多主體協同下城市社區醫養結合服務困境與對策研究
——基于南京市秦淮區的調查

王玲玲，季年芳，嚴 瑤，張騰姣

(河海大學公共管理學院，江蘇 南京 211100)

在人口老齡化、高齡化難題共存背景下，失能半失能老年人數量呈快速增長趨勢，探索適合我國國情的養老服務模式極為必要。2020年中國80歲及以上人口已達3660萬，預計2035年、2050年中國80歲及以上人口將分別增至8256萬人、15,962萬人，占總人口比重分別達約6%、12%[1]。根據《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》，2020年我國失能老年人達到4200萬，為實現醫療與養老資源的高效融合、增強基層老年醫療服務能力、彌補老年護理和康復服務短板，醫養結合無疑成為應對人口老齡化緊迫局面、實現健康老齡化戰略的積極選擇。社區醫養結合作為一種整合照料，是以社區為中心，銜接社區內的養老服務中心、衛生服務部門，將社區內的康復、護理等服務納入一體化管理平臺，既滿足老年人的居家養老心愿，又兼顧到老年人健康養老的需求，是值得在我國提倡的新型養老服務模式，本質上是養老服務管理機制的創新再造和資源配置的優化重組，其合作的達成通常發生在復雜的府際關系網絡中，涉及各部門在資源、目標、利益上進行的要素互動[2]。為此，剖析社區醫養結合服務模式各利益主體在服務供給過程中的協同過程與效果，探究整個醫養結合服務供給機制存在的共性問題，可探索老齡化背景下醫養服務供需研究的紓困之道。

本文選取南京市醫養結合服務推行具有代表性的秦淮區作為調研區域，通過實地調查、重點訪談、網絡資料收集等方式，全面梳理南京市秦淮區社區醫養結合服務模式的實施現狀，了解當前秦淮區社區醫養結合發展面臨的主要問題與原因，依托協同理論基礎，提出多主體參與實現養老和醫療資源在社區內有效整合的對策，完善社區醫養結合服務應用的不足與欠缺。

1 南京市秦淮區社區醫養結合服務現狀

1.1 秦淮區社區醫養結合服務基本情況

秦淮區是南京市最早開始探索社區醫養結合服務的城區。通過對秦淮區社區養老服務中心和社區衛生服務中心走訪調查獲悉，2015年6月秦淮區衛計委聯合民政局，以月牙湖、秦虹、紅花社區衛生服務中心為試點，在全市率先開展“醫養融合家庭醫療服務規范”試點工作，推進秦淮區社區家庭醫養融合醫療服務的標準化、規范化。截至2019年，秦淮區全區12個街道的112個社區中共有14家社區衛生服務中心，社區醫養結合養老服務已覆蓋全區63,786名社區養老人群。

1.1.1 南京市醫養結合服務相關政策

近年南京市先后出臺一系列推動醫養結合服務的制度政策與規定，見表1。

從各項政策內容來看，社區居家養老服務政策特點由普適性逐漸向專一性過渡。2012年南京市出臺《2012年民生意見》涉及醫養結合內容極少；2015年《南京市智慧醫療項目實施方案》更多探討智慧型醫療服務，對醫養結合描述不多；2017年《關于推進醫養融合發展的意見》的出臺代表著南京市在醫養結合領域內有了有法可依的專門性文件，代表著醫養結合不再是養老服務業中的配套措施，已成為一項專項性、具體性的政策，為醫養結合的發展提供政策保障，推動著養老服務事業發展。

從各項政策意圖來看，2015年南京市出臺的兩項政策定位是將醫養結合作為發展養老服務業的配套政策，2016年開始嘗試實現醫療資源和養老資源的有效結合，2017年開始將具體要求細化提出發展醫養結合的措施，2018年提倡在醫養結合服務中引入社會力量利用多種手段或方式發展醫養結合服務，2019-2020年醫養結合型機構發展已經置于相對重要的位置，社區醫養結合開展的具體要求及標準不斷完善，標志著南京市醫養結合服務的發展趨于成熟、系統。

表1 南京市醫養結合相關政策清單

1.1.2 服務設施

秦淮區社區醫養結合服務的服務設施主要分為社區養老服務中心和社區衛生服務中心。根據南京市秦淮區政府網站公示信息，截至2019年底，秦淮區內共有110家社區衛生服務中心符合南京市養老服務中心的建設標準，社區養老服務中心等級見表2。具體等級分布呈橄欖型結構，3A+級有21家(19.1%)，2A有52家(47.3%)，1A有37家(33.6%)。

表2 2019年秦淮區各街道不同等級社區養老服務中心分布數據 單位：家

老年人養老不僅需要生活照料護理也更加需要精神支持。秦淮區的醫養結合實踐中將家政、餐飲、衛生、文化等多個服務資源進行整合，為社區內老年人提供助餐、清潔打掃、精神慰藉等多方面的養老服務，區內所有街道都設立了形式多樣的養老服務網點，為街道內的老年人提供多層次、多元化養老服務。通過對秦淮區各街道社區醫養服務工作人員訪談得知，截至到2019年，秦淮區已有全區日間照料點35個、短期托養服務點22個、修腳服務點37個、康復訓練點20個、文體活動點114個，在醫療服務設施方面，秦淮轄區內共有14家社區衛生服務中心。在家庭醫生簽約方面，秦淮區紅花街道社區衛生服務中心目前有1支專門的家庭醫生團隊，為社區內的所有有醫護需求的老年人提供上門服務。同時，截止到2019年6月底，其中H社區衛生服務中心已經為轄區內的100多位老年人建立了“家庭病床”。

1.1.3 服務方式

(1)構建醫療機構與社區養老服務中心的協助關系。這種實現方式主要是以社區養老服務中心或者社區衛生服務中心為平臺，與社區周邊的其他醫療機構建立合作關系，開展社區養老醫療保健服務。這種服務方式的特點在于社區與醫療機構有直接的聯系，通過社區與大型醫療機構之間的合作，將部分的醫療功能下放至基層衛生服務中心。

(2)“醫養結合”進家庭，建立家庭醫生、家庭病床合約制度和社區照料模式。這種實現方式是利用社區衛生服務中心為平臺，通過社區衛生服務中心與社區及家庭之間的聯系實現。①家庭醫生合約制度讓老年人在不出門情況下享受到便捷、高效、優質的醫療服務，節省時間金錢成本，提高衛生資源的利用效率。②家庭病床合約制度可以解決一部分失能和半失能老年人的養老需求，對其而言，如果接受住院治療或者在機構治療，需要有人能夠陪護，但是子女有自己的工作和生活，無法全天候陪伴老年人，且承擔的經濟壓力較大。因此家庭病床合約制度的出現滿足了這部分老年人及其家屬的需求，享受到專業醫療照顧的同時實現不離家的養老愿景。③社區照料模式是在家庭醫生制度基礎上，依托社區養老服務站已有物質條件資源，為社區有需求的老人提供日托、短托、短期照護服務項目[3]。

1.2 秦淮區社區醫養結合服務相關主體

秦淮區的社區醫養結合服務是指依托秦淮區符合條件的醫療衛生、養老等街道和鄉鎮社區服務機構，有效利用現有設施、醫療等資源，不斷提升居家社區醫養結合服務能力，推動基層醫療衛生和養老服務有機銜接，切實滿足轄區內老年人健康和養老服務需求。即各個社區通過區政府人社和醫療衛生部門的政策指導，統籌社區內的資源為老年人創建良好的醫養環境，積極開展豐富社區養老活動，社區衛生服務中心在“醫”和“養”兩方面發揮專業性的作用，社會力量積極整合人力與經濟資源，家庭作為滿足老年人養老需求的重要載體發揮提供情緒價值、提供良好生存空間的功能。

1.2.1 政府

政府在社區醫養結合服務中，主要擔當2個角色。一是作為社區醫養結合服務的規范者和管理者，以宏觀站位為社區醫養結合發展方向掌舵，為社區醫養結合服務發展提供良好的政策制度環境。秦淮區政府出臺引導相關組織行為的系列政策，規范各政府部門之間縱向與橫向協同合作，初步建立了衛健和民政部門配合、社區衛生服務機構和養老機構對接的醫養結合工作機制，明確各自的權利與義務。二是作為各主體協同的組織者和合作者，政府引導非政府組織和民間企業、個體參與到社區醫養結合服務中，利用政策引導、招標投標等方式吸引社會資本與政府合作，社會資本負責社區內醫療和養老基礎設施建設與運營，政府再給予財政支持等方式促進社區醫養結合服務發展。

1.2.2 社區

在社區醫養結合服務中，社區承擔著重要作用。一是社區作為社區醫養結合服務的主體中介。根據社區照顧理論，為了讓老年人能夠在熟知環境中生活同時享受養老服務，社區充分利用地緣優勢調動社區內資源和力量開展服務。秦淮區首先開展醫養結合試點的紅花社區衛生服務中心，采取了建立專業醫養結合服務團隊、開通家庭醫生簽約服務、提供三甲醫院綠色轉診渠道等一系列有益舉措。二是社區作為社區醫養結合服務的情感共同體，是提供認同感、歸屬感的環境載體，社區提供的日常起居、文化娛樂、環衛保潔設施等能夠滿足老年人生活、衛生及精神需求等。三是社區作為社區醫養結合服務的人際平臺。社區衛生服務中心是整個醫養結合網絡的基礎網底，最基礎的任務就是為轄區內所有的居民提供基本醫療和公共衛生服務。社區衛生服務中心為老人建立家庭病床，提供專業醫療護理服務；居家養老服務站提供上門養老服務，同時與市醫院建立醫聯體合作關系，切實提高社區內老年人的養老質量，有效降低養老醫護成本。

1.2.3 社會資本

根據準市場理論，社會資本的多元化是發展必然選擇，社會主體在社區醫養服務體系中有力地促進了服務內容和供給主體的多元化。市場高效率的服務有成為養老服務主要供給者的前景，可以滿足城市社區老年人多層次、多維度、全方位、立體化的服務需求[4]。秦淮區社區醫養結合服務中心的家庭病床讓老年人在家住院，既能享受居家的便利與安心，又能解決高醫養需求的后顧之憂，率先全省啟動“互聯網+護理服務”，匯集線上線下養老資源，推進“一業一證”改革，進一步提高醫養服務效率與質量，建立“專業社工+醫護人員”服務團隊，使社會主體憑借其特有的社會性、創新性及營利性三大優勢介入養老服務供給[5]，推動醫養結合的發展。

1.2.4 家庭

家庭與老年人關系非常密切，是作為天然的代際養老主體，是老年人獲得足夠安全感和親情情緒價值的存在，是滿足“葉落歸根”的心理載體。費孝通教授曾提到，家是父母和子女之間的相互依存，根據家庭養老功能分化理論，家庭在養老固有的經濟供養功能之外，也是現代社會家庭養老的本質需求，即家庭不僅具備生活照料、精神關愛等傳統功能，還拓展到基本醫療、康復護理、安寧療護等[6]。打通養老最后一公里的家庭病床作為日常護理場所，推進了康復進程、減輕了家庭醫養成本。因此，家庭在社區醫養結合服務中作為滿足老年人養老需求的重要主體，有效增進代際溝通，強化代際支持，為社區醫養結合服務效果的充分發揮奠定基礎。

依據秦淮區現行政策和各個主體作用，繪制出了社區醫養結合服務的相關主體互動關系圖，見圖1。社區醫養結合服務的發展需要政府、社區(社區衛生服務中心、社區居家養老服務站)、社會資本、家庭的供給合力，其主體間的關聯性表現中，政府與社區衛生服務中心、社區居家養老服務站屬于管理與互相監督關系；社區衛生服務中心、社區居家養老服務站與家庭的老年人的供需關系；社區衛生服務中心、社區居家養老服務站與社會資本、家庭的協同與支持關系；政府和社區之間的管理與協同關系[7]，多個主體互相聯結的關系之外是整個服務運營機制，多主體協同整體作用的發揮從制度頂層設計、聯動管理、資源整合、監督反饋等過程。

圖1 社區醫養結合服務相關主體協同參與體系

2 社區醫養結合服務所處困境及原因分析

我國醫養結合型社區在發展過程中已基本形成服務方式趨于多元化、服務質量逐漸提高、管理趨向規范，一定程度能夠滿足老年人多元養老需求的完整體系[8]。但在人口老齡化、疫情常態化等社會問題沖擊下，復雜且相互聯結的因素仍是社區醫養結合實現高水平發展的桎梏，亟待厘清與修正。

2.1 服務網絡運作效率低，管理主體責任模糊

醫養結合服務網絡是一個有要素、有層級的系統，按照系統的整體性原理，管理部門應具有統一性。社區醫養結合是需由多方主體共同參與、多要素或環節互動構成的有機系統，各主體功能充分發揮及要素有效配合是系統高效運作的必要條件[1]。秦淮區社區醫養結合社區衛生服務中心和養老服務中心分屬衛健委與民政局管轄范圍，由社區衛生服務中心來負責“醫”的專業部分，社區工作人員協同各社區養老服務中心負責開展養老的活動安排，具體實踐中社區醫養結合服務政府主體涉及衛健委、民政局等共12個部門，板塊分割、多頭合作、溝通不足等造成服務內容銜接不暢，以及政府職能部門間存在的責任推諉，無形增加了醫養供需雙方經濟成本與醫養資源浪費。

社區醫養服務針對性不足，質量提升受限等問題造成社區醫養結合服務網絡運作效率低，根本原因在于利益主體間信息不互通，責任權限難以明確劃分、管理主體模糊導致社區醫養結合服務滿意度和運作效率難以提高。缺少統籌管理部門對所提供服務進行監督與評估，政策要求未明確各主體責任，政府施權存在越位與主導不足的結構性矛盾，街道在一定程度上成為包辦社區服務的“衣食父母”。建議應明確主體責任，政府運用獨特的資源分配權力，輔以社區特有的地緣優勢與親民屬性，拉進與接受醫養結合服務的老年人的社交距離，并讓社會資本的市場主體根據社會發展現狀和市場趨勢做出靈活反應[9]。

2.2 專業服務人才缺乏，行業生態建設不足

社區醫養結合服務供給兼顧醫療和康復護理服務，比傳統的養老服務更具有針對性和專業性，服務對象大多是高齡或身體失能半失能老年人，對服務人才的要求相對更高。政策支持與鼓勵院校增設相關專業和課程，開展人才培養，對從業者分級分類開展職業技能培訓。但受傳統職業觀念影響，醫養服務被認為是“伺候”無行為能力的老年人，具有耗體能、收入低、強度大、社會認同感低的從業特點，且護理人員多屬于年齡大且專業技能不足，護理業在擇業中嚴重失勢。

人才培養環境不夠成熟是制約社區醫養結合發展的瓶頸，導致從業人員數量與質量十分有限，極難實現社區醫養結合服務高水平發展。人力資源不足與人才培養的缺位造成社區醫養結合服務困境，根本原因在于就業環境改進不足，行業生態有待建設。社區醫養結合所涉及的主管部門和機構內部的專業化服務人員缺乏統一而有效的整合，學科知識的分類與實際應用問題交叉，且做出合適的決策需要兼顧多個部門的行政特點，極不利于醫養服務的有效整合，總體來看醫養結合服務的就業生態亟需整理與建設。

2.3 服務擴面速度慢，信息化建設程度不足

完整的服務信息化建設是社區醫養結合服務長效發展的關鍵。需建立完善的老年健康和醫養結合服務管理信息系統、“互聯網+健康養老”充分發展、標準化的健康養老綜合服務體系，實現數字賦能社區高質量發展醫養結合。但秦淮區具體實踐中社區醫養結合服務信息化建設、養老與醫療信息整合管理信息化平臺功能開發不完全，“醫養”數據整合秩序性較弱，導致健康檢測、醫療咨詢等醫養結合的互聯網式養老服務無法全面的推廣。原因在于社區養老服務中心和衛生服務機構結合不夠，養老和醫療信息依舊各自形成孤島，供給和需求反饋機制不完善、信息資源得不到有效利用，導致醫養結合服務范圍擴展艱難。

2.4 服務供需不平衡，結構性矛盾顯著

社區醫養結合服務供需錯配問題顯著。實現資源與制度整合，醫療資源實現均衡配置至關重要。《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》中強調“十三五”期間全國各類養老服務機構(包括養老機構、社區養老服務機構)和設施從11.6萬個增加到32.9萬個，至2020年全國兩證齊全(具備醫療衛生機構資質，并進行養老機構備案)的醫養結合服務機構5857家，床位數幾近達到158萬張，醫養資源供給不斷增加，但整體養老服務供給比率未達到社區內滿足老年人需求的程度。據問卷調查數據顯示，南京市秦淮區調查區域內老年人在“養”方面的最高服務需求分別是家政服務及文體娛樂，分別占比83%和71%，而服務供給集中于送餐助餐服務；在“醫”方面老年人服務需求主要為診療護理服務，然而醫養結合服務供給集中于社區定期體檢服務，根本原因在于醫養結合服務的供給與失能老年人實際需求間存在錯位，不僅造成資源浪費與供需結構失衡，而且隨著不同階段“醫”和“養”的需求程度呈動態變化，結構性矛盾只會更加凸出。

2.5 籌資渠道單一，主體參與不足

多元豐富的資金來源對于社區醫養結合的發展有著至關重要的作用，是實現長效發展的關鍵。社區醫養結合服務屬于準公共物品，應該落實政府的主體責任，鼓勵社會力量等多主體參與提供多層次、多樣化醫養結合服務，扶持建設志愿者團隊，支持公建民營、民辦公助方式等社會力量參與社會醫養結合體系，出資去完成前期基礎性建設，后期選擇公開招標等競爭方式引導社會資本注入。但由于社區醫養結合機構的服務性質，秦淮區多家社區醫養機構資金來源依舊主要是政府，長此以往極易落入缺乏競爭的窠臼，致使服務效率和服務質量的下降，根本原因在于社會資源的市場主體的經濟支持參與積極性仍舊不足。

3 多主體協同下完善城市社區醫養結合服務的對策

針對制約社區醫養結合服務發展的普遍性問題，以多元主體發揮協同作用環節為基礎，見圖1，提出以下建議，以期破解社區醫養結合服務實現高質量發展的瓶頸。

3.1 多主體協同完善社區醫養結合服務的制度頂層設計

通過上述分析，實現社區醫養結合的健康、有序發展，加強區域內醫養結合體系的制度建設至關重要，政府應是社區醫養結合服務的總負責人。根據日本相對成熟的醫養結合服務經驗，醫療、保健、服務部門整合到一個部門進行管理，減少職能交叉、責任模糊造成的資源浪費[10]，實現現有資源的充分整合與多元主體的有效融合。政府應多著眼于社區醫養結合體系的制度、規章體系建設，明確各主體的定位，以及政府、組織、自治組織、其他組織的權責，做到各有側重，建立起有效的決策與管理部門，根本上奠定社區醫養結合服務功能保障與主體結合的作用效果[6]。政府在宏觀層面制定總政策、總規劃及總目標來把握社區醫養結合服務的運行軌跡，也為更高層次的統籌奠定基礎；社區衛生服務中心要積極做好政策制度宣傳，明確傳達社區醫養結合服務對象、服務方式、服務內容與服務標準。

3.2 多主體協同推動構建社區醫養結合服務的聯動管理機制

構建多元主體協同的社區醫養結合體系需要全過程的協同配合，各部門應該充分進行管理效能進行優化，多元主體各司其職充分發揮協同作用。政府在各個流程發揮主導作用，統籌資金流向，把握信息渠道開放，充分監督；鼓勵和吸引社會力量推動養老服務產業發展，同時繼續完善社區醫養結合協同管理體系，為社會資本進入養老服務創造機會，提供空間，實現協同資金支持；社區衛生機構充分的地緣優勢恰當的功能定位，能夠及時了解社區老年人的醫療護理需求，就近提供老年人醫療衛生服務，易于與社區居民構建融洽、穩定、互相信賴的醫患關系，熟人“曝光效應”的發揮有效規避醫療過程中可能出現的醫患矛盾，切實實現養老資源與醫療資源的有效整合；社區要當好協調人和中間人的角色，協調、聯絡好政府、社區衛生服務中心與家庭，組織好多主體協同參與的聯動管理機制。

3.3 多主體協同參與社區醫養結合服務足夠的資源整合體系

構建多主體協同的社區醫養資源整合體系需要政策資源、信息資源、經濟資源，單一主體的資源供給有限，而整合是實現協同的前提與基礎，多個主體參與的資源整合易于找到解決問題的合力，資源整合體系可以匯總各個主體之間分散的可供給資源，優化重組實現整體大于部分之和。政府利用獨特優勢提供政策資源；社會主體根據市場特點提供經濟及人力資源，建立“城市-社區-家庭”全覆蓋的社區內老年人接受養老服務的數據庫，其中包含老年人的身體狀況、失能半失能狀況、家庭情況等信息；建立社區養老和醫療服務融合的資源網，提供足夠信息資源保障，衛生服務人員可以及時獲取老年人的電子健康數據，提供迅速且具有針對性的醫養服務，極大提高服務效率；利用數據統計軟件，分析社區老年人的養老服務需求，同時為每位老年人建立養老和醫療的電子需求檔案，對老年人的身體狀況實時監測，開展各項健康指導和遠程醫療服務[11]。資源整合機制不僅讓社區醫養結合服務各主體的自身資源充分合理利用，也為各主體汲取彼此之間合適資源為己用提供機會。

3.4 多主體協同組成社區醫養結合服務完善的監督反饋機制

多元主體協同下社區醫養結合服務的監督應是全方位、復合性的。政府、社區衛生服務中心、社區、老年人都是監督主體，其中政府的監督具有強制性[12]，政府對社區內開展醫養結合的全過程進行監督，通過完善社區醫養結合服務的評估考核體系，設定正向激勵設施，關注社區醫養服務提供人員服務的數量與質量。社區衛生服務中心和社區作為服務供給者，監督政府是否作為、資金是否到位。老年人作為服務需求者，根據服務滿意度監督服務質量。各個環節、各個主體的有效反饋有助于發現社區醫養結合服務體系中存在的問題與難點，以便對癥下藥，正向促進社區醫養結合服務的可持續性發展，推動整個行業健康有序發展，讓各利益主體協同完善高質量的醫護服務體系。老年人作為社區醫養結合服務的最終接受者，是最主要的社區醫養結合服務反饋主體，衡量反饋機制有效性的關鍵在于參與者的適度、及時反饋，有效防止社區醫養結合服務過程中可能出現的各種形式化問題，避免各利益主體流于形式。社區醫養結合服務不是1個人、1個社區、1個部門的事情，“老吾老，以及人之老”，養老事業的發展更取決于所有公民的廣泛參與。

4 結論

以多主體協同參與角度，建立系統完備、運行規范、科學有效的制度體系，既保證社區醫養服務模式職能的正常發揮，又可以在相關利益主體中形成良好的互動效應。促進關鍵資源的充分整合與共享，推動主體參與的動力與協同機制完善；構建全方位社區醫養結合服務體系，以政府為支撐，以社區為載體，聯動社會資源提升和促進社區醫養結合服務發展的完整體系；理順多個主體間相互關系，利用多元主體的資源優勢，各司其職參與社區醫養結合服務制度設計與聯動管理；充分資源整合，構建多方位監督反饋機制。在當下的醫養服務格局中，社區醫養結合服務作為傳統養老服務的創新與拓展，不僅關乎每一位老人每一個家庭的養老和醫療需求是否能滿足，而且事關符合我國國情的老齡戰略能否落地實現。因此無論在理論上還是實踐上，社區醫養結合都值得學者們繼續探索。