基層醫療衛生機構居家護理服務的安全支持和醫務人員服務意愿調查研究

高慧，劉素珍，李航

在人口老齡化持續加劇和慢性病成為人類生命健康主要危險因素的大背景下，老年人尤其是罹患多種慢性病的失能或半失能老年人，對日常醫療護理的需求越來越高［1-3］。受限于家庭照護能力，接受專業的居家醫療護理服務成為老年人的第一選擇，其既能緩解老年人到醫院“看病難”的問題，又能減輕家庭照護負擔，還能減輕三級醫院接診壓力，逐漸成為社區完善養老服務的可行途徑［4-7］。近年來，我國政府高度重視推廣居家醫療護理服務，先后出臺了相關文件，鼓勵醫療機構尤其是基層醫療衛生機構開展居家醫療護理［8-9］。然而對于醫務人員來說，上門提供醫療護理服務效率較低且存在風險，較為常見的是職業暴露（銳器傷、血液/體液污染、高風險傳染病等），其次是由社區居民多樣性、居家醫療護理服務地點不確定性、安全設備配置短缺、居家醫療護理服務培訓不足等原因所導致的人身安全問題［10］。對患者而言，由于其身體機能較差、所患疾病較為復雜，故而病情多變，加之輸液反應等一系列突發因素，導致患者在接受居家醫療護理服務的過程中難以獲得完全滿足需要的診療，從而引發醫療糾紛。調查顯示，93.02%的護士擔心居家醫療護理服務沒有配套的法律法規與管理制度，90.37%的護士擔心在提供居家醫療護理服務過程中出現人身安全問題［11］。既往文獻顯示，發達國家居家醫療護理服務體系較為完善，且相關領域的專家對居家醫療護理服務的安全問題尤為重視，2014年美國護士協會制定的《家庭健康護理實踐標準》中的首要標準就是進行安全風險評估［12-13］。目前國內學者對居家醫療護理服務的探討主要集中在開展現狀、患者的需求及其影響因素等方面，較少從服務的提供者，即醫務人員的角度，探討居家醫療護理服務的實施和發展。鑒于基層醫療衛生機構是提供居家醫療護理服務的主體單位，本研究在四川省范圍內，調查了基層醫療衛生機構對醫務人員提供居家醫療護理服務的安全支持，以及基層醫務人員提供居家醫療護理服務的意愿，并探討其影響因素，為進一步推動居家醫療護理服務持續發展提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年8—10月，采用便利抽樣法調查四川省五大經濟區49所基層醫療衛生機構，采用方便抽樣法抽取自愿填寫問卷的受試者。本研究遵循生物醫學倫理守則，通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準（審批號：2020年審165號）。

樣本量計算采用橫斷面調查樣本量估算公式N=U21-α/2P0（1-P0）/d2［14］。 其 中 α 取 值 0.05， 查 表U1-α/2=1.96；P0表示可能的概率，綜合已有文獻報道，引用社區護士從事居家護理服務意愿率58.3%［15］；d為允許誤差，本研究允許誤差取值為0.04。考慮不應答或無效問卷等情況，樣本量擴大20%，確定樣本量最少為701。納入標準：（1）經基層醫療衛生機構正式聘用且具有執業資格的醫務人員；（2）醫療機構允許提供居家醫療護理服務的醫務人員。排除標準：（1）處于試用階段的受聘者；（2）崗位職責不包括提供居家醫療護理服務者，如僅從事行政管理崗、長期休病假、處于孕產期等特殊狀態的醫務人員；（3）甘孜藏族自治州、阿壩藏族羌族自治州、涼山彝族自治州的社區衛生服務機構醫務人員。共發放問卷1 131份，回收有效問卷1 131份，問卷有效回收率為100.00%。

1.2 調查工具 根據2020年國家衛生健康委員會發布的《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》［9］編制本調查問卷，主要內容為：（1）調查對象的一般情況，包括年齡、性別、就職的基層醫療衛生機構類型、在本單位的工作時長、醫務人員的專業類型、目前受聘的專業技術職稱、工作所在的行政市、工作所在地區共8個條目；（2）提供居家醫療護理服務的情況，包括有無提供居家醫療護理服務的經歷、服務過程中是否發生過不良事件（銳器傷、體液污染、遭遇危險等）共2個條目；（3）醫療機構對醫務人員的安全支持，包括風險評估（評估過患者接受居家醫療護理服務的安全風險、評估過醫務人員提供居家醫療護理服務的安全風險）、安保措施（在提供居家醫療護理服務過程中使用APP定位系統，配備報警、延遲預警等設備）、人員支持（獲得所在機構內其他醫務人員提供的支持措施）、研討培訓（機構組織過有關居家醫療護理服務的專項研討活動、參加過有關居家醫療護理服務的專項培訓）共7個條目；（4）醫務人員提供居家醫療護理服務的意愿，共1個條目。邀請7位專家進行專家咨詢并檢測問卷的內容效度，問卷條目的內容效度指數（I-CVI）為0.714～1.000，問卷的總內容效度指數（S-CVI）為0.974。預試驗調查30例醫務人員，測得問卷的內部一致性信度KR-20值為0.855。

1.3 調查與質量控制方法 由四川省護理學會社區護理專委會選取基層醫療衛生機構，在各機構知情同意后，每個機構聘請1名工作人員負責調查，對其進行問卷填寫培訓及注意事項說明，并由該工作人員向其所在機構的醫務人員轉達。本次資料收集通過“問卷星”電子問卷的形式進行，醫務人員的知情同意書在電子問卷中，問卷條目均設置為必填項，問答方式為“有或愿意”和“無或不愿意”。問卷收集采用無記名方式，每份問卷以IP地址區分，避免重復。將醫務人員填寫問卷的時間設置為2周，每周由機構負責人發出2次問卷填寫提醒，以提高應答率。調查結束后，從“問卷星”導出數據，導入SPSS數據庫，并完善數據庫。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行處理和統計分析。計數資料以頻數、構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。醫務人員提供居家醫療護理服務意愿的影響因素采用二元Logistic回歸分析，選用向前法（α入=0.05）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的一般情況 本次調查的49所基層醫療衛生機構來源為成都平原（45.9%）、川東北（22.4%）、攀西（28.5%）、川南（3.2%）。所調查的基層醫務人員中，年齡在31～40歲者有466例（41.20%），1 028例（90.89%）為女性，683例（60.39%）就職于社區衛生服務中心（站），439例（38.82%）工作年限＜5年，324例（28.65%）為全科醫生，616例（54.47%）為護士，672例（59.42%）受聘職稱為初級及以下，820例（72.50%）工作區域位于城市主城區。

2.2 居家醫療護理服務經歷 本次調查共692例（61.18%）醫務人員報告有提供居家醫療護理服務的經歷，193例（17.06%）醫務人員報告服務過程中發生過不良事件/安全事件。

2.3 醫療機構對醫務人員的安全支持 本次調查有531例（46.95%）醫務人員報告其所在醫療機構未評估過患者接受居家醫療護理服務的安全風險，199例（17.60%）醫務人員表示所在機構評估了醫務人員提供居家醫療護理服務的安全風險，352例（31.12%）醫務人員表示參加過有關居家醫療護理服務的專項培訓。

2.4 居家醫療護理服務意愿及其影響因素分析 本次調查有853例（75.42%）醫務人員表示愿意提供居家醫療護理服務。不同年齡、就職的基層醫療衛生機構類型、在本單位工作時長、目前受聘專業技術職稱的基層醫務人員的服務意愿比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；有無提供居家醫療護理服務經歷、在提供居家醫療護理服務過程中是否發生過不良事件/安全事件的基層醫務人員的服務意愿比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；所在醫療機構是否評估過患者接受居家醫療護理服務的安全風險、是否評估過醫務人員提供居家醫療護理服務的安全風險、是否在提供居家醫療護理服務過程中使用APP定位系統、是否在提供居家醫療護理服務過程中配備報警和延遲預警等設備、有無其他醫務人員提供的支持措施、是否組織過有關居家醫療護理服務的專項研討活動、是否參加過有關居家醫療護理服務的專項培訓基層醫務人員提供居家醫療護理服務意愿比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.5 基層醫務人員提供居家醫療護理服務意愿影響因素的二元Logistic回歸分析 以是否愿意提供居家醫療護理服務為因變量（賦值：不愿意=0，愿意=1），將表1中P≤0.100的變量作為自變量納入，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，就職的基層醫療衛生機構類型，目前受聘的專業技術職稱，醫療機構是否評估過患者接受居家醫療護理服務的安全風險，在提供居家醫療護理服務過程中是否配備報警、延遲預警等設備，是否參加過有關居家醫療護理服務的專項培訓是基層醫務人員提供居家醫療護理服務意愿的影響因素（P＜0.05），見表2。模型顯著性檢驗χ2=120.550，P＜0.001，方程有統計學意義。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，χ2=2.968，P＞0.05，回歸模型與真實數據擬合狀況良好。

表1 不同特征基層醫務人員提供居家醫療護理服務意愿比較〔n（%）〕Table 1 Analysis of factors influencing willingness to provide home health care services

表2 基層醫務人員提供居家醫療護理服務意愿影響因素的二元Logistic回歸分析Table 2 Binary Logistic regression analysis of the influencing factors on willingness to provide home health care in primary care workers

3 討論

本次調查顯示，基層醫務人員中女性遠多于男性，74.62%為≤40歲的年輕人，60.39%就職于沒有住院部的社區衛生服務機構，66.76%在基層醫療衛生機構工作時長＜10年。被調查者中護士人數較多、職稱水平較低。楊夢皎［16］針對杭州市及南京市基層醫療衛生機構的調查結果也顯示此類機構中的醫務人員以中青年女性和初級職稱為主。

3.1 現階段居家醫療護理服務的安全風險 國家衛生健康委員會在《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》中，明確指出要加強醫務人員的培訓工作，提高其有效應對風險的意識，并提出了一系列安全風險防范措施［9］。現階段基層醫療衛生機構對居家醫療護理服務的安全支持不完備，安全防范工作未能充分落實，近一半的（46.95%）醫務人員表示其所在醫療機構未評估過患者接受居家醫療護理服務的安全風險，居家醫療所能提供給患者的診療手段及設備有限，可能會造成誤診失治，從而引起醫療糾紛，危及醫務人員職業生涯。而醫務人員在居家醫療護理服務過程中所面臨的風險不僅限于職業安全問題，還有更為直接的人身安全隱患。大多數醫務人員表示醫療機構未進行居家醫療護理服務的安全風險評估，也沒有配備相應安全預警措施，醫務人員人身安全難以得到保障。此外，機構針對居家醫療護理服務的專項研討和醫務人員參加居家醫療護理服務的相關培訓也均不足，這可能與安全評估執行不到位有關。趙春艷等［7］在調查全科醫生上門服務的質量時發現，開展居家醫療護理服務存在醫療風險大、相應法律法規滯后、配套措施不完善等問題；伍世駿等［10］在廣州市社區家庭醫生提供居家醫療護理服務的調查中也發現，提供居家醫療護理服務存在醫療風險過高、法律不完善等問題。

提供居家醫療護理服務的安全問題是基層醫務人員普遍關注的問題。國際上制定家庭健康護理實踐標準的首要內容即為安全風險評估，而國內目前還沒有類似的行業標準來保護醫務人員。因此，加強基層醫療衛生機構的居家醫療護理服務安全防范管理，包括加強人員培訓和專題研討，制定相應的服務標準，執行相應的安保措施，推進配套的法律、法規建設等，均是促進居家醫療護理服務的重要舉措。

3.2 醫務人員提供居家醫療護理服務的意愿及影響因素分析 本次調查大多數醫務人員（75.42%）表示愿意提供居家醫療護理服務，高于針對北京市某區30家社區衛生服務機構的調查結果（66.5%），這可能與四川省專門發文要求開展家庭病床、大力發展居家健康養老服務有關［17-19］。本次調查結果中，初級及以下職稱的醫務人員更愿意提供居家醫療護理服務，可能與職稱較低的年輕護士思維活躍、創新能力強有關［15］，但也有報道顯示職稱越高，其提供居家醫療護理服務的意愿越高［20-21］，這些現象與地區差異及基層醫療衛生機構管理要求之間的差異是否存在聯系還需另行探討。供職于不同類型基層醫療衛生機構對醫務人員提供居家醫療護理服務的意愿也存在影響，社區醫院（有住院部）的醫務人員提供居家醫療護理服務的意愿相對低，可能與其日常診療任務相對重或居家醫療護理服務耗時且收費低等原因有關［22-23］。基層醫療衛生機構提供的安全支持措施執行是否到位也直接影響醫務人員的服務意愿，經過了安全風險評估、配備了安全保障設施、參與了有關居家醫療護理專項培訓的醫務人員表現出更高的居家醫療護理服務意愿。SAKAI等［24］的研究也顯示，參與護理研討會和工作培訓的護士居家護理意愿較高。本次調查發現，發生過不良事件/安全事件的醫務人員較未發生過者而言，更愿意提供居家醫療護理服務，雖然與常理相悖，但推測可能與這部分醫務人員有防范和處理此類事件的經驗并取得了良好的應對效果有關。

盡管近年來衛生行政部門出臺了有關居家醫療護理服務的相關文件，如《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》《四川省家庭病床管理服務規范（試行）》《四川省關于加強老年人居家醫療服務工作實施方案（試行）的通知》，但專業學術組織尚未制定居家醫療護理服務相關的專業執行標準，缺乏相應的法律、法規來規范居家醫療護理服務的專業行為或保障醫務人員的合法權益，加之安全研討及培訓不足導致基層醫務人員（尤其是護理人員）參與機會匱乏，這些都可能導致醫務人員提供居家醫療護理服務意愿降低［9，18-19，22］。為此，需借鑒國內外相關經驗，結合我國實情盡快制定出符合我國國情的居家醫療護理實踐標準，加快配套的法律、法規建設，加強基層醫療衛生機構居家醫療護理服務的安全防范管理，加大該領域的培訓研討力度，多方面提升基層醫務人員的專業能力，從而促進居家醫療護理服務的發展［13］。

3.3 局限性 四川省地域廣，且經濟發展差異大，基層衛生服務發展不平衡。受區域、時間和人力的影響，本研究采用的便利抽樣法，只調查了四川省內49所基層醫療衛生機構的醫務人員，抽樣樣本未納入川西地區甘孜藏族自治州、阿壩藏族羌族自治州、涼山彝族自治州的基層醫療衛生機構，且樣本大多來自成都市，抽樣效能低，本次調查結果的代表性不高。因此，今后的研究中將采用更具科學性的抽樣方法，使抽樣樣本更具代表性。除此之外，本研究中整理歸納的影響基層醫務人員提供居家醫療護理服務意愿的影響因素有限，在今后的研究中也將盡可能納入更多的因素進行探討。

作者貢獻：高慧、劉素珍負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據收集、結果的分析與解釋、論文撰寫與修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；高慧、劉素珍、李航負責數據整理、統計學處理；劉素珍負責英文的修訂。

本文無利益沖突。