集采常態化背景下重構我國仿制藥新格局
——基于印度的5點啟示

崔秀娟，李明陽，梅之清，唐文熙，2

(1.中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇 南京 211198；2.中國藥科大學藥物經濟學評價研究中心，江蘇 南京 211198)

印度作為中國鄰國，1991年開始對外改革，過去30年中經濟發展速度位于世界第2，于 2019年成為全球第5大經濟體，2020年人口數量為13.8億。由上述數據看出，印度在地理位置、經濟發展以及人口方面都與我國較為相似，但印度醫藥產業的發展卻比我國走得更遠。印度藥品目前產量約占全球規模的10%，市場銷售額約占全球1.5%，位列全球前15名，體量全球排名第3。此外，印度也是除美國之外獲得美國FDA獲批藥品最多的國家，印度出口的仿制藥占全球仿制藥出口量的五分之一，有著“世界藥房”之稱。印度藥品以其物美價廉和專利強制許可的巨大優勢扎根國際醫藥市場，是同為發展中國家的中國在國際市場上較為強勁的競爭對手。

目前我國制藥企業以生產仿制藥為主，仿制藥也在藥品供應市場中占據主流。據統計，2020年在國內藥品市場上，仿制藥占比高達63%，而且仿制藥的市場占比還在不斷增長。2011年之前我國創新研發力量相對較弱，許多企業無法達到研發的高要求，國內又面臨“無藥可用”的難題，因此相較于創新藥，仿制藥更為符合當時國情。但中國仿制藥市場經過過去10年的快速發展，也產生了仿制藥質量療效與原研藥差距較大、企業多小散亂差、藥價虛高等問題。為此，2018年我國開始實施國家藥品集中帶量采購政策，重構仿制藥格局，一定程度上解決了以上問題，但也產生了如仿制藥供應不足等新問題和新風險。因此，本文通過分析當下我國仿制藥領域存在的一些問題和印度在國際市場上獨有的競爭優勢，為提高我國藥品國際競爭力提供參考。

1 目前我國仿制藥存在的問題

1.1 仿制藥的質量和臨床療效堪憂

實施國家集中帶量采購的初衷之一是以市場份額砍掉仿制藥企業虛高的藥品價格。但是，集中帶量采購的仿制藥質量難以保證，中標企業在低價中標后為謀得更高的利潤，通常采取各種手段壓縮成本。談在祥等人研究認為集采政策下，存在醫藥企業減少藥品的有效成分的現象，以降低藥品質量來控制成本。即使有仿制藥一致性評價保證藥品基本質量，但仿制藥質量與印度相比仍存在差距。同時集采低價中標的機制會導致高品質仿制藥落選，造成“劣幣驅逐良幣”的現象。

1.2 仿制藥的穩定供應難以保障

2021年8月20日，華北制藥因產能不足和原料藥漲價，導致三批集采中標藥布洛芬緩釋膠囊違約斷供，受到主管部門的嚴厲懲戒，這引起醫藥衛生界的廣泛討論。藥企信用評價體系和失信名單的懲戒是否真正解決了當下的仿制藥供應難題有待探究。雖然企業在參與投標報價時，均進行了嚴密的成本測算，但在靜態固定的中標價格下，成本是動態變化的。居高不下的原料、環保、注冊以及申報成本、巨大的藥品價格降幅，加上疫情的沖擊，諸多不確定因素都可能使得企業測算的“最低價”失效，導致藥企違約斷供。而國家藥品集中帶量采購中的市場份額是供應公立醫院臨床使用常用仿制藥的80%，中標藥企斷供將直接大規模影響地區臨床常用仿制藥的供應穩定性。

1.3 原材料的質量風險和價格上升

原材料的成本和質量直接影響仿制藥的質量和供應。一致性評價以及集采一定程度上是市場對藥品、醫藥企業、原材料供應商進行篩選的工具，在對藥企進行擇優挑選的同時，相當于間接授權醫藥企業篩選原材料供應商。另外，原材料的成本上升是經濟發展的必然結果。我國如今在原材料和人力成本上的價格比較優勢削弱，目前仿制藥的價格比較優勢已經轉移到東南亞地區，但這也是我國仿制藥創新藥發展格局轉型和重構的機遇。

1.4 仿制藥國內競爭格局低迷

我國仿制藥發展格局包含2個方面，一是仿制藥自身發展格局，二是仿制藥與原研藥的競爭格局。就仿制藥自身而言，中國仿制藥市場大而不強，企業“多小散亂差”的局面依然存在，藥品的質量參差不齊。從原研藥與仿制藥的競爭格局來看，我國仿制藥市場發展并不景氣，仿制藥市場規模低于整個醫藥行業。歐美等發達國家和地區的仿制藥增速是創新藥的2倍多。而2020年起受新冠疫情影響，中國藥品市場出現罕見下滑，仿制藥整體市場規模同比下降16.7%，而全行業同比增長7%。隨著疫情的控制和經濟的恢復，2021年仿制藥市場規模或將回升，但仍遠低于整個醫藥行業。

1.5 我國仿制藥國際化水平不足

醫藥企業國際化發展的第一步就是需要通過國際上公認的專業機構的認證，經過認證的企業和產品才能增加信譽度和影響力，才有資格將產品銷往海外。印度企業無論是原料藥出口時期還是仿制藥發展時期都積極進行國際認證。原料藥的認證主要通過美國食品藥品管理局(FDA)簽署的DMF文件和歐洲藥品質量管理局(EDQM)頒發的COS證書，2008年印度在美國FDA獲得的DMF占總量的32%，位居世界第一，而同期中國的DMF認證僅為印度的1/3。印度在本土醫藥企業建立優勢的基礎上，通過在美國積極申請藥品主文件和新藥申請，在美國、歐洲等規范市場進行頻繁的并購活動，確立起全球范圍的競爭優勢，同時結合原料藥出口時期的生產和國際認證經驗，打開了國際上的制劑生產業務。以進入美國市場的簡化新藥申請(ANDAs)為例，我國審批通過的申請數量遠不如印度，產品和企業的國際認證工作也未能迅速展開，導致中國仿制藥在國際競爭中和印度仿制藥相差甚遠。

2 印度醫藥產業的發展經驗

2.1 印度仿制藥的鼓勵措施

2.1.1 國家仿制藥體系布局

印度自20世紀70年代開始就有意識地培育和扶持本土制藥業，在政府的謀劃和支持下印度仿制藥經歷了三個階段。首先是通過頒布《專利法》、外匯管制法案和一系列藥品價格管控法律法規等為本土制藥企業早早利用國際醫藥技術、開發仿制藥提供了政策保障；其次是簽署了《與貿易有關的知識產權協定》(TRIPS協議)，加入WTO為印度仿制藥迅速發展提供了機遇；最后在恢復醫藥產品專利保護后，改變發展策略頒布《生物類似藥指南》，加大研發投入，促進生物類似藥領域仿制藥的發展。

2.1.2 政府創新政策引領

印度醫藥創新是以仿制藥作為發展起源的創新。政府通過授予食品和藥品工藝專利，而不授予產品專利的方法來鼓勵印度醫藥企業對專利藥品進行仿制。此外印度政府還推出“專利強制許可制度”，規定在一些特定條件下可對藥品專利行使強制許可權。

2.2 印度藥物的價格控制

印度政府對藥品的價格進行嚴格控制。1963年后通過各種法令宣布一系列價格控制制度，這些法令在控制藥品價格的程度和性質各不相同。1966年的《Drugs(Price Control)Order》沒有降低藥品價格，但規定若提高藥品價格需通過政府批準。1970年的《Drugs(Price Control)Order》中政府首次設定原料藥價格上限，但之后逐漸放寬對原料藥價格的限制，轉為市場機制定價。在2012年之后，印度國家化學及肥料部(Ministry of Chemicals and Fertilizers)對印度國家基本藥品目錄(National List of Essential Medicines，NLEM)內的藥品價格進行統一管理。印度國家藥品價格管理政策部門(National Pharmaceutical Pricing Policy)制定并頒布各藥品的價格上限以及零售價(Drug Price Control Orders)。NLEM由政府統籌決定及更新。從2013開始，不在NLEM目錄內的藥品，可以由生產企業自主定價，因此自2013年藥品價格控制令出臺以來，許多藥品的價格大幅下降。

2.3 印度藥物的供應保障

印度政府為了保證基本藥物價格出臺了相應的政策，在較低的藥品價格前提下保障藥品的穩定供應就顯得尤為重要。因此為了防止醫藥企業在當前的價格機制下停止生產藥物，政府規定醫藥企業在沒有政府允許的情況下不能停止生產基本藥物。如果要停產，必須至少提前6個月通知政府。此外政府有權利要求醫藥公司繼續生產一定數量的基本藥物，以確保基本藥物的供應。

3 集采常態化背景下我國仿制藥產業發展建議

3.1 加強政府謀劃和支持，保證仿制藥監管與發展

印度較早開始對仿制藥產業的布局，再加上產業鏈位置設定、較低的生產成本，使其實現在2012 年底 WHO 預認證藥物清單中的231 種(74%)仿制藥中有200種(87%)在印度制造。其開發、測試、制造和營銷仿制藥的成本通常是西方國家成本的20%-40%。再加上較低的勞動力投入、較少的環境法規和較低的市場準入壁壘等導致印度在世界仿制藥市場發揮重要作用。與印度相比，我國則因過早地采用了與發達國家類似標準的專利保護制度，某種意義上錯失發展本國醫藥企業和仿制藥的良機。目前雖已有相應政策出臺提高仿制藥質量，但仍需政府部門加強頂層設計，做好戰略引導，發揮統籌協調的作用。

3.2 加大仿制藥研發投入，促進仿創結合發展

制藥業多年位居印度私營部門研發投入行業排名第1，大部分研發投入被用于仿制藥、原料藥和疫苗的研發，其次才是新藥和藥物輸送系統的研發。印度制藥業走向世界開始于仿制藥生產，近年來印度的公共衛生支出穩定增長，政府還計劃設立基金，為本土制藥業提供資金支持。數據顯示，2017年以來在全球藥企研發投入整體下降的大環境下，印度藥企仍保持了較為穩定的研發投入比例。相較之下，我國目前政策向創新藥傾斜，加上科創板的實施，醫藥健康領域融資中對仿制藥的投資占比較低。現實和政策本意有些偏差，本意是給予傳統頭部仿制藥企業穩定的現金流，鼓勵往高風險、高回報的創新藥轉型。但實際上，能夠轉型做創新藥的仿制藥企業屈指可數。轉型做研發是藥企發展的途徑之一，但仿制藥發展也是重中之重。加大仿制藥研發投入，是培育大型仿制藥企業的前提。

3.3 完善價格管控制度，保障藥品持續供應

國家藥品實行集中帶量采購政策，通過一致性評價的仿制藥企業進行招投標競價，以期用較低的價格獲得公立醫院常用仿制藥80%的市場份額。雖然政府和企業均進行了嚴密的成本計算，以求通過最低價采購質量優異的仿制藥。但是原材料的價格是動態變化的，這極易對企業后續供應情況造成影響，這也是目前集采政策尚需完善之處。在價格控制政策上，我國長期以來受藥品差別定價政策和政策的不連續性影響，醫藥企業開發高質量仿制藥的積極性仍然不高。相比于我國在20世紀90年代就逐步放開價格控制，印度通過三階段逐步實現從嚴控藥品價格，到適度開放價格范圍，再到最后以市場為基礎的價格形成機制的管理轉變，其政策連續性要優于我國。在企業利益的基礎上，降低藥價才能滿足患者需求和促進醫藥企業良性發展。

3.4 客觀看待創新藥與仿制藥發展“有機組合”格局

首先，正視仿制藥保基本的“基本盤”地位。創新藥決定了人民健康水平的想象空間，但仿制藥真正決定了人民健康的基礎，是提高藥品可及性和提升全民幸福感的重要途徑。根據世界衛生組織(WHO)的統計顯示，醫生開具的處方中仿制藥占85.5%，卻只消耗12%的醫藥費用支出。我國除了高等級治療需求的疾病，大多數疾病使用的藥品仍是仿制藥。因此需要重新定位仿制藥格局，要求仿制藥既能滿足基本用藥需求，達到同等質量或療效標準，又以更低廉的價格服務于非高等級治療需求的疾病領域。其次由于醫保基金的有限性，創新藥給醫保基金帶來不小的沖擊，也使得擴大仿制藥發展更符合我國國情。但創新藥的發展代表著人們對健康的更高追求，也意味著國家的藥品研發實力，需要與仿制藥發展“有機結合”。

3.5 抓住國際藥品市場契機，把握仿制藥市場發展

由于新冠疫情下我國優先恢復生產，且印度制藥在國際市場上頻頻出現質量問題，目前是我國仿制藥拓展海外市場的有利契機。以往，印度制藥因其價格低廉且質量穩定頗受國際市場歡迎，但是近年來印度的監管體系逐年惡化，藥品質量問題廣受國際社會關注。自從2008年印度第一大制藥企業蘭博西實驗室被美國FDA發出禁令，印度藥品質量管控迎來了巨大的挑戰，在2016年進入美國市場時須接受FDA的監督審查項目高達840項。質量問題多次出現是由于印度中央對醫藥監管空白，各州勢力強勢，中央無從管控，并且一直沒有落實公共采購政策，大量劣質藥流入市場。有研究表明，從印度出口到非洲的藥品質量比運往其他地方的藥品質量差，同時根據世界衛生組織數據顯示，印度國內的醫藥市場上20%的在售藥品和35%的出口藥品不符合現有標準。因此，在這一時期我國仿制藥發展應當重視仿制藥質量通過一致性評價、積極對接國際標準、拓展海外市場：一方面不斷提升本土制藥企業的研發技術水平，加快申請美國、歐盟和世衛組織等相關監管機構的認證；另一方面加強監管，促進仿制藥企業整合升級，抓住集中帶量采購的機會，升級成具有大規模生產配送等能力的企業，把握國內外市場。

目前，在國家集中帶量采購政策環境下，國內仿制藥企業格局被重構，我國仿制藥市場迎來新的發展機遇，應正確定位我國仿制藥貿易的競爭性與互補性。在該契機下，政府應保證仿制藥質量達標、供應穩定、價格合理，幫助藥企在滿足國內市場需求的同時，積極對接國際標準，占據國際市場。