更換濾器，按需要用生理鹽水定時沖洗管道與濾器，減少非計劃性下機，同時密切觀察有無出血情況；②低體溫防范：按需調整機器上的加熱系統，防止因低體溫導致全身血管短暫性痙攣、血流不暢；③低血壓防范：CRRT中血壓下降往往會造成非計劃下機，影響治療效果，首先對液體輸入計劃進行合理安排，超濾率則需根據個人情況逐步增加，血壓出現異常改變時對影響血壓的因素要精準判斷，及時調整治療方案，使血壓保持平衡狀態；④預防出血和感染：嚴密遵守執行無菌操作原則，做好管道的維護；⑤預防失衡綜合征：密切觀察生命體征變化，準確記錄出入量、超濾量，根據患者容量狀態調整超濾率。

3、觀察指標

觀察記錄并對比兩組患者CRRT 治療中深靜脈血栓形成（DVT）、導管相關血流感染（CRBSIs）、肢體腫脹、凝血、出血、血壓異常等并發癥發生情況，統計記錄兩組非計劃性下機率、CRRT 治療總時間、住重癥監護室（ICU）時間、Scr、BUN、血壓變化，并在行 CRRT 前 24 h 內及 CRRT 治療結束后分別由醫護給患者進行APACHEⅡ評分［7］。

4、統計學處理

使用SPSS 19.0 軟件，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組非計劃性下機率、CRRT 治療總時間、住ICU 時間比較

試驗組非計劃性下機率、CRRT 治療總時間、住ICU 時間均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組CRRT危重癥患者非計劃性下機率、CRRT治療總時間、住ICU時間比較

2、兩組腎功能指標及APACHEⅡ評分比較

護理后，試驗組腎功能指標Scr、BUN 及APACHEⅡ評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組CRRT危重癥患者腎功能指標及APACHEⅡ評分比較（）

表2 兩組CRRT危重癥患者腎功能指標及APACHEⅡ評分比較（）

注：試驗組CRRT 治療中采用護理風險管理模式，對照組治療中采用常規護理管理；CRRT 為連續性腎臟替代療法，Scr 為肌酐，BUN為尿素氮，APACHEⅡ為急性生理和慢性健康評分系統Ⅱ

APACHEⅡ評分（分）16.31±3.97 20.04±7.13 4.689＜0.001組別試驗組對照組t值P值例數107 100 Scr（μmol/L）243.54±21.94 311.98±39.65 15.504＜0.001 BUN（mmol/L）19.02±4.06 26.87±6.31 10.713＜0.001

3、兩組并發癥發生率比較

試驗組并發癥發生率為7.48%（8/107），明顯低于對照組29.00%（29/100），差異有統計學意義（χ2=16.312，P=0.000 1），見表3。

表3 兩組CRRT危重癥患者并發癥發生率比較（例）

討 論

CRRT是危重癥患者救治中一項極為重要的措施，為患者內環境平衡提供保障，使急危重患者危險期得以平安渡過［8-10］。但CRRT 治療時間長，且急危重患者自身病情存在危重、復雜及易變性，護理難度大、技術要求高，治療過程中各個環節都易出現并發癥，包括技術并發癥及臨床并發癥，且患者常常同時存在以上2 種并發癥［11-13］。并發癥的出現對患者治療會造成極大影響，不利于患者預后，并極可能致使治療中斷甚至加重病情［14-15］。在CRRT 相關并發癥的預防中，護理人員對并發癥的認知、識別與護理措施至關重要，同時也是CRRT 治療成功的關鍵。科學有效的護理管理措施極大影響著患者治療效果［16-18］。護理風險管理近年逐漸得到關注，被應用于臨床各個領域，其可充分發揮護理人員的主觀能動性，使護理風險得以最大限度控制及規避［19］。護理風險管理模式通過發現護理問題并總結其影響因素，制定護理方案，且對護理效果進行檢查，再對存在的護理問題進行針對性分析，制定針對性的相應措施，使醫療活動過程不安全因素減少，再確定護理問題作為下一個循環的質控點，如此反復循環，使護理風險、問題得以解決，大大提升了護理質量，同時也確保就醫環境的安全［20］。在本研究中，佛山市第一人民醫院重癥醫學科在常規的護理管理基礎上通過分析危重癥患者CRRT 治療過程中存在的并發癥等風險因素，針對性制定相對應的護理風險管理模式，力求降低危重癥患者CRRT 治療過程中并發癥的發生率，縮短CRRT治療時間，保證患者安全。

我們對試驗組107 例危重癥患者CRRT 治療進行了CRRT 護理風險管理模式，成立CRRT 專業組，定期組織護理人員進行CRRT 理論和實踐操作培訓及考試，規范化CRRT 操作流程，加強了查對制度及無菌原則，并對常見護理風險制定應急預案。充分做足患者上機準備工作，在患者方面，加強CRRT 健康教育、提高患者對CRRT 治療的依從性，在護理人員方面，提高風險識別的預見能力和慎獨精神，從而達到預防并發癥的目的［21-22］。研究結果表明，CRRT 護理風險管理模式取得極好的效果，與未實施CRRT護理風險管理模式前進行常規護理管理的對照組患者對比，試驗組非計劃性下機率明顯低于對照組、CRRT 治療總時間短于對照組、并發癥發生率明顯低于對照組（均P＜0.05），這表明CRRT 護理風險管理模式有效調動了護理人員的主觀能動性，使護理工作變得主動，針對危重癥患者CRRT治療過程中可能出現的風險及并發癥進行預測，并對相關問題進行深入分析探討，通過相關查閱、經驗交流討論等，制定科學合理的有效措施，通過定期培訓使護理人員技術得到有效提升，并規范CRRT操作，從而使護理風險得到最大限度的規避，使非計劃性下機情況及并發癥大幅減少［23-24］。護理后，試驗組腎功能指標Scr、BUN及APACHEⅡ評分均明顯低于對照組，住ICU 時間短于對照組（均P＜0.05）；這說明CRRT 護理風險管理使行CRRT 治療的危重癥患者腎功能得到有效改善，促進患者腎功能恢復，有利于患者康復。

綜上所述，護理風險管理模式應用于危重癥患者CRRT治療中，可有效減少CRRT 治療中并發癥的發生，縮短危重癥患者CRRT治療總時間及ICU住院時間，是一套危重癥患者CRRT治療中有效管理和質量控制的護理方法。