急性心肌梗死患者院前標準化分級轉運方案的構建及應用

韋燕金 韋乃柒 謝 弘 覃韋鳳

急性心肌梗死患者院前標準化分級轉運方案的構建及應用

韋燕金 韋乃柒 謝 弘 覃韋鳳

（廣西玉林市第一人民醫院，廣西 玉林 537000）

目的：構建標準化的急性心肌梗死患者院前分級轉運方案，評價其效果，為急性心肌梗死患者院前安全轉運提供依據。方法：方便抽樣的方法，選取2018年10月至2020年1月的136例急性心肌梗死患者為研究對象，根據轉診時間分組分為觀察組和對照組，各68例，對照組患者采用常規護理方案，觀察組患者采用構建的標準化急性心肌梗死患者院前分級轉運方案，包括：成立院前安全轉運研究小組，通過文獻檢索和半結構式訪談，經專家論證后形成最終方案，對急性心肌梗死患者在入院前形成標準化的分級轉移方案，比較兩組的不良事件發生率、并發癥和D-to-B時間標準率。結果：觀察組院前轉運成功率明顯高于對照組，急性心肌梗死并發癥的發生率低于對照組，進入球囊（D-to-B）時間標準率明顯高于對照組（＜0.05）。結論：標準化的院前分級轉運方案對急性心肌梗死患者的院前安全轉運具有重要意義，可降低在轉運過程中并發癥發生，有效縮短急性心肌梗死的診斷和再灌注時間，降低患者死亡率，提高轉運安全性。

急性心肌梗死；院前；急救護理；標準化；安全轉運

引言

急性心肌梗死（AMI）是由冠狀動脈急性持續缺血缺氧引起的心肌壞死。它是一種常見的危險重癥疾病，具有起病急、障礙率高、死亡率高等特點[1,2]。常見的臨床表現為胸悶、長期疼痛，可輻射至肩部和背部，伴有恐怖和瀕死感。如果不及時治療，可能會涉及消化、呼吸、心血管等系統，危及患者的生命[3]。急性心肌梗死（AMI）的發病率非常緊迫，進展非常迅速。因此，急性心肌梗死院前轉移是搶救成功的重要環節和基本保證。目前，國內外相關溝通指南和專家的共識規定了危重病人院前轉院的要求，但由于缺乏詳細的計劃，轉院到各級醫院的制度和流程有所不同。根據相關報道[4,5]，急性心肌梗死患者院前轉運不良事件發生率為41.3%～73.5%，心臟驟停發生率為0.52%～1.64%。本研究在檢索相關文獻和專家意見的基礎上，構建了急性心肌梗死患者標準化的院前分級轉運方案，為急性心肌梗死患者的安全院前轉運提供了參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2020年1月從廣西玉林市第一人民醫院轉院的136例急性心肌梗死患者（發病后30分鐘至6小時，不足12小時）為研究對象。納入標準：胸前區持續腫脹疼痛、放射痛、呼吸困難、虛弱和其他癥狀的患者；經心電圖、血清心肌酶檢查確診為急性心肌梗死。排除標準：合并呼吸系統疾??；合并血液?。换加衅渌h系統疾病的患者。根據轉診時間分組，對照組68例患者于2018年10月至2019年5月轉診，觀察組68例患者于2019年6月至2020年1月轉診。對照組男性38例，女性30例，年齡40歲～83歲，平均年齡58.6歲±11.4歲。有42例S-T上升心肌梗死（STEP）和26例非S-T上升心肌梗死（NSTEMI）。觀察組男36例，女32例，年齡37歲～82歲，平均年齡60歲±8.1歲，其中S-T段抬高型心肌梗死（STEP）38例，非S-T段抬高型心肌梗死（NSTEMI）30例。兩組在性別、年齡、分類及其他一般數據方面無顯著性差異（＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

（1）成立研究團隊，包括2名副主任醫生、1名副主任護士、4名稱職護士和2名護士。團隊成員學歷均具有本科及以上，在急診科工作5年以上。研究組負責文獻的檢索、專家的遴選、專家會議的組織、分析總結專家會議結果等。

（2）國內外專家對有關急性心肌梗死和轉移選擇的文獻初稿進行了綜述。討論、審議轉運方案，根據專家意見修改方案，最后確定急性心肌梗死患者的標準化轉運方案。專家的甄選標準：①在心臟病學、急診科、護理等崗位上工作15年。②對本研究有很高的熱情并支持本研究。③能按時參加相關會議。根據此標準選出專家15名，其中內科護理專家4名，心臟病專家3名，急診科護士8名。專家意見的權威性由權威系數表示，專家權威系數為0.88，權威性比較強，結果可信。

（3）急性心肌梗死患者院前標準化分級轉運方案的具體內容及實施方法。在為急性心肌梗死患者建立醫院之前，制定標準化的分級運輸方案，指導醫務人員在運輸前進行風險評估，根據運輸風險合理配置運輸人員和備件，根據運輸等級參考表1。研究組參考相關文獻，結合廣西玉林市第一人民醫院急性心肌梗死患者的轉運等級和癥狀特點，根據專家建議[6]，制定了急性心肌梗死患者院前標準化轉運方案的分級，并制定了人員物資調配和運輸要求，具體如下。

表1 轉運分級

評估項目Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級 生命體征情況在生命支持條件下生命體征不平穩在生命支持條件下，生命體征相對穩定無需生命支持條件下，生命體征尚平穩 意識狀態(GCS評分)昏迷，GCS評分＜9分輕度昏迷，GCS評分9～12分GCS 評分＞12分 呼吸支持情況人工氣道，呼吸支持條，件高，PEEP≥8 cm H2O，FiO2≥60% 人工氣道，呼吸支持條件不高，PEEP＜8 cm H2O，FiO2＜60%無人工氣道，可自主咳痰 循環支持情況泵入2種及以上血管活性藥物泵入1種及以上血管活性藥物無需血管活性藥物 臨床主要問題 急性心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、嚴重呼吸困難、反復抽搐、致命創傷、夾層、主動脈瘤等有以下癥狀和診斷：ECG懷疑心肌梗死、非COPD患者SaO2＜90%、外科急腹癥、劇烈頭痛、嚴重骨折、持續高熱等慢性病癥 轉運時間≥20 min 10 min≤轉運時間＜ 20 min ＜10 min

1.2.1.1 持續加強胸痛患者規范化診療流程培訓

采取院前院內集中教育、現場培訓、相關科室病例分析等方法，提高醫務人員的專業技能。利用現代網絡平臺，建立胸痛中心微信群，加強與院前專業醫生的信息溝通，與院內CCU無關[3]。

調度員：熟悉胸痛患者的診療流程，樹立“時間即生命，時間即心肌”的意識，優先有序地派出醫務人員。

護士：定期培訓，內容包括：管道連接標準化率、轉運儀器設備放置標準化率、心理護理實施率、精準用藥實施率、病情動態評估實施率、突發事件響應與控制率、護理人員培訓等，病情加重時按轉移分類的達標率，檢查未等待時按轉移分類的響應，轉移儀器設備處于運輸途中藥品應急響應時按轉移分類的響應；復習各種急救技巧。例如心肺復蘇、除顫、氣管插管等，確保所有護理人員掌握急性心肌梗死患者的護理方法。

司機：定期召開安全會議，強調行車安全對患者的安全運輸具有重要意義，避免緊急制動、患者因車速過快而臥床等安全隱患，定期保養救護車和擔架。運輸過程中發生的各種事故不會影響患者返回醫院的時間，不會引起患者病情的變化，也不會保證患者的安全。

1.2.1.2 標準操作程序培訓

一是包括執行《急診危重病人轉院交接標準操作程序》的意義，以及《急診危重病人轉院交接標準操作程序》的具體步驟、標準和要求。

二是急救知識和技術、儀器設備的使用和故障排除培訓。通過情景模擬和模擬預案的制定，開展醫院各類救援預案轉移和醫療突發事件應對能力的培訓，要求大家掌握急危重病患者的急救技能。

三是移交表格的使用和管理培訓。

四是支持人員應接受轉移工具標準化使用和轉移安全方面的培訓。

五是培訓結束后進行考核，考核合格后方可上崗。

1.2.1.3 檢查前的準備工作

檢查救護車的急救藥品和物品，及時補充過期或損壞的藥品和物品，確保急救藥品和物品的完好率為100%。根據運輸路線和時間，準備好氧氣設備。醫務人員應及時、仔細地接收診斷電話內容，根據電話內容準備好減震器、微量泵、心肌標志物檢測儀、心電圖等具有保護生命體征功能的儀器，并立即就醫。

1.2.1.4 傳輸前的護理

檢查護士到達當地醫院后，應立即進行12導聯心電圖檢查或18導聯心電圖檢查，檢查應在咨詢患者后10分鐘內完成。為患者采集靜脈血，快速進行心臟標記物檢查，幫助醫生快速識別和診斷急性心肌梗死。訪問醫生聽取病史和治療過程，征求患者及其家屬對PICC手術的意見，評估病情后，將傳播風險告知患者家屬。在理解并同意后，醫生可以簽署風險轉移同意書，以便轉發。探視醫生通過微信平臺發送患者的病情信息和檢查結果，在院前和院內實時監控病情，繞過急診室，預約CCU病床，準備接受患者。試著詢問患者是否有禁忌癥，并根據醫生的指示正確地為患者口服“雙抗”藥物。阿司匹林300毫克，藥劑格里拉180毫克。再次評估患者的病情和生命體征?；颊咴谵D移前應小便。

1.2.1.5 轉運途中護理

一是患者下床時，一定要讓患者躺在床上休息，保持情緒穩定，避免用力過猛，以免增強心肌耗氧量。同時，醫護人員和家屬共同努力，順利將患者抬上擔架床并系好安全帶。將枕頭側邊抬高15°～30°，使患者在救護車行駛時保持舒適的姿勢，避免慣性造成的不適。告訴患者傳播所需的時間，并獲得患者的幫助。二是在中繼期間繼續低流量氧氣輸送。ECG保護：監測患者的心率、呼吸、血壓及血氧飽和度?？刂频嗡伲匾獣r用微型泵控制滴速，以免輸送過多液體，加重心臟負荷。當患者感到煩躁不安時，請按照醫生的指示，使用適量的止痛藥并觀察藥物反應。及時安慰患者，使其積極配合治療。三要積極為患者及其家屬提供護理咨詢：掌握疾病的發生、發展和預后、治療費用、各種醫療保險的結算，消除心臟介入手術的恐懼，縮短PICC對話時間。四是及時記錄患者的病情、生命體征和藥物使用情況。

1.2.1.6 轉院后的護理

患者安全到達醫院后，與CCU醫務人員一起安排患者，繼承患者的病情、用藥情況、傳輸、檢查和治療過程中的情況、患者對手術和皮膚的渴望等，經雙方簽字確認后，將護理記錄移交病房和病例保存。及時補充救護車的急救藥品，整理各種急救器材，對備用擔架進行消毒。

1.2.2 對照組

患者在當地基層醫院開通靜脈通道等常規護理治療后，又叫救護車來接，運輸途中給予氧氣，給予心電監護，保持點滴流暢等護理。

1.3 觀察指標

（1）傳輸不良事件的發生率。

按照Faara等[7]的定義，院內傳送中患者呼吸、循環、神經系統的癥狀變化及設備、物品藥品、運輸員等相關問題都是傳輸不良事件一般由癥狀種類的不良事件和技術種類的不良事件這兩部分構成[8,9]。癥狀類的不良事件中，瞳孔反射從敏銳變成遲鈍或消失，血壓下降（收縮壓力＜80 mmHg；脈沖差＜20 mmHg）；以往高血壓者的收縮壓力比原來的水平下降了30%。在窒息、心臟緊急停止、轉移過程中，在急救藥和轉移過程中需要支氣管。技術類的不良事件：設備電源的不足、設備故障、氧氣供應中斷、缺氧、物品泄漏、點滴故障、管道折疊、管道偏離或意外滑移等。運輸不良事件的發生率＝運輸對患者產生有害情況病例數/轉運總例數×100%。

（2）比較兩組患者并發癥的發生率，包括心律失常、休克和心衰情況。

（3）比較兩組患者入醫院大門到球囊擴張（D-to-B）時間的達標率情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件，計數資料以（%）表示，采用2檢驗，計量資料以（±）表示，行檢驗，＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者轉運不良事件發生率比較

干預后，觀察組患者轉運不良事件發生率明顯低于對照組（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者轉運不良事件發生率比較[n（%）]

組別例數病情類不良事件發生率技術性不良事件發生率 對照組6812（17.65%）18（26.47%） 觀察組684（5.88%）4（5.88%） X2值 5.1564.525 P值 0.0040.012

2.2 兩組患者轉運并發癥發生率比較

干預后，觀察組轉運并發癥低于對照組（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

組別例數心律失常休克急性左心衰 對照組6813（19.1%）7（10.2%）8（11.7%） 觀察組684（5.8%）1（1.4%）2（2.9%） X2值 5.4454.2834.846 P值 0.0190.0380.027

2.3 兩組患者球囊擴張時間達標率比較

兩組患者入醫院大門到球囊擴張（D-to-B）時間的達標率，D-to-B國際標準時間為90分鐘。觀察組患者D-to-B時間達標率明顯高于對照組（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者（D-to-B）時間達標率的比較[n（%）]

組別例數護理前（＞90分鐘）護理后（＜90分鐘） 對照組6844（64.7%）38（55.8%） 觀察組6840（58.8%）52（76.4%） X2值 0.4986.438 P值 0.4800.011

3 討論

3.1 降低患者轉運不良事件的發生率

急性心肌梗死患者院前分級轉運方案可以降低患者轉運不良事件的發生率。急性心肌梗死患者常常會因為診斷和急救等需要進行院外轉運，但在院外轉運過程會增加轉運不良事件的發生率，甚至有時候患者出現死亡，因此，亟需通過改進轉運方法及不斷優化轉運流程，保障患者的安全。本研究結果顯示，觀察組患者不良事件發生率低于對照組（＜0.005）。在院前標準化分級轉運方案中，應注意相關醫務人員應及時采取正確的干預措施，防止不良事件的發生。此外，駕駛員的駕駛能力和駕駛前對疾病的綜合評估是駕駛安全的重要保證。本研究轉院前，急診危重病人院內轉院的共識是：按標準化水平轉院，按水平分配病人，將轉院人員和設備分層次放置，在充分評估運輸過程中常見的風險因素，并進行預處理。此外，針對患者的同質化和轉移指導不僅彌補了部分護士經驗不足造成的缺陷，還體現了安全、規范指導下的轉移[10]。因此，降低了運輸過程中不良事件的發生，這與全慧君等[11]的研究結果一致。

3.2 減少并發癥的發生

急性心肌梗死患者院前標準化分級轉運方案可以減少并發癥的發生，縮短再灌注時間。丁娟等[12]研究顯示，危重患者院內轉運設備、轉運計劃、轉運交接與臨床實踐尚存在較大差距，應針對存在的障礙因素，提出解決的策略，促進患者的安全轉運。同時，目前基層醫院醫療設備不足，技術水平參差不齊，不能滿足急性心肌梗死患者的診療需求，患者的期望值較高。因此，轉診已成為院前急救的重要組成部分。除了安全地將患者轉移到CCU，急救中心的護士還需要進行心電圖檢查、收集心臟體征、口服“雙抗”藥物和其他治療，以縮短患者的D-to-B時間。在傳播前重新評估患者的生命體征，評估傳播的風險水平，充分準備傳播過程中各種緊急情況下的急救藥品和物品以及相應的治療，規范院前急救護理，可以很好地完成上述工作。規范院前急救護理，不定期對護士進行理論和專業知識培訓，計劃對各種急救技能和各種急救設備的操作進行回顧，培訓相關應急預案。掌握胸痛患者的診斷和治療流程。為患者的安全轉移提供有力保障，如急救車、擔架和各種設備的維護和維修。本文分析了觀察組和對照組患者的安全轉移情況，結果顯示，急性心肌梗死患者并發癥的發生率明顯低于對照組，D-to-B時間基準完成率明顯高于對照組（＜0.05）。

4 結論

總之，急性心肌梗死患者院前標準化分級轉運方案對急性心肌梗死患者的安全轉運具有重要意義。它可以提高運輸安全，減少并發癥發生，顯著提高D-to-B時間依從率，讓患者盡快、安全接受治療，顯著改善其預后，值得推廣，也可用于其他危重患者的院前轉運。

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Construction and Application of Pre-Hospital Standardized Graded Transport Scheme for Patients with Acute Myocardial Infarction

Objective: To construct a standardized pre-hospital graded transport scheme for patients with acute myocardial infarction, evaluate its effect, and provide a basis for safe pre-hospital transport of patients with acute myocardial infarction. Methods: A convenient sampling method was used to select 136 patients with acute myocardial infarction from October 2018 to January 2020 as the research objects. According to the time of referral, they were divided into observation group and control group, with 68 cases in each group. The patients in the control group received routine nursing care. The patients in the observation group adopted the constructed standardized pre-hospital graded transport scheme for patients with acute myocardial infarction, including: setting up a pre-hospital safe transport research group, through literature search and semi-structured interviews, and forming a final plan after expert argumentation. A standardized graded transfer protocol was formed before admission, and the incidence of adverse events, complications, and D-to-B time standard rates were compared between the two groups. Results: The success rate of prehospital transport in the observation group was significantly higher than that in the control group, the incidence of acute myocardial infarction complications was lower than that in the control group, and the standard rate of time to enter the balloon (D-to-B) was significantly higher than that in the control group (<0.05). Conclusion: The standardized pre-hospital graded transport scheme is of great significance for the safe pre-hospital transport of patients with acute myocardial infarction, which can reduce the occurrence of complications during the transport process, effectively shorten the diagnosis and reperfusion time of acute myocardial infarction, reduce patient mortality, and improve transshipment security.

acute myocardial infarction; pre-hospital; emergency care; standardization; safe transport

R459.8

A

1008-1151(2022)09-0083-04

2022-04-29

韋燕金，廣西玉林市第一人民醫院急救中心主管護師，研究方向為院前急救。