超聲引導(dǎo)下徒手經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸活檢診斷前列腺癌的傾向性評(píng)分匹配研究

陳海昕，任 建，方自林

（中日友好醫(yī)院泌尿外科，北京 100029）

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一[1]，自Hodge 等人[2]首次采取經(jīng)直腸超聲（TRUS）引導(dǎo)下的系統(tǒng)性六針活檢方案以來，前列腺活檢成為診斷前列腺癌重要手段。前列腺活檢可以通過經(jīng)直腸（TR）或經(jīng)會(huì)陰（TP）途徑進(jìn)行，雖然經(jīng)直腸前列腺活檢（TR 途徑）是目前最常用的方式，但這種方法有幾個(gè)缺點(diǎn)，包括取樣方向受限，臨床醫(yī)生不能對(duì)前列腺的尖部和外周帶進(jìn)行充分采樣，而這些部位又是腫瘤高發(fā)區(qū)域[3]；還有易發(fā)生嚴(yán)重感染等不利因素，文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)7%的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重感染并發(fā)癥，如敗血癥等。而經(jīng)會(huì)陰活檢（TP 途徑）可以解決這些問題，因?yàn)榇┐掏ǖ澜?jīng)過無菌會(huì)陰部組織，矢狀方向穿刺可更多采樣外周帶和尖部組織，從而提高癌癥檢出率。徒手經(jīng)會(huì)陰活檢（free-hand transperineal biopsy）是近年來新型的經(jīng)會(huì)陰途徑活檢方法。Emiliozzi 等人首先介紹了這種方法，可在局麻下操作，聯(lián)合“扇形穿刺技術(shù)”避免傳統(tǒng)TP方式的缺點(diǎn)，并獲得較高的檢出率[4]；與傳統(tǒng)TP 相比還可以減輕患者的疼痛評(píng)分[5]。但是，目前缺少這種新型穿刺方式與傳統(tǒng)經(jīng)直腸活檢的比較數(shù)據(jù)，本研究旨在這方面做一些有益的探索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2013年7月～2019年7月我科由同一位泌尿科醫(yī)生接診并取前列腺活檢標(biāo)本的患者病歷，包括經(jīng)直腸（TR）途徑和徒手經(jīng)會(huì)陰（TP）途徑。依據(jù)穿刺途徑不同進(jìn)行分組比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）PSA＞4ng/ml和/或直腸指檢異常，和/或經(jīng)直腸超聲（TRUS）或MRI 前列腺異常結(jié)節(jié)；（3）隨訪數(shù)據(jù)應(yīng)完整，并進(jìn)行充分的術(shù)后檢查；（4）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）既往有前列腺癌病史或再次活檢；（2）有尿路感染、急性尿潴留的癥狀；（3）前列腺解剖異常，未糾正的凝血功能障礙；（4）嚴(yán)重的尿路感染或結(jié)核病，以及嚴(yán)重的心肺功能障礙。

1.2 經(jīng)直腸途徑前列腺活檢

活檢前后均給予3d 的抗生素預(yù)防及治療感染，患者在活檢前一天晚上接受復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準(zhǔn)備。活檢時(shí)，患者采取側(cè)臥位，無需麻醉。在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下（單平面末端發(fā)射探頭），前列腺兩側(cè)的外周帶和中央帶分別取底部、中間和尖部獲取標(biāo)本共12針。

1.3 徒手經(jīng)會(huì)陰途徑活檢

活檢前無抗生素預(yù)防和腸道準(zhǔn)備，活檢當(dāng)日晨甘油灌腸劑排空直腸，活檢后僅口服抗生素1次?；顧z過程中患者截石位，陰囊抬高顯露會(huì)陰部。會(huì)陰部碘伏消毒后，在肛門兩側(cè)外上方1.5～2cm 處斜45度處標(biāo)記2個(gè)穿刺點(diǎn)（圖1），直腸內(nèi)置入雙平面超聲探頭引導(dǎo)?；顧z自左側(cè)開始，穿刺點(diǎn)皮膚至前列腺尖部1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，17G 同軸定位針（Bard，美國）作為引導(dǎo)針穿刺麻醉區(qū)域至前列腺尖部，拔出針芯后外鞘引導(dǎo)活檢針穿刺，避免反復(fù)損傷皮膚及軟組織；然后通過18G活檢針（18G 200 mm；日本TSK ACECUT）對(duì)前列腺進(jìn)行活檢（圖2），操作者使用徒手視覺影像定位調(diào)整穿刺針的角度，扇形穿刺前列腺左側(cè)葉6 針，包括外周帶后方（2 針）和外周帶前方（2針）、中央帶（1 針）和移行帶（1 針）；右側(cè)葉同法處理，兩側(cè)共12針。

圖1 穿刺點(diǎn)為圖中標(biāo)記點(diǎn)位置，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺點(diǎn)至前列腺尖部局部麻醉如圖中左下角所示。

圖2 穿刺點(diǎn)置入同軸定位針作為引導(dǎo)鞘，活檢針經(jīng)鞘通過會(huì)陰部組織到達(dá)前列腺，然后超聲引導(dǎo)下徒手進(jìn)行穿刺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。為平衡2 組患者之間的臨床特征，我們采用傾向評(píng)分匹配（PSM），此方法可最大限度將回顧性研究資料調(diào)整得接近隨機(jī)性研究[6]。設(shè)置Caliper 值為0.01 進(jìn)行1∶1 樣本匹配，將年齡、PSA 水平和前列腺體積3 個(gè)變量用于計(jì)算傾向得分的模型中進(jìn)行樣本配對(duì)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

總共收集568 例患者資料，其中經(jīng)直腸途徑429 例，徒手經(jīng)會(huì)陰途徑139 例；通過傾向評(píng)分匹配（PSM），2 組各有139 例匹配成功進(jìn)行分析，直腸組其他病例在匹配后予以剔除，避免出現(xiàn)偏倚。表1 為匹配前后患者的臨床特征和前列腺癌的檢出率：總檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，徒手TP 組49.6%，TR 組40.5%；但PSM 法配對(duì)后比較，TP 組檢出率顯著高于TR 組（49.6% vs. 36.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。

表1 傾向性評(píng)分匹配前后臨床特征及檢出率

表2 為2 組患者Gleason 評(píng)分（GS）的分布情況，匹配前TP 組較TR 組檢測(cè)到更多的GS 6 分腫瘤（49.3%：35.1%，P=0.041），但匹配后兩組無顯著性差異（49.3%：41.2%，P=0.379）。

表2 傾向性評(píng)分匹配前后Gleason評(píng)分情況

Logistic 回歸分析顯示：無論匹配前后，前列腺癌的檢出率均與PSA水平和前列腺體積顯著相關(guān)，與年齡無明顯相關(guān)性，詳見表3。

表3 傾向性評(píng)分匹配后Logistic回歸分析癌癥危險(xiǎn)因素

本組所有患者中無嚴(yán)重感染敗血癥和尿潴留發(fā)生。

3 討論

3.1 徒手經(jīng)會(huì)陰活檢的檢出率優(yōu)勢(shì)

TP 途徑前列腺活檢可解決TR 途徑中嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)和外周帶及尖部前列腺組織取樣不充分的難題，尤其是較大體積前列腺活檢中，其外周帶嚴(yán)重?cái)D壓變薄，使TR 途徑取樣更加減少的難題[7，8]。目前這兩種方法診斷效率的優(yōu)劣仍有爭(zhēng)議，一些研究認(rèn)為檢出率相當(dāng)[9，10]，也有一些研究認(rèn)為TP 途徑的檢出率更高[11，12]。本研究結(jié)果支持后者結(jié)論，在使用PSM 法平衡了2 種途徑病例的臨床特征后，得出TP 途徑檢出率更高的結(jié)果。傳統(tǒng)的TP 途徑活檢需使用近距離放療中的定位模板，會(huì)陰部的皮膚和軟組織穿刺道多，創(chuàng)傷相對(duì)大，經(jīng)常需要全身麻醉，因此難以作為一線方法在臨床廣泛應(yīng)用，而本研究中采用的徒手經(jīng)會(huì)陰途徑活檢法，僅需局部麻醉，可顯著減少患者創(chuàng)傷及花費(fèi)。Emiliozzi等[4]首先報(bào)道了這種技術(shù)，并取得較高檢出率51%（72/141），但研究缺乏對(duì)照，本研究首次將此方法與傳統(tǒng)TR途徑進(jìn)行比較，在匹配年齡、PSA 水平和前列腺體積后顯示TP 組檢出率較高，2 組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（49.6% vs.36.7%，P=0.029）。使用17G 同軸定位針作為護(hù)鞘，允許18G 活檢針反復(fù)通過共同通道完成整個(gè)活檢過程，減少了皮膚和皮下組織的不必要損傷。一些腺體較大且恥骨弓較窄的患者中，恥骨可能部分遮擋前列腺，模板TP途徑穿刺前列腺前部組織可能很困難，這種情況使用徒手TP 活檢，操作者可以自由調(diào)整活檢針角度，可方便穿刺前部可疑病灶。綜合以上這些優(yōu)點(diǎn)，徒手經(jīng)會(huì)陰活檢方法擴(kuò)大了TP途徑的優(yōu)勢(shì)，使其臨床廣泛開展成為可能。

3.2 對(duì)病理結(jié)果的影響

雖然病理GS≤6 代表無臨床顯著意義的前列腺癌，但活檢病理并不等同于最后根治手術(shù)的病理結(jié)果。研究顯示，TP 途徑和TR 途徑根治術(shù)后的Gleason 評(píng)分升級(jí)的發(fā)生率分別為30.4%和33.2%[13]。因此，較高的檢出率并不總是導(dǎo)致檢出更多臨床上不重要的前列腺癌。本研究中，匹配前TP 途徑檢測(cè)到更多GS≤6的癌癥，但在匹配后，這種差異消失了，我們未來將對(duì)徒手TP活檢預(yù)測(cè)根治性前列腺切除術(shù)最終病理結(jié)果的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究。

3.3 并發(fā)癥及安全性

并發(fā)癥率是評(píng)估前列腺活檢安全性的重要因素。盡管本研究中2 組患者均未出現(xiàn)敗血癥和尿潴留情況，但TR途徑組的患者預(yù)防使用抗生素仍然是不可避免的。雖然通過直腸拭子培養(yǎng)指導(dǎo)的抗生素使用可緩解部分抗生素耐藥性問題[14]，TP無需抗生素預(yù)防仍然是其主要優(yōu)勢(shì)。

研究局限性：首先，由于是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，盡管選擇偏倚可以通過傾向評(píng)分匹配來減少，但統(tǒng)計(jì)學(xué)效率仍較前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究有所不足。第二，研究中徒手經(jīng)會(huì)陰活檢仍存在一些技術(shù)難點(diǎn)和學(xué)習(xí)曲線，尤其是超聲引導(dǎo)下穿刺針的方向控制以及病灶的視覺認(rèn)知定位。第三，本研究仍是基于系統(tǒng)穿刺12 針的活檢，在減少患者創(chuàng)傷方面仍有提高的可能。近年來靶向穿刺活檢，尤其是基于PSMA-PET 成像融合引導(dǎo)前列腺靶向活檢[15]，有望減少穿刺針數(shù)，提高診斷效率，為減少活檢創(chuàng)傷提供一種更好的方法。

綜上所述，我們初步結(jié)果認(rèn)為徒手經(jīng)會(huì)陰活檢可以成為一種安全、可行且使用更少量抗生素的超聲引導(dǎo)下前列腺活檢方法，與傳統(tǒng)經(jīng)直腸途徑活檢相比，癌癥檢出率更高。將來仍需要進(jìn)一步的多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證這一結(jié)果。