加速康復(fù)外科理念在關(guān)節(jié)鏡下行自體腘繩肌腱重建膝前交叉韌帶圍手術(shù)期的護(hù)理康復(fù)效果

李煥喜 凌雪枚 黃柳苑

廣東省江門市五邑中醫(yī)院 暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院骨科，廣東江門 529000

膝前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是臨床較為常見的一種運(yùn)動性損傷。ACL損傷約占所有運(yùn)動性損傷患者的40%[1]。關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建ACL手術(shù)是當(dāng)前臨床針對損傷患者的主流修復(fù)方案，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近遠(yuǎn)期效果優(yōu)異[2]。但患者術(shù)后仍然常見膝關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)纖維化、骨隧道擴(kuò)大等并發(fā)癥，對患者預(yù)后效果造成不利影響[3]。術(shù)后科學(xué)合理的康復(fù)鍛煉，對鞏固患者手術(shù)療效、恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能具有重要作用。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一項(xiàng)已證實(shí)有效的干預(yù)方法，來緩解患者手術(shù)應(yīng)激、降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、加速患者術(shù)后康復(fù)的護(hù)理模式[4]。當(dāng)前ERAS已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床骨科、關(guān)節(jié)外科等多個領(lǐng)域，對提升患者預(yù)后效果、改善患者生活質(zhì)量發(fā)揮了積極作用[5]。但有關(guān)ERAS在ACL損傷患者圍手術(shù)期的應(yīng)用研究較少。因此本研究將ERAS理念應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建ACL患者圍手術(shù)期中，探討該項(xiàng)護(hù)理模式對患者康復(fù)效果的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月江門市五邑中醫(yī)院（我院）骨科收治的ACL損傷患者92例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各46例。試驗(yàn)組中男32例、女14例，年 齡18～65歲，平均（40.28±8.91）歲，左膝損傷16例、右膝損傷30例，急性損傷35例、陳舊性損傷11例；對照組中男35例、女11例，年齡18～65歲，平均（41.08±9.22）歲，左膝損傷18例、右膝損傷28例，急性損傷36例、陳舊性損傷10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者術(shù)前簽訂同意書及康復(fù)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均予以體查、MR及關(guān)節(jié)鏡檢查，證實(shí)為ACL損傷；②患者無后交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷等多發(fā)性損傷癥狀，符合關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建ACL手術(shù)指征；③患者圍手術(shù)期均保持穩(wěn)定心理與精神狀態(tài)，社會關(guān)系正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌證患者；②伴有嚴(yán)重骨科疾病，及膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)血管損傷影響康復(fù)效果患者；③隨訪期間失聯(lián)患者。

1.2 方法

對照組予以圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理：術(shù)前常規(guī)心理輔導(dǎo)，保持醫(yī)患正常溝通，宣傳住院期間治護(hù)計(jì)劃，緩解患者手術(shù)緊張心理；術(shù)后使用彈力繃帶加壓包扎膝關(guān)節(jié)，支具固定，膝后墊置薄枕，抬高患肢。康復(fù)護(hù)理內(nèi)容：術(shù)后第1天，患者于床上完成踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮練習(xí)、直腿抬高功能鍛煉。上述動 作1組10～20次，5～10 s/次，3～5組/d。術(shù)后第7天，患者嘗試下床，患肢負(fù)重（體重10%左右）功能鍛煉。術(shù)后第4周，被動膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，范圍20°～90°。術(shù)后第6周，被動膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉范圍100°～120°，患肢負(fù)重為體重50%左右。術(shù)后第8周，主動膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后第12周，去掉支具后完全負(fù)重鍛煉。術(shù)后第16周，靈活性訓(xùn)練（平衡訓(xùn)練、半蹲及步行訓(xùn)練）。術(shù)后第24周，慢跑鍛煉。

試驗(yàn)組予以ERAS圍手術(shù)期護(hù)理方案。①團(tuán)隊(duì)建設(shè)。團(tuán)隊(duì)人員包括臨床手術(shù)人員、麻醉師、護(hù)理人員、康復(fù)師、藥師、營養(yǎng)師等；②術(shù)前護(hù)理。依據(jù)患者個體情況評估患者基礎(chǔ)疾病情況，告知患者自體腘繩肌腱重建ACL術(shù)后可能出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥。建立良好醫(yī)患關(guān)系，消除患者緊張心理。術(shù)前1 d進(jìn)行預(yù)康復(fù)指導(dǎo)，要求患者在床上練習(xí)踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮、直腿抬高、主動與被動膝關(guān)節(jié)屈伸等動作。術(shù)前6 h禁止患者食用非脂肪類食物，術(shù)前2 h禁飲。③圍手術(shù)期疼痛護(hù)理。使用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）[6]完成個體化疼痛護(hù)理，采用多模式鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者耐受程度使用鎮(zhèn)痛藥物、音樂療法、電針療法，48 h內(nèi)冰袋間斷冷敷患膝；④術(shù)后護(hù)理。心理護(hù)理：基于患者術(shù)后對康復(fù)效果、鍛煉強(qiáng)度的憂慮，聯(lián)合患者家屬告知手術(shù)療效，引導(dǎo)患者遵從康復(fù)鍛煉要求，術(shù)后6個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動即可保證患者達(dá)到康復(fù)預(yù)期目標(biāo)；營養(yǎng)干預(yù)：術(shù)后評估患者清醒、無惡心嘔吐癥狀，吞咽功能正常，腸鳴音恢復(fù)后，可予溫開水20 ml飲用。循序漸進(jìn)改善飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)行骨折三期飲食調(diào)護(hù)，術(shù)后1～2周均保持清淡飲食，由營養(yǎng)師制訂活血化瘀食療方案；并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后予軟枕抬高患肢15°～20°，提升患者病房巡視頻率，注意觀察患肢肢端血運(yùn)、感覺等情況，檢查患者各項(xiàng)生理指標(biāo)，聯(lián)合患者感覺自訴做好并發(fā)癥預(yù)防工作；康復(fù)護(hù)理：確認(rèn)患者術(shù)后麻醉清醒，肢體感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)后即可開展功能康復(fù)。臥床時(shí)可不佩戴支具，鼓勵患者早期離床活動，評估患肢肌力達(dá)3級以上，佩戴可屈伸活動支具保護(hù)下地練習(xí)行走。患者伴有半月板損傷，則術(shù)后6周內(nèi)患肢免負(fù)重。若伴有骨折則術(shù)后4周內(nèi)根據(jù)骨折部位骨痂生長情況決定負(fù)重力度與時(shí)間。功能鍛煉方法：術(shù)后感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)，行踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)90°內(nèi)免負(fù)重屈伸、直腿抬高、髖關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練；術(shù)后第8周，強(qiáng)化上述訓(xùn)練的同時(shí)鼓勵患者完成樓梯訓(xùn)練。術(shù)后第12～24周，循序漸進(jìn)，根據(jù)個體差異進(jìn)行慢跑及游泳等訓(xùn)練。

兩組患者均予以6個月隨訪，要求患者每隔2～4周回院復(fù)查1次，通過電話、微信與醫(yī)護(hù)人員交流鍛煉情況，聯(lián)合患者家屬落實(shí)鍛煉計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①膝關(guān)節(jié)整體功能評分：使用膝關(guān)節(jié)功能評分（Lysholm）作為評價(jià)工具[7]。該項(xiàng)量表分為跛行（5分）、腫脹（10分）、支持（5分）、疼痛（25分）等8個維度，得分越高即表示各維度整體功能越好。本研究中著重選擇跛行、腫脹、疼痛3個維度進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后第6個月；②膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評分：使用膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS）作為評價(jià)工具[8]。該項(xiàng)量表分為膝關(guān)節(jié)癥狀、活動功能、日常生活、運(yùn)動娛樂、生活質(zhì)量5個維度，分值0～100分，得分越高即代表患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，生活質(zhì)量越好。評價(jià)時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后第6個月；③護(hù)理滿意度：使用護(hù)理滿意度調(diào)查表統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理滿意度[9]。該項(xiàng)量表分為非常滿意、基本滿意、不滿意三個等級。護(hù)理總滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。評價(jià)時(shí)間為術(shù)后6個月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后Lysholm評分比較

術(shù)前，兩組Lysholm評分中跛行、腫脹、疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后第6個月，試驗(yàn)組跛行評分、腫脹評分、疼痛評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后Lysholm評分比較（分，±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后Lysholm評分比較（分，±s）

組別 n 跛行 腫脹 疼痛術(shù)前 術(shù)后第6個月 術(shù)前 術(shù)后第6個月 術(shù)前 術(shù)后第6個月試驗(yàn)組 46 1.35±0.52 4.21±0.14 2.44±1.06 8.68±1.02 5.73±1.58 23.91±1.47對照組 46 1.33±0.56 3.56±0.55 2.56±1.05 6.99±1.43 5.51±1.64 21.52±2.46 t值 0.178 7.768 0.545 6.526 0.655 5.656 P值 0.430 0.000 0.293 0.000 0.257 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)前后KOOS評分比較

術(shù)前，兩組KOSS評分各維度結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后第6個月，試驗(yàn)組各項(xiàng)KOOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后KOOS評分比較（分，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后KOOS評分比較（分，±s）

組別 n膝關(guān)節(jié)癥狀 活動功能 日常生活 運(yùn)動娛樂 生活質(zhì)量術(shù)前 術(shù)后第6個月 術(shù)前 術(shù)后第6個月 術(shù)前 術(shù)后第6個月 術(shù)前 術(shù)后第6個月 術(shù)前 術(shù)后第6個月試驗(yàn)組46 48.91±10.26 94.18±2.26 63.21±9.74 92.58±3.34 39.21±8.06 94.51±1.08 36.29±8.51 94.32±1.88 45.99±6.31 92.75±2.18對照組46 47.27±10.35 90.88±2.05 64.01±9.55 88.57±4.01 39.85±8.22 91.17±2.56 35.93±8.66 90.26±2.05 46.24±6.51 86.41±4.47 t值 0.763 7.335 0.398 5.211 0.377 8.153 0.201 9.900 0.187 8.646 P值 0.224 0.000 0.346 0.000 0.354 0.000 0.421 0.000 0.426 0.000

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

試驗(yàn)組護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)作為維持人體負(fù)重能力的重要關(guān)節(jié)，膝前后交叉韌帶的損傷會對人體行走能力、負(fù)重能力造成嚴(yán)重?fù)p傷。關(guān)節(jié)鏡下行自體腘繩肌腱重建ACL是損傷后的常用手術(shù)方案，使用自體腘繩肌腱作為移植物，具有并發(fā)癥發(fā)生率低、移植物生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)。但由于自體腘繩肌腱本身缺乏骨性結(jié)構(gòu)，因此術(shù)中需在骨隧道外進(jìn)行固定才能保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[10]。ACL手術(shù)患者術(shù)后常見關(guān)節(jié)松弛、關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥，對患者術(shù)后康復(fù)效果造成不利影響的同時(shí)，也對患者康復(fù)護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求。

ERAS理念是一種源于歐洲的護(hù)理理念，于2007年進(jìn)入中國并廣泛應(yīng)用于諸多腫瘤疾病手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理中。最新版指南中明確提出：ERAS是一種將優(yōu)化后的臨床護(hù)理路徑，持續(xù)應(yīng)用于患者住院前、圍手術(shù)期、出院后的完整治療過程中的護(hù)理方案，其核心理念在于以患者為中心[11]。研究證實(shí)ACL損傷患者術(shù)后康復(fù)介入時(shí)機(jī)、康復(fù)訓(xùn)練程度是影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的重要因素[12]。因此本研究試驗(yàn)組患者ERAS護(hù)理中，于術(shù)前對患者進(jìn)行身體、心理、生理等多重輔導(dǎo)，幫助患者做好術(shù)前手術(shù)準(zhǔn)備，提前練習(xí)術(shù)后康復(fù)技巧；圍手術(shù)期重點(diǎn)關(guān)注疼痛護(hù)理，采用超前化、個體化、多模式的鎮(zhèn)痛措施，避免患者劇烈疼痛影響康復(fù)；術(shù)后通過心理護(hù)理、營養(yǎng)干預(yù)、并發(fā)癥護(hù)理等多項(xiàng)措施，為患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定優(yōu)秀基礎(chǔ)，重點(diǎn)關(guān)注患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)措施。研究證實(shí)在自體腘繩肌腱重建ACL患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性已經(jīng)得到提升，早期離床活動時(shí)并不需要使用支具，過度使用支具反而會引發(fā)肌肉萎縮[13]。因此試驗(yàn)組患者在臥床時(shí)并不佩戴支具，下床行走時(shí)佩戴支具保護(hù)。同時(shí)根據(jù)患者生理評估結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練負(fù)重，術(shù)后早期循序漸進(jìn)的鼓勵患者及早下床活動，恢復(fù)患者肌力與關(guān)節(jié)功能。此外，術(shù)后康復(fù)護(hù)理中積極聯(lián)合患者家屬力量，指導(dǎo)家屬正確鍛煉方法與監(jiān)督技巧，引導(dǎo)患者家屬幫助監(jiān)督患者康復(fù)鍛煉效果，利用親情、社會等緩解患者康復(fù)訓(xùn)練中的生理不適，促使患者更積極參與康復(fù)訓(xùn)練。最終術(shù)后第6個月，試驗(yàn)組跛行評分、腫脹評分、疼痛評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。提示ERAS理念下的圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理，能更加積極地改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)整體功能；術(shù)后第6個月，試驗(yàn)組各項(xiàng)KOOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。KOOS評分作為評估人體膝關(guān)節(jié)功能的一項(xiàng)綜合評分系統(tǒng)，對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能損傷恢復(fù)的評估具有良好的可靠性與應(yīng)答性[14]。本研究說明ERAS理念下的圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理，對改善ACL損傷患者的日常生活能力、運(yùn)動娛樂效果以及生活質(zhì)量均有更佳效果。相關(guān)研究亦倡導(dǎo)在骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期開展ERAS護(hù)理，對提升患者護(hù)理滿意度、拓展護(hù)理工作內(nèi)涵均有重要意義[15]。但需要注意的是，ERAS理念倡導(dǎo)ACL損傷患者術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。但過早的康復(fù)鍛煉反而會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)腫脹率升高[16]。因此在ERAS護(hù)理中需要加強(qiáng)對患者早期并發(fā)癥的預(yù)防和處理，可對關(guān)節(jié)腫脹患者采取穿刺抽液治療，有效緩解患者腫脹癥狀[17]。此外，本研究中受限于種種原因研究規(guī)模較小，患者數(shù)量較少。后續(xù)研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大研究規(guī)模以提升ERAS理念下ACL患者自體腘繩肌腱重建術(shù)各項(xiàng)護(hù)理操作的標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性。同時(shí)當(dāng)前我國骨科ERAS的發(fā)展應(yīng)用仍處于初級階段，在未來發(fā)展中應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大ERAS理念在骨科護(hù)理中的應(yīng)用范圍，打破以往思維束縛，促進(jìn)骨科加速康復(fù)的發(fā)展。

綜上所述，ERAS理念在關(guān)節(jié)鏡下行自體腘繩肌腱重建ACL患者圍手術(shù)期的應(yīng)用有良好效果，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)整體功能康復(fù)效果更好，生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度均顯著提升，值得推廣。