痛瀉要方治療腸易激綜合征伴焦慮抑郁(肝郁脾虛證)臨床觀察*

李菊芳 陳小芳 徐惠明 周 靜

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是常見的功能性消化系統(tǒng)疾病，臨床主要表現(xiàn)腹痛、腹脹或腹部不適，排便后腹部癥狀多改善，常伴有排便習(xí)慣 頻率和(或)性狀的改變，臨床常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變來(lái)解釋這些癥狀的[1]。IBS可分為便秘型、腹瀉型、混合型和未定型，腹瀉型是羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中最常見的亞型且IBS患病率女性高于男性[2]。目前該病尚缺乏令人滿意的干預(yù)手段[3]。而病情遷延不愈，不僅嚴(yán)重影響患者的生活，還使更多的患者出現(xiàn)或加重抑郁、焦慮狀態(tài)[4]。腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“泄瀉”“腸郁”等范疇，病位在腸腑，與肝、脾密切相關(guān)，本研究觀察痛瀉要方加減治療IBS-D臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月—2021年9月在吳江區(qū)中醫(yī)院就診的61例符合IBS-D肝郁脾虛證患者。按隨機(jī)雙盲法分為治療組(31例)和對(duì)照組(30例)。治療期間治療組脫落1例(患者拒絕復(fù)診并失訪)。最終治療組、對(duì)照組均完成了30例。治療組中，男性13例，女性17例；年齡18～64歲，平均(41.87±13.52)歲；平均病程(3.00±1.40)年。對(duì)照組中，男性16例，女性14例；年齡19～65歲，平均(39.43±13.62)歲；平均病程(2.55±1.03)年。2組數(shù)據(jù)一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[5]：IBS典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，最近3個(gè)月內(nèi)每周至少發(fā)作1 d，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①反復(fù)發(fā)作的腹痛與排便有關(guān)；②發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變；③發(fā)作時(shí)伴有糞便性狀(外觀)改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月持續(xù)存在。IBS腹瀉型(IBS-D)是指至少25%的排便為Bristol.6-7型，且Bristol.1-2型的排便小于25%。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見(2017)》[6]中的肝郁脾虛證，主癥：①腹痛即瀉，瀉后痛減；②急躁易怒。次癥：①兩脅脹滿；②納呆；③身倦乏力。舌脈：舌淡胖，也可有齒痕，苔薄白；脈弦細(xì)。主癥2項(xiàng)，加次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述2017修訂的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)肝郁脾虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；③患者對(duì)研究知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸道器質(zhì)性疾病引起腹瀉(炎癥性腸病、腸道腫瘤等)；②伴有可能引起腹瀉的其他疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等；③妊娠或哺乳期婦女；④合并心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；⑥患有精神疾病。

1.4 方法對(duì)照組：馬來(lái)酸曲美布汀片，口服，0.2 g/次，3次/d；復(fù)方嗜酸乳桿菌片，口服，1.0g/次，3次/d；氟哌噻噸美利曲辛片，2片/d，早晨及中午各1片。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用加味痛瀉要方。藥物組成如下：陳皮6 g，炒白術(shù)15 g，炒白芍15 g，防風(fēng)10 g，柴胡6 g，枳殼10 g，黨參15 g，茯苓15 g，白芷6 g，炙甘草3 g。以上藥物水煎400 ml，早晚溫服。2組均連續(xù)治療6周。

1.5 觀察指標(biāo)①IBS-SSS總體癥狀評(píng)價(jià)；②中醫(yī)證候積分及中醫(yī)證候療效；③生活質(zhì)量、精神心理評(píng)價(jià)；④不良反應(yīng)情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)①采用IBS癥狀嚴(yán)重程度量表(IBS-SSS)，包括腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度及對(duì)生活的影響5個(gè)方面，每項(xiàng)100分，分為5個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)對(duì)應(yīng)0分、25分、50分、75分、100分。等級(jí)越高提示病情越嚴(yán)重。②參考《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017年)》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定主癥3項(xiàng)：①腹瀉；②腹痛；③急躁易怒；主癥以0、2、4、6分評(píng)定癥狀程度，分值越高病情越重。次癥3項(xiàng)：①兩脅脹滿；②納呆；③身倦體乏。次癥分為4個(gè)等級(jí)，分別以0、1、2、3計(jì)分。采用尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%，分為臨床痊愈、顯效、有效、無(wú)效共4級(jí)。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無(wú)效：主要癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。③采用美國(guó)的PatrickD L等制定的IBS-QOL量表，由34個(gè)條目8個(gè)維度(心境惡劣、行為障礙、自體意象、健康擔(dān)憂、進(jìn)食逃避、社會(huì)功能、性行為、關(guān)系拓展)組成，每個(gè)條目分為1、2、3、4、5等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1、2、3、4、5分。分值越高生活質(zhì)量越低。④采用焦慮-抑郁量表(HADS)來(lái)分析評(píng)價(jià)2組患者的精神心理狀態(tài)，量表共有14項(xiàng)，每一項(xiàng)分為1、2、3、4等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3分，0～7分屬無(wú)癥狀，8～10分屬可疑存在，11～21分屬肯定存在，在評(píng)分時(shí)，以8分為起點(diǎn)，即包括可疑及有癥狀均為陽(yáng)性。⑤不良反應(yīng)主要包括口渴、口內(nèi)麻木、惡心嘔吐、心慌、眩暈、頭痛、皮疹、失眠、肝功能異常等，每項(xiàng)記1分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料及不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸易激綜合征總體癥狀評(píng)價(jià)治療前,2組各項(xiàng)積分比較，P>0.05；治療后,治療組各項(xiàng)積分均優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。見表1。

表1 2組患者治療前后IBD-SSS積分比較 (分,

續(xù)表1 2組患者治療前后IBD-SSS積分比較 (分，

2.2 中醫(yī)證候積分評(píng)分2組治療前各項(xiàng)積分比較，P>0.05。2組治療后腹痛、腹瀉證候積分比較，P>0.05；治療組治療后急躁易怒、兩脅脹痛、納呆、身倦體乏證候積分比較，P<0.05。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (分，

續(xù)表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (分，

2.3 中醫(yī)證候療效率評(píng)價(jià)2組治療后中醫(yī)證候療效比較，治療組總有效率高于對(duì)照組，P<0.05。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

2.4 生活質(zhì)量及精神心理評(píng)價(jià)2組治療前IBS-QOL量表總積分、HADS總積分比較，P>0.05；治療后,治療組2項(xiàng)總積分均優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。見表4。

表4 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)及精神心理評(píng)價(jià)比較 (分，

2.6 不良反應(yīng)情況治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)情況比較 (例，%)

3 討論

近年來(lái)隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活工作節(jié)奏加快，心理壓力大，加之飲食不規(guī)律，過(guò)度勞累是IBS-D患病率上升及患者年齡年輕化的原因[8]。病患的身心健康也因社會(huì)壓力及其他因素受到不小的挑戰(zhàn)，使得肝郁脾虛型的患者人數(shù)呈直線上升趨勢(shì)[9]。中醫(yī)認(rèn)為長(zhǎng)期精神壓力導(dǎo)致肝氣郁滯，肝失疏泄，不通則痛，加上后天飲食不當(dāng)，使脾胃受損，肝強(qiáng)脾弱，日久肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，清濁不分，升降失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司，則發(fā)為泄瀉。故肝郁脾虛是此病的基本病機(jī)。

痛瀉要方記載于《丹溪心法》，組成有白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)，具疏肝健脾、滲濕止瀉之功效，是治療肝郁脾虛泄瀉的代表方劑。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)痛瀉要方可減輕肝郁脾虛型 IBS-D 患者臨床癥狀及不良情緒，可能與痛瀉要方改善患者腸道菌群失調(diào)，調(diào)節(jié)腦腸肽分泌，降低內(nèi)臟高敏有關(guān)[10]。本研究使用痛瀉要方加味，在痛瀉要方的基礎(chǔ)上加柴胡、枳殼、黨參、茯苓、白芷、炙甘草。方中以炒白術(shù)為君藥，是“補(bǔ)氣健脾第一要藥”，既能益氣健脾，又能燥濕止瀉；柴胡、白芍共奏抑肝之效，柴胡疏肝解郁，升陽(yáng)止瀉；白芍柔肝緩急止痛；枳殼助柴胡行氣止痛；陳皮助白術(shù)，醒脾和胃，燥濕理氣；防風(fēng)專入肝脾，為脾經(jīng)引經(jīng)之藥，既能散肝郁，又能舒脾氣；白芷入胃、大腸經(jīng)能祛風(fēng)勝濕，治療風(fēng)邪久瀉；黨參、茯苓、甘草與白術(shù)為四君子湯，共奏扶脾之效，同時(shí)益氣健脾以助白術(shù)健脾除濕止瀉之功效。諸藥合用，抑肝扶脾，通補(bǔ)兼施，行氣燥濕止瀉。

IBS的發(fā)病機(jī)制仍不確切，可能與腸道動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感、腦腸軸改變、腸道微生態(tài)失衡、腸道感染、神經(jīng)免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常調(diào)節(jié)等多種因素有關(guān)[11]。本研究中馬來(lái)酸曲美布汀能興奮和抑制雙向調(diào)節(jié)消化道平滑肌運(yùn)動(dòng)，緩解患者腹痛腹脹癥狀，復(fù)方嗜酸乳桿菌促進(jìn)腸道菌群平衡，改善大便性狀。氟哌噻噸美利曲辛根據(jù)焦慮-抑郁量表(HADS)評(píng)分給藥，緩解患者焦慮抑郁狀態(tài)，改善患者情緒。

本研究發(fā)現(xiàn)加味痛瀉要方聯(lián)合西藥治療IBS-D總有效率高于純西藥組，不僅能改善患者腹痛腹瀉癥狀，而且在患者的急躁易怒情緒、兩脅脹痛、納呆、身體倦乏癥狀改善方面優(yōu)于單純西藥治療。綜合患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表及精神心理評(píng)價(jià)量表，痛瀉要方加味聯(lián)合西藥能明顯緩解患者的焦慮抑郁狀態(tài)，穩(wěn)定患者情緒，提高患者生活質(zhì)量且不增加不良反應(yīng)，安全有效，值得臨床廣泛運(yùn)用。