EMT 與輸尿管結(jié)石鈥激光碎石后輸尿管狹窄的關(guān)系研究

鄭鵬毅 張揚(yáng) 王曉輝 李會(huì)兵 李文勝 王凱旋 黃華 呂雙武 韓青江 李志軍

河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，洛陽(yáng) 471003

輸尿管結(jié)石是泌尿系常見疾病，由于腎結(jié)石下移或輸尿管原發(fā)結(jié)石導(dǎo)致輸尿管梗阻或畸形，表現(xiàn)出腰痛或尿急等刺激征，可通過藥物排石或手術(shù)碎石等進(jìn)行治療［1-3］。輸尿管狹窄作為輸尿管碎石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，診治不及時(shí)可導(dǎo)致進(jìn)行性腎功能損害、腎積水等不良事件［4-7］。鈥激光碎石是目前臨床常用的微創(chuàng)碎石技術(shù)之一，具有碎石時(shí)間短、創(chuàng)傷小、碎石成功率高、安全性高的優(yōu)點(diǎn)［8-10］。但治療過程中產(chǎn)生的局部高熱可致使輸尿管局部纖維化或瘢痕產(chǎn)生，最終導(dǎo)致輸尿管狹窄、粘連甚至閉鎖發(fā)生，發(fā)生率高達(dá)5.3%［11］，且目前發(fā)生機(jī)制尚不明晰，影響該病的防治。上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）是上皮細(xì)胞形態(tài)向間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變且獲得遷移能力的轉(zhuǎn)化，是正常發(fā)育、傷口愈合以及惡性腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)，鈥激光碎石術(shù)后，輸尿管損傷的修復(fù)過程中，EMT 起著重要作用［12］。本研究對(duì)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石患者的高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）等水平進(jìn)行檢測(cè)，以探討分析EMT與輸尿管結(jié)石鈥激光碎石后輸尿管狹窄的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

前瞻性選取2019年6月至2021年6月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院行輸尿管鈥激光碎石術(shù)后34 例出現(xiàn)輸尿管狹窄的患者作為狹窄組，按1∶1 比例選取同期收治行輸尿管鈥激光碎石術(shù)后未出現(xiàn)輸尿管狹窄34 例作為非狹窄組。狹窄組男19 例、女15 例，年齡（44.54±10.35）歲，病程（4.56±1.23）個(gè)月，結(jié)石長(zhǎng)徑（2.03±0.16）cm。非狹窄組男20 例、女14 例，年齡（45.56±9.57）歲，病程（4.78±1.12）個(gè)月，結(jié)石長(zhǎng)徑（2.01±0.11）cm。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為輸尿管結(jié)石［13］，且行鈥激光碎石術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在輸尿管狹窄；（2）多發(fā)性輸尿管結(jié)石者；（3）合并有全身性出血性疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（4）患有泌尿系急性感染性疾病者；（5）患有傳染性疾病且在活動(dòng)期者。

2、方法

所有患者均行輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)：術(shù)前檢查鈥激光光纖、激光傳輸系統(tǒng)、輸尿管鏡、電視監(jiān)視系統(tǒng)等均可正常使用；所有患者均采用腰麻方式、截石體位；常規(guī)消毒；放輸尿管鏡時(shí)，進(jìn)鏡要慢，且始終保持導(dǎo)絲在視野中，沿導(dǎo)絲取石或碎石；鈥激光功率設(shè)置為0.8～1.2 J/8～15 Hz，碎石至3 mm 以下；結(jié)石處理完畢后，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷患者放入雙J 管引流，2～3 周后拔除，同時(shí)術(shù)后留置導(dǎo)尿管，若輸尿管損傷輕微可直接留置尿管，3～7 d 后拔除。所有患者術(shù)后均進(jìn)行抗生素、利尿、排石藥物治療。1 周后進(jìn)行B超復(fù)查。

3、觀察指標(biāo)

血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平：所有患者于術(shù)前、術(shù)后第1 天和1 周后復(fù)查時(shí)分別抽取空腹時(shí)肘靜脈血3 ml，離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定，其中血清HMGB1、IL-1β 采用上海藍(lán)基生物科技有限公司提供的試劑盒；血清TGF-β1采用武漢伊萊瑞特生物科技有限公司提供的試劑盒，所有操作均按試劑盒說明進(jìn)行。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，血清 HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平對(duì)鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的預(yù)測(cè)效能使用受試者工作特征曲線（ROC）進(jìn)行分析。所有檢測(cè)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者術(shù)前、術(shù)后第 7 天血清 HMGB1、IL-1β、TGF-β1水平比較

術(shù)前，兩組患者血清 HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第7 天，狹窄組患者血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1水平均高于非狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組行輸尿管鈥激光碎石術(shù)患者手術(shù)前后血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1水平比較（）

表1 兩組行輸尿管鈥激光碎石術(shù)患者手術(shù)前后血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1水平比較（）

注：行輸尿管鈥激光碎石術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄的患者納入狹窄組，1∶1比例選取同期收治行輸尿管鈥激光碎石術(shù)后未出現(xiàn)輸尿管狹窄的患者納入非狹窄組；HMGB1為高遷移率族蛋白B1，IL-1β為白細(xì)胞介素-1β，TGF-β1為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1

術(shù)后第7天381.58±38.52 318.23±27.54 7.801＜0.001組別狹窄組非狹窄組t值P值例數(shù)34 34血清HMGB1（μg/L）術(shù)前12.12±0.31 12.16±0.26 0.576 0.566術(shù)后第7天15.98±1.11 14.21±1.02 6.846＜0.001血清IL-1β（μg/L）術(shù)前22.23±0.78 22.11±0.75 0.647 0.520術(shù)后第7天24.23±1.54 23.11±1.08 3.472＜0.001血清TGF-β1（ng/L）術(shù)前289.78±23.54 291.67±22.79 0.336 0.738

2、術(shù)后第 7 天血清 HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平預(yù)測(cè)輸尿管狹窄的ROC分析

ROC 分析顯示，患者術(shù)后第 7 天血清 HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平可作為鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的預(yù)測(cè)指標(biāo)（均P＜0.05），其曲線下面積（AUC）分別為0.848、0.679、0.898，見表2及圖1。

表2 術(shù)后第7天血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1水平對(duì)鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值（68例）

圖1 血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1水平預(yù)測(cè)鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的ROC（68例）

討 論

鈥激光碎石術(shù)于20 世紀(jì)末就已經(jīng)應(yīng)用于國(guó)外臨床治療輸尿管結(jié)石，在我國(guó)近幾年才開始應(yīng)用于治療輸尿管結(jié)石［14-16］，其通過波長(zhǎng)2.1μm 的脈沖式微光產(chǎn)生能量使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化并傳遞能量至結(jié)石，以致結(jié)石粉碎［17-18］，但治療過程中鈥激光引起的局部高熱可致輸尿管局部組織熱損傷，引起炎癥因子反應(yīng)、EMT 等變化，增加術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)［19-21］。

本研究結(jié)果顯示，狹窄組患者術(shù)后第7 天所測(cè)血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平均明顯高于非狹窄組，且ROC分析顯示，患者血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1水平可作為鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的預(yù)測(cè)指標(biāo)，這提示鈥激光碎石術(shù)確可引起輸尿管炎性反應(yīng)及EMT，導(dǎo)致輸尿管狹窄，與陳柯宇和王亮［22］的研究存在共性。分析原因?yàn)?，鈥激光手術(shù)的局部熱反應(yīng)導(dǎo)致輸尿管內(nèi)壁損傷，且前期以炎性反應(yīng)為主，后期以纖維化進(jìn)程為主［23］。而 HMGB1 參與 DNA 復(fù)制、轉(zhuǎn)錄與修復(fù)的結(jié)合蛋白，由壞死細(xì)胞或活化的炎癥細(xì)胞釋放，與炎性反應(yīng)及纖維化疾病密切相關(guān)［24］；IL-1β 是機(jī)體細(xì)胞在應(yīng)答感染時(shí)產(chǎn)生的前炎癥細(xì)胞因子，與免疫球蛋白統(tǒng)一受體結(jié)合參與炎性反應(yīng)，過表達(dá)可引起多種細(xì)胞因子、炎癥因子釋放，啟動(dòng)炎性反應(yīng)［25］；TGF-β1 可促進(jìn)組織纖維化和細(xì)胞外基質(zhì)合成，主要作用于炎癥和促進(jìn)組織修復(fù)［26-28］。輸尿管內(nèi)壁損傷后引起細(xì)胞炎性反應(yīng)，調(diào)動(dòng)HMGB1、IL-1β應(yīng)答［29］，從而表現(xiàn)為血清HMGB1、IL-1β 水平升高，后期損傷修復(fù)時(shí) TGF-β1 升高，促進(jìn)輸尿管內(nèi)壁修復(fù)［30］，而HMGB1、TGF-β1 的過度應(yīng)答促使輸尿管內(nèi)壁纖維瘢痕形成，堵塞管道，增加輸尿管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，鈥激光碎石術(shù)引起輸尿管損傷可導(dǎo)致血清HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平升高，患者血清 HMGB1、IL-1β、TGF-β1 水平可作為鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究樣本量有限，且觀察時(shí)間較短，接下來會(huì)繼續(xù)收集樣本以研究輸尿管損傷的相關(guān)影響因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突