永久性心臟起搏器植入對(duì)心力衰竭的干預(yù)效果研究

陳舒欣

商丘市第一人民醫(yī)院心內(nèi)三科，商丘 476100

心力衰竭主要是機(jī)體代謝所需的心臟血流量無法得到滿足引發(fā)的神經(jīng)激素系統(tǒng)激活及血流動(dòng)力異常的一種臨床綜合征［1-2］。若不及時(shí)治療可嚴(yán)重影響患者生命安全［3-4］。室內(nèi)關(guān)聯(lián)心臟同步收縮、房室和室間，左心室異常收縮者因?qū)扱RS 波或高比例的右心室起搏等，需行心臟同步化治療［5-6］。但是心臟結(jié)構(gòu)可影響治療效果，臨床反應(yīng)率僅為70%，對(duì)改善寬QRS 波不明顯，雙心室起搏治療不建議臨床QRS 波＜150 ms 患者采用。而希浦系統(tǒng)起搏（HPCSP）分為希氏束起搏（HBP）及左束支區(qū)域起搏（LBBAP）等［7］。其中HPCSP 能夠同步心臟的機(jī)械與電，不對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，有效對(duì)患者心臟功能起改善作用，但是其具體作用效果還需進(jìn)一步證實(shí)。因此本研究對(duì)心力衰竭患者分別使用HPCSP及雙心室起搏治療并分析其干預(yù)效果。

資料與方法

1、一般資料

選取2020年4月至2022年4月在商丘市第一人民醫(yī)院接受治療的80 例心力衰竭患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為參考組（40 例）和 HPCSP 組（40 例）。參考組男 26 例，女14 例；年齡 37～65（55.31±5.62）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)8 例，Ⅲ級(jí) 15 例，Ⅳ級(jí) 17 例；肌酐（100.23±10.14）μmol/L；血 紅 蛋 白（124.67±13.37）g/L；N 端 腦 鈉 肽 前 體（NT-proBNP）（1 768.42±215.37）pg/ml。HPCSP 組男 23 例，女17例；年齡40～62（54.78±5.57）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)18例；肌酐（100.86±10.18）μmol/L；血紅蛋白（123.48±13.24）g/L；NT-proBNP（1 762.31±212.38）pg/ml。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無藥物及手術(shù)禁忌證患者；（2）符合《2008年ACC/AHA/HRS 心臟起搏器植入指南》［8］標(biāo)準(zhǔn)患者；（3）自愿簽署知情同意書患者；（4）心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者；（5）QRS 波＞150 ms，房顫患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肌梗死、心臟瓣膜病患者；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；（3）存在意識(shí)障礙患者。研究嚴(yán)格遵守《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

3、方法

參考組給予雙心室起搏：鋼絲經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺處導(dǎo)入，行冠狀靜脈造影，根據(jù)情況將雙心室起搏器植入，心臟靜脈分支導(dǎo)入電極導(dǎo)線，右心室導(dǎo)線位于心尖，側(cè)心室分支的連接采用四極冠狀竇導(dǎo)線，右心耳放置右心房導(dǎo)線。選擇左心室導(dǎo)線，在膈神經(jīng)未受到任何刺激的情況下，分別檢測(cè)并對(duì)起搏參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化。HPCSP 組給予HPCSP 植入：（1）右心室心尖部采取右心室導(dǎo)線通過穿刺腋靜脈的方式植入后備用，左心室導(dǎo)線通過左心室遞送的途徑植入心臟側(cè)、后靜脈。（2）植入HPCSP：使用可操控鞘管（C315HIS，美國美敦力公司）在患者右前斜體位下套入主動(dòng)固定導(dǎo)線（美國美敦力公司；3830）后送至右心房，多導(dǎo)電生理儀器（CardioLab，美國通用公司）連接導(dǎo)線尾端后將腔內(nèi)心電圖記錄下來。鞘管及導(dǎo)線（順時(shí)針旋轉(zhuǎn)），固定導(dǎo)線（標(biāo)測(cè)希氏束后），再測(cè)定起搏參數(shù)。寬QRS波糾正閾值或窄QRS波奪獲后可將希氏束導(dǎo)線保留。若不可奪獲或糾正則應(yīng)實(shí)施LBBAP（三尖瓣跨過）。LBBAP：取右前斜體位，希氏束及心尖部（希氏束遠(yuǎn)端：距離1.0～1.5 cm）連線，再將導(dǎo)線擰至左心室間隔內(nèi)膜下部，記錄左束支電位，恒定的V4-6 導(dǎo)聯(lián)R波達(dá)峰時(shí)間，瞬間縮短高電壓輸出，左束支電位在此時(shí)可出現(xiàn)，此時(shí)為植入LBBAP 成功。心房插孔與HPCSP 導(dǎo)線連接，鞘管撤出。（3）連接起搏器：取主動(dòng)固定導(dǎo)線與左心室連接，再以右心室連接導(dǎo)線連接右心室心尖部，縮短起搏房室間期，以使心室起搏比例得以保證。測(cè)試起搏采納數(shù)，心室的正常順序激動(dòng)及同步性的收縮要保持正常。

4、觀察指標(biāo)

（1）心功能，分別于手術(shù)前后使用超聲顯像儀（美國HP Sonos2500 型）檢測(cè)患者左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平。（2）血壓及心率（HR），分別于手術(shù)前后連續(xù)3 d 測(cè)量患者舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）（在同一時(shí)間點(diǎn)，使用水銀血壓計(jì)），取3 次測(cè)量結(jié)果均值。測(cè)量血壓的同時(shí)由護(hù)士測(cè)量患者脈搏1 min，連續(xù)測(cè)量2次取均值即可得出其HR。（3）起搏參數(shù)，記錄并比較阻抗、閾值、感知等起搏參數(shù)。（4）QRS時(shí)限，分別于手術(shù)前后進(jìn)行心電圖檢測(cè)，記錄并對(duì)比患者QRS 時(shí)限。（5）生活質(zhì)量，分別于手術(shù)前后以健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括9 個(gè)維度，各維度均為100 分，取各維度均值，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。（6）并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)比兩組電極脫位、囊袋出血血腫、囊袋破潰感染、切口延遲愈合及心室顫動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成本研究數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、心功能情況比較

術(shù)前，兩組心力衰竭患者LVEDD、LVESD、LVEF 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組術(shù)后LVEDD 均明顯降低（均P＜0.05），且與參考組比較，HPCSP 組明顯降低（P＜0.05）；兩組LVEF、LVESD 均明顯升高（均P＜0.05），且與參考組比較，HPCSP組明顯升高（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心力衰竭患者手術(shù)前后心功能比較（）

表1 兩組心力衰竭患者手術(shù)前后心功能比較（）

注：參考組給予雙心室起搏，希浦系統(tǒng)起搏（HPCSP）組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予HPCSP；LVEDD 為左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD 為左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

術(shù)后45.67±4.62a 40.78±4.15a組別HPCSP組參考組例數(shù)40 40 LVEDD（mm）術(shù)前70.23±7.26 69.58±7.21術(shù)后59.45±6.01a 64.37±6.52a LVESD（mm）術(shù)前32.57±3.31 32.69±3.35術(shù)后38.38±3.82a 35.89±3.61a LVEF（%）術(shù)前36.78±3.72 36.45±3.65 4.980＜0.001 t值P值0.402 0.689 3.509＜0.001 0.161 0.872 2.996 0.004 0.400 0.690

2、血壓及HR比較

術(shù)前，兩組心力衰竭患者DBP、SBP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后DBP、SBP水平均升高（均P＜0.05），且與參考組比較，HPCSP組明顯升高（均P＜0.05）；兩組HR 均降低（均P＜0.05），且與參考組比較，HPCSP組明顯降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心力衰竭患者手術(shù)前后血壓及HR比較（）

表2 兩組心力衰竭患者手術(shù)前后血壓及HR比較（）

注：參考組給予雙心室起搏，希浦系統(tǒng)起搏（HPCSP）組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予HPCSP；DBP 為舒張壓，SBP 為收縮壓，HR 為心率；1 mmHg=0.133 kPa；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

術(shù)后75.42±7.61a 80.64±8.15a 2.961 0.004組別HPCSP組參考組t值P值例數(shù)40 40 DBP（mmHg）術(shù)前75.32±7.54 74.89±7.49 0.256 0.799術(shù)后95.37±10.23a 81.26±8.31a 6.771＜0.001 SBP（mmHg）術(shù)前112.37±11.53 113.67±11.62 0.502 0.617術(shù)后135.42±13.61a 121.47±12.34a 4.802＜0.001 HR（次/min）術(shù)前90.45±9.31 89.38±9.14 0.519 0.605

3、起搏參數(shù)

與術(shù)前比較，HPCSP 組術(shù)后阻抗明顯降低（P＜0.05），且與參考組比較，HPCSP 組明顯降低（P＜0.05）；兩組手術(shù)前后閾值、感知比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組心力衰竭患者手術(shù)前后起搏參數(shù)比較（）

表3 兩組心力衰竭患者手術(shù)前后起搏參數(shù)比較（）

注：參考組給予雙心室起搏，希浦系統(tǒng)起搏（HPCSP）組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予HPCSP；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別HPCSP組參考組t值P值術(shù)后3.27±0.36 3.31±0.38 0.513 0.610例數(shù)40 40阻抗（Ω）術(shù)前541.37±55.23 543.78±55.31 0.207 0.837術(shù)后510.79±51.26a 535.64±53.45 2.251 0.027閾值（V/0.4 ms）術(shù)前2.45±0.25 2.51±0.27 1.094 0.277術(shù)后2.61±0.27 2.57±0.26 0.428 0.669感知（mV）術(shù)前3.21±0.33 3.25±0.36 0.549 0.584

4、QRS時(shí)限

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后QRS時(shí)限明顯縮短（均P＜0.05），且與參考組比較，HPCSP組明顯縮短（P＜0.05），見表4。

表4 兩組心力衰竭患者手術(shù)前后QRS時(shí)限比較（ms，）

表4 兩組心力衰竭患者手術(shù)前后QRS時(shí)限比較（ms，）

注：參考組給予雙心室起搏，希浦系統(tǒng)起搏（HPCSP）組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予HPCSP

組別HPCSP組參考組t值P值例數(shù)40 40術(shù)前161.23±16.31 160.15±16.12 0.298 0.767術(shù)后121.57±12.31 146.37±14.68 8.187＜0.001 t值12.275 3.997 P值＜0.001＜0.001

5、生活質(zhì)量

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后SF-36 評(píng)分均明顯升高（均P＜0.05），且與參考組比較，HPCSP 組明顯升高（P＜0.05），見表5。

表5 兩組心力衰竭患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較（分，）

表5 兩組心力衰竭患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較（分，）

注：參考組給予雙心室起搏，希浦系統(tǒng)起搏（HPCSP）組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予HPCSP

組別HPCSP組參考組t值P值例數(shù)40 40術(shù)前50.42±5.14 49.86±5.02 0.493 0.623術(shù)后62.58±6.23 56.37±5.75 4.633＜0.001 t值9.522 5.394 P值＜0.001＜0.001

6、并發(fā)癥發(fā)生情況

HPCSP 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40），明顯低于參考組27.50%（11/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.242，P=0.039），見表6。

表6 兩組心力衰竭患者并發(fā)癥比較

討 論

心力衰竭主要是由血流動(dòng)力學(xué)變化、心肌炎、心肌梗死等導(dǎo)致的心臟功能障礙性疾病，可對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響［9-10］。心肌纖維化、心肌細(xì)胞凋亡為主要病理基礎(chǔ)［11-12］。近年來，永久性心臟起搏器植入用于治療心力衰竭不僅可擴(kuò)寬其治療適應(yīng)證范圍，還可使整體療效得以提高，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸［13］。其中HPCSP 技術(shù)在心臟再同步化治療起搏失敗、房室傳導(dǎo)阻滯、房顫等方面均有應(yīng)用，可促進(jìn)正常心電生理性激動(dòng)的出現(xiàn)［14］。植入HBP 時(shí)較不容易操作，局限性較多，例如很難維持穩(wěn)定的起搏閾值性和導(dǎo)線的固定，易存在心房失奪獲、心房過感知、心室感知偏低等局限，但是可實(shí)現(xiàn)心功能改善、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)及實(shí)現(xiàn)心室再同步等［15］。付蕾等［16］研究顯示，HPCSP 用于心力衰竭患者可有效改善患者心功能，提高短期療效。但是目前臨床尚缺乏相關(guān)研究證實(shí)其效果。

因此，本研究對(duì)心力衰竭患者分別采取HPCSP 及雙心室起搏，結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后LVEDD、HR 均明顯降低，且與參考組比較，HPCSP 組均明顯降低；兩組術(shù)后LVEF、LVESD、DBP、SBP 均明顯升高，且與參考組比較，HPCSP組明顯升高；HPCSP組術(shù)后阻抗明顯降低，且與參考組比較，HPCSP 組明顯降低（P＜0.05）；兩組手術(shù)前后閾值、感知比較無明顯差異。這提示HPCSP可有效提高患者心功能，促進(jìn)心臟同步化。分析其原因，LBBAP比例較高與導(dǎo)致這一結(jié)果可能關(guān)系密切，導(dǎo)線置入左側(cè)室內(nèi)間隔心內(nèi)膜下后，患者手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)明顯心肌損傷，但是術(shù)后出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致阻抗降低。

張文波和楊玉雯［17］研究顯示，HBP 為目前與心臟生理性起搏最相符的一種方式，可傳導(dǎo)（通過希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)）心室起搏，恢復(fù)心臟電傳導(dǎo)順序。Huang 等［18］研究顯示，HBP用于心臟再同步化治療適應(yīng)證患者術(shù)中阻滯，術(shù)中左束支傳導(dǎo)阻滯，糾正率最高可達(dá)97%，其中奪獲閾值＜3.0 V/1.0 ms 患者達(dá)到 75%。Hou 等［19］研究亦指出對(duì)維持機(jī)械同步性及心臟電激動(dòng)LBBAP 有重要作用。這一研究進(jìn)一步證實(shí)了HBP 與心臟生理性起搏方式較接近。另外，HBP 還可通過糾正左束支傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)正常的QRS 波及心室收縮。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后QRS時(shí)限明顯縮短，且與參考組比較，HPCSP組明顯縮短。這說明HPCSP 用于心力衰竭可有效促進(jìn)患者恢復(fù)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，HPCSP 組術(shù)后電極脫位、囊袋出血血腫、囊袋破潰感染、切口延遲愈合及心室顫動(dòng)等并發(fā)癥總發(fā)生率（7.50%）明顯低于參考組（27.50%）。這提示HPCSP 用于心力衰竭患者較為安全。此外，有研究顯示，起搏器雖治療心力衰竭效果顯著，但是術(shù)后易發(fā)生心房顫動(dòng)，可能影響患者生活質(zhì)量［20］。本研究對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行探究顯示，與治療前比較，兩組術(shù)后SF-36 評(píng)分均明顯升高，且與參考組比較，HPCSP 組明顯升高。這提示HPCSP 用于心力衰竭可在一定程度上改善患者生活質(zhì)量，效果較好，可能與其血壓、起搏參數(shù)及心功能均得到改善有關(guān)。

近年來，隨著臨床HPCSP 植入成功率提高，《急性心力衰竭診斷和治療指南》［21］推薦以下患者使用該技術(shù)：心室率需進(jìn)行房室結(jié)消融對(duì)失敗消融者；左心室導(dǎo)線植入失敗者；慢性房顫伴心力衰竭；藥物控制不理想的心室率者。但是指南亦說明該技術(shù)還需進(jìn)行大量臨床研究及遠(yuǎn)期隨訪證實(shí)其療效。

綜上所述，HPCSP 用于心力衰竭患者可有效保證心室同步收縮，安全有效。但是還需在以后研究中延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加遠(yuǎn)期效果的隨訪觀察。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突