浮針聯(lián)合桂枝芍藥知母湯治療肩周炎臨床觀察

相建良 李建偉 徐 洲 王存有

肩周炎，又稱“凍結肩”，是由于肩關節(jié)周圍軟組織病變而引起的炎癥反應性疾病。臨床主要癥狀以肩關節(jié)的漸進性疼痛和活動受限為主。肩周炎好發(fā)年齡多在40～60歲，人群中的總發(fā)病率為2%～5%，男女比例為3∶7。病程長，多以保守治療為主，常規(guī)物理治療中有體外沖擊波療法[1]、推拿、針灸、小針刀等。桂枝芍藥知母湯是臨床治療寒熱錯雜、虛實相間、病程較久之痹證的有效經方[2]。而浮針療法因為其見效快、療效持續(xù)時間長、疼痛感較輕、患者依從性高的特點而被使用于疼痛類疾病的治療。筆者采用隨機對照的方法，觀察浮針配合桂枝芍藥知母湯治療肩周炎患者40例，并與單純口服桂枝芍藥知母湯治療40例相比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019年11月—2020年11月在山西省中醫(yī)藥研究院骨關節(jié)科住院部及門診治療肩周炎患者80例，按就診先后順序采用隨機數(shù)字表法分為對照組(40例)和試驗組(40例)。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組肩周炎患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中關于肩周炎的診斷標準。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②肩關節(jié)X線片檢查提示為陰性；③肩關節(jié)原發(fā)性活動受限伴有疼痛；④有相對固定的聯(lián)系電話，可以接受較長時間的療后隨訪。同時符合以上4項者方可納入本研究。

1.4 排除標準①肩周炎合并有嚴重心腦血管系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病；②妊娠期婦女；③根據(jù)醫(yī)生綜合評估不適合治療者；④合并精神異常患者或不能配合受試的患者；⑤治療期間聯(lián)合用藥或參加其他試驗者；⑥嚴重恐針、暈針患者。凡符合上述任意1條，即予以排除。

1.5 治療方法①對照組：采用口服桂枝芍藥知母湯治療。具體藥物組成為桂枝15 g，白芍15 g，知母 12 g，麻黃10 g，防風10 g，生姜5片，甘草6 g，白術 15 g，炮附片12 g。藥材加水500 ml并浸泡15 min，采用武火煮制250 ml為1劑，1劑/d，分早晚2次溫服。共治療2周。②試驗組:在對照組的基礎上采用浮針聯(lián)合治療。根據(jù)《肌筋膜疼痛與功能障礙：激痛點手冊》[4]，患肌MTrP通常可在該部位觸及一個拉緊的帶和條索樣結節(jié)，觸壓時有疼痛感。取部位：坐位體位下將患肢及患側頸肩部暴露，沿暴露部位肌肉走形方向尋找條索樣結節(jié)位置，遠離該部位5～9 cm處進針。操作：常規(guī)消毒，選用一次性浮針，采用進針器進針，朝向患肌，并行大范圍扇形掃散，掃散2 min(約200次)。同時指導患者讓患側肩關節(jié)向受限方向運轉。掃散完畢，抽出針芯，膠布貼附管座(膠布覆蓋整個管座)，約8 h后取出。2 d一次，7次為一個療程，共1個療程。

康復訓練:2組患者均進行肩周炎康復訓練。患者保持站立位，上肢自然放松，伸直雙臂并緩緩用力讓肩關節(jié)做外展、前屈、后伸、內收、旋內及旋外的動作，到達最大限度后停頓10 s左右，然后回到原處，反復進行。10次為一組，3組/d。

1.6 觀察指標①疼痛評價：采用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，分別記錄2組患者治療前、治療后、治療結束后12周隨訪時疼痛程度進行評定。其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為重度疼痛，8～10分為中度疼痛[5]。②運動功能評價：采用Constant-Murley肩關節(jié)功能評分。評分分為疼痛(15分)、關節(jié)活動度(40分)、日常生活活動(20分)及肌力(25分)進行評估，總分100分，得分越高，肩關節(jié)功能越好[5]。③MTrP數(shù)量：放松患側上肢并觸摸其走形的肌肉群，摸到一個拉緊的帶和條索樣結節(jié)，則為MTrP，予以記錄。各指標由另一組不參與治療人員記錄。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差描述,組內治療前后比較采用配對樣本非參數(shù)檢驗,組間比較采用獨立樣本非參數(shù)檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者VAS評分比較2組患者治療后與治療前比較，VAS評分均降低(P<0.05)；治療后，12周與治療后相比，2組患者的VAS評分均降低(P<0.05)。試驗組治療后、治療后12周VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組肩周炎患者治療前后VAS評分比較 [分，M(P25,P75)]

2.2 2組患者Constant評分比較2組組內治療后Constant評分均較治療前升高(P<0.05)，試驗組治療后及治療后12周Constant評分均高于對照組(P<0.05)；治療后12周與治療后比較，試驗組Constant評分升高(P<0.05)，而對照組Constant評分降低(P<0.05)。見表3。

表3 2組肩周炎患者治療前后Constant評分比較 [分，M(P25,P75)]

2.3 2組患者治療MTrP數(shù)量比較2組患者治療后及治療后12周MTrP較治療前均減少(P<0.05)，試驗組治療后及治療后12周MTrP數(shù)量均少于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組肩周炎患者治療前后MTrP數(shù)量比較 [個，M(P25,P75)]

3 討論

肩周炎是一種臨床常見的慢性無菌性炎癥，目前對于肩周炎的發(fā)病機制尚無明確的闡釋。現(xiàn)代醫(yī)學從免疫學、生物力學、炎癥和內分泌異常等角度做了許多解釋，但其基本發(fā)病機制目前仍不清楚。治療措施分為手術與保守治療。在運用手術療法時，考慮到可能產生的術后再粘連問題，一般以保守治療作為主要方式。如中醫(yī)藥內服外敷、針灸、小針刀、推拿、浮針等治療方式均在肩周炎的治療中有廣泛的應用，并取得一定的治療效果。

中醫(yī)認為肩周炎屬于“痹證”的范疇，病因較為復雜，發(fā)病分為內因與外因2個方面，內因在年老肝腎兩虛加之外感風寒濕邪，邪客肩部經絡致氣血阻滯而形成肩周炎[6]。桂枝芍藥知母湯藥共9味，桂枝解表散寒、溫經通脈。防風、麻黃祛風散寒，宣痹止痛；白芍養(yǎng)血柔筋、清熱滋陰；桂枝、白芍相配合調和營衛(wèi)；白芍、甘草相配合以緩急止痛；防己、防風相配祛風除濕[7]。《素問·皮部論》中記載:“邪客于皮則腠理開,開則邪入客于絡脈,絡脈滿,則注于經脈,經脈滿,則入舍于腑臟也”，皮膚具有抵御外邪，防止邪氣傳變的作用，同時作為疾病在皮膚上也有其相應的反應點。

浮針療法為符仲華教授所提出的一種新的物理治療方法,用一次性浮針在順著筋膜線的方向朝向患肌距離約8 cm的部位作扇形的大范圍掃散作為其治療手段。中醫(yī)認為“通則不痛”，浮針通過在疏松結締組織進行大范圍掃散而疏通在表皮瘀堵的經絡，進而增強皮膚與臟腑之間的聯(lián)系，進而達到內里臟腑平衡而使氣血運行通暢的目的[9]。浮針在進針后以進針點為支撐點，大量地迅速地掃散動作是內里產生熱能，從而增強機體陽氣，驅邪外出的作用[10]。

本研究結果顯示，治療后，2組VAS評分、Constant評分和MTrP的數(shù)量方面均優(yōu)于治療前。對照組治療后12周的Constant評分較試驗組治療后反倒下降，反映浮針聯(lián)合中藥的治療方法對于肩周炎的遠期療效高于單純口服中藥治療。筆者考慮肩周炎早期病理為肩關節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)廣泛無菌性炎癥，炎性細胞浸潤、血管增生導致肩部疼痛和肌肉的攣縮[11]，此為延續(xù)性的一個病理進程，單純口服中藥無法直觀地緩解局部的肌肉痙攣從而導致對照組在治療12周后的Constant評分對比治療1個療程后的評分不升反降。此為筆者猜想，日后可繼續(xù)調整試驗方案，再做改進。試驗組(口服中藥聯(lián)合浮針)在降低VAS評分、提高Constant評分和減少MTrP的數(shù)量方面均優(yōu)于對照組(單純口服中藥)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因如下：肌筋膜觸發(fā)點理論(Myofascial trigger point，MTrP)認為肩周炎主要是由于急性的炎癥損傷隨著不良愈合而發(fā)展成為慢性炎癥形成瘢痕組織，在年齡作用的共同作用下，機體在該部位的循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)損害，進而該部位形成一條明顯的條索狀結節(jié)[12]。大部分疼痛點反應最敏感就是炎癥反應最嚴重的區(qū)域，采用浮針療法，直接在患肌以及支配患肌筋膜上做掃散，使得患肌部位的炎癥修復，同時配合再灌注運動中的肌肉收縮與舒張使得循環(huán)系統(tǒng)得到加強，使得疼痛減輕。該試驗結果也充分表明在治療肩周炎的過程中針藥聯(lián)合治療的措施要優(yōu)于單一的藥物治療。