上海市金山區居家嚴重精神障礙患者用藥依從性影響因素及藥物不良反應調查分析Δ

冒長青，聶蓮蓮，王 勇，張宴萍#，沈衛華，郭 澄（.上海市第六人民醫院金山分院藥劑科，上海 0599；.上海市金山區朱涇社區衛生服務中心，上海 0599；.上海市金山區精神衛生中心，上海 055）

精神障礙是一類機制復雜的疾病，因其病程遷延、反復發作、致殘率高而被社會高度關注[1―2]。該類疾病的多態性、易變性導致其治療成為社會的重點和難點問題，患者自身情況、家庭因素、遺傳因素等均可能影響疾病治療，而藥物治療作為嚴重精神障礙康復主要的措施，用藥效果直接影響疾病轉歸[3―4]。患者及家屬不能正確遵照醫囑進行有效維持治療是疾病復發的重要因素[5]。用藥依從性作為患者用藥評估最為直接的指標，能夠反映患者的用藥情況。因此，本研究對居家嚴重精神障礙患者用藥依從性現狀、影響因素及藥物不良反應進行分析，以期為藥師對居家嚴重精神障礙患者進行用藥干預、加強患者疾病控制、減少患者藥物不良反應提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群抽取2022年1月上海市金山區納入上海市精神衛生信息管理系統的居家嚴重精神障礙患者為研究對象。本研究的納入標準為：（1）診斷符合《疾病和有關健康問題國際統計分類（ICD-10）》中精神疾病的診斷標準；（2）愿意接受問卷調查。本研究的排除標準為：（1）無法配合完成問卷調查；（2）近半年新診斷為嚴重精神障礙的患者；（3）無法取得聯系的患者；（4）未用藥者。

1.2 方法

1.2.1 調查方法和內容 本研究對符合納入、排除標準的居家嚴重精神障礙患者，于2021年12月－2022年1月結合上海市精神衛生信息管理系統登記的相關基礎數據，通過社區衛生服務中心精神衛生條線醫生面對面或電話開展問卷調查。調查現場指派1名質控員對每份調查問卷進行核查，發現漏項、誤填當場及時補漏糾錯。數據采用雙遍錄入，進行一致性檢驗，并核實極值。藥物不良反應數據根據患者信息和不良反應上報系統數據庫（http：//www.adrs.org.cn）中的數據進行匹配。患者調查問卷內容見表1。

表1 金山區居家嚴重精神障礙患者用藥情況調查問卷內容

1.2.2 調查指標定義 （1）用藥依從性評估：按照Morisky-Green測評表進行評估，8個問題中有1項不符合視為用藥不依從，全部符合視為用藥依從[6]。（2）精神癥狀評估：采用簡易智能精神狀態檢查量表進行評估，該量表包括精神癥狀幻覺、精神癥狀情感、精神癥狀思維等10個條目，每個條目按照“沒有”“有”分別賦予3、0分，總分30分，其中≥24分表示精神癥狀良好，＜24分表示精神癥狀一般[7]。（3）社會功能缺陷狀況評估：采用社會功能缺陷狀況篩選量表進行評估，用于了解患者在家中和工作單位是否存在問題或困難，包括社會性退縮、婚姻職能、父母職能等10個條目，每個條目按照“無缺陷”“部分缺陷”“嚴重缺陷”分別賦予0、1、2分，總分20分，其中0～3分表示社會功能無缺陷，4～7分表示社會功能部分缺陷，≥8分表示社會功能嚴重缺陷[8]。（4）藥品類型分類標準：按照藥理作用將患者抗精神病藥品分為第1、2、3代（多重用藥時以基礎用藥為主）藥品。第1代抗精神病藥品主要為典型抗精神病藥品，包括氟哌啶醇、氯丙嗪、奮乃靜、舒必利等；第2代抗精神病藥品主要為非典型抗精神病藥品，包括氯氮平、帕利哌酮、喹硫平、奧氮平、利培酮、齊拉西酮、舍吲哚等；第3代抗精神病藥品主要為米氮平、阿立哌唑[9]。（5）聯合用藥分類標準：按照患者使用的抗精神病藥品種類分類，單用1種藥品的為單聯用藥，使用2種藥品的為雙聯用藥，使用超過2種藥品的為多聯用藥。

1.3 統計學分析

采用Excel 2010軟件建立數據庫，采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料以構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗。用藥依從性的影響因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 患者基本情況調查結果

本次調查共提取上海市金山區居家嚴重精神障礙患者2 917例，按照納入、排除標準剔除患者233例，最終納入2 684例患者進行調查研究。本次調查發放問卷2 684份，回收有效問卷2 606份，有效回收率為97.10%。2 606例患者中男性1 186例，女性1 420例，男女比例為0.84∶1；患者平均年齡（56.32±12.52）歲，主要分布在41～70歲年齡段（66.88%）；僅14.01%（365例）的患者有家族史；超過一半的患者居住在農村地區（59.59%）；60.90%的患者已婚；初中及以下文化程度患者較多（74.33%）；患者病程普遍超過10年（86.68%）；費用類型以醫保為主（89.98%）。

2.2 用藥依從性單因素分析

用藥依從性評估結果顯示，上海市金山區居家嚴重精神障礙患者整體用藥依從性為68.11%（1 775例）。單因素分析結果顯示，年齡、家族史、婚姻狀況、文化程度、病程、醫保類型、參與社會工作情況、住院總次數、精神殘疾狀況、精神癥狀、社會功能缺陷狀況、藥品類型、聯合用藥情況均對患者用藥依從性有影響，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者性別、居住地對患者用藥依從性影響差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見表2。

表2 嚴重精神障礙患者基本情況調查結果分布及用藥依從性單因素分析（n＝2 606）

2.3 用藥依從性多因素Logistic回歸分析

以用藥依從性為因變量（用藥不依從＝0，用藥依從＝1），以單因素分析差異有統計學意義的指標為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，家族史、文化程度、病程、精神殘疾狀況、聯合用藥情況對患者用藥依從性無影響（P＞0.05）；51～60歲、未婚、離婚或喪偶、社會功能部分缺陷、社會功能無缺陷、使用第3代抗精神病藥品是患者用藥依從性的促進因素（P＜0.05）；費用類型為醫保、不參與社會工作、住院總次數1～4次、住院總次數≥5次、精神癥狀一般、使用第2代抗精神病藥品是患者用藥依從性的阻礙因素（P＜0.05）。結果見表3。

表3 嚴重精神障礙患者用藥依從性多因素Logistic回歸分析

2.4 藥物不良反應發生情況

上海市金山區居家嚴重精神障礙患者藥物不良反應共上報276例，不良反應發生率為10.59%。不良反應的發生主要以第2代抗精神病藥品為主，相應不良反應事件包括催乳素增高、便秘、錐體外系反應等，無新的、嚴重的不良反應上報。結果見表4。

表4 藥物不良反應發生頻次排名前10位藥品情況

3 討論

3.1 居家嚴重精神障礙患者用藥現狀分析

嚴重精神障礙患者往往需要長期服藥，其用藥依從性關系到患者的疾病治療效果和社會穩定性[10]。而隨著藥品的不斷更新換代，目前嚴重精神障礙患者的用藥已經從傳統經典的第1代用藥變為以第1代經典和第2代非經典藥品為主、以第3代抗精神病藥品為輔的用藥格局[11―12]。本次調查發現，金山區居家嚴重精神障礙患者超過80%使用第1代、第2代抗精神病藥品，73.75%的患者單聯用藥，大部分患者病程超過10年，屬于長期服藥患者，而目前金山區針對該類患者的用藥干預鮮有開展，究其原因與區域特點、藥師配備等因素有關。因此，居家嚴重精神障礙患者亟需作為長期慢性用藥患者給予相應的藥學研究和干預，針對精神障礙這類特殊患者探索切實可行的干預模式，針對用藥中存在的問題和患者常見用藥誤區進行有針對性的干預。

3.2 居家嚴重精神障礙患者用藥依從性影響因素分析

嚴重精神障礙患者的用藥依從性直接與患者的治療效果相關。研究表明，用藥依從性好的嚴重精神障礙患者其疾病控制、生活質量均有顯著提升[13―14]。本次調查發現，年齡、婚姻狀況、醫保類型、參與社會工作情況、住院總次數、精神殘疾狀況、精神癥狀、社會功能缺陷狀況、藥品類型、聯合用藥情況影響居家嚴重精神障礙患者的用藥依從性，其中51～60歲、未婚、離婚或喪偶、社會功能部分缺陷、社會功能無缺陷、使用第3代抗精神病藥品是患者用藥依從性的促進因素，費用類型為醫保、參與社會工作、住院總次數1～4次、住院總次數≥5次、精神癥狀一般、使用第2代抗精神病藥品是患者用藥依從性的阻礙因素。筆者分析，與其他年齡段相比，51～60歲患者用藥依從性更好，而其他年齡段患者可能因年輕不夠重視用藥或因年長而無法保持較好的用藥習慣。已婚患者的依從性較未婚、離婚或喪偶等要差，可能與嚴重精神障礙患者不愿意直面自我疾病、擔心對家庭造成不必要的影響有關。研究顯示，不參加社會活動會加劇患者的社交恐懼，進一步加重疾病的進展，多次住院患者用藥依從性更差[15]。醫保、精神癥狀一般、不參與社會工作、使用第2代抗精神病藥品的患者可能在藥品獲取、藥品使用及對自身疾病認識上較其他類型患者更易抵觸藥物的使用，造成用藥依從性差[16]，因此藥師對這部分患者要給予更多的藥學干預和指導。上海市金山區居家嚴重精神障礙患者整體用藥依從性為68.11%，很多患者存在用藥不規范、不合理情況。目前嚴重精神障礙患者管理團隊中大多以醫生、護士為主，鮮有藥師參與，藥師還未在藥品使用宣教中發揮應有的作用。居家嚴重精神障礙患者作為需要被社會長期監管的群體，其可追溯、易隨訪等屬性能夠確保用藥干預落到實處。

3.3 居家嚴重精神障礙患者不良反應分析

藥物不良反應與患者用藥是否合理、用藥時長、社會監管等息息相關[17]。金山區嚴重精神障礙患者的藥物不良反應主要集中在第2代抗精神病藥品上，這主要是因為目前精神障礙患者藥物治療以第2代抗精神病藥品為主；患者的不良反應主要有催乳素分泌增高、便秘、錐體外系反應等。用藥依從性好能夠減少藥物不良反應的發生，做好藥物不良反應監管能夠及時了解藥品安全事件并給予干預，減少藥物不良反應后患者用藥依從性也能夠得到提升[18]。因此，在居家嚴重精神障礙患者的藥學監護中，要重點加強催乳素增高、便秘、錐體外系反應等常見藥物不良反應的監管，告知患者常見不良反應的癥狀和監管方法，并根據患者實際情況給予專業的用藥指導，以在確?；颊咚幬镏委熜Ч耐瑫r減少藥品不良事件的發生。

綜上所述，居家嚴重精神障礙患者用藥依從性受多種因素影響。藥師作為合理用藥的干預主體，需主動參與到居家嚴重精神障礙患者用藥管理中去，構建藥師工作的有效模式，發揮藥師作用，以促進患者用藥規范、合理。