基于“防治康養”理念下慢性非傳染性疾病管理研究

隨著我國經濟發展、人民生活水平提高、老齡化進程加快及社會結構的變化，疾病譜逐漸發生變化，與生活方式及行為有關的慢性非傳染性疾病(chronic noncommunicable diseases，NCDs)發病率逐年增加，成為影響人類健康的主要因素

，以致對衛生服務需求增加，醫療服務模式有待與時俱進。也有學者提出“慢病是人類輸的最慘的一場戰爭”，對常見慢病規范化管理迫在眉睫

。筆者就臨床工作中對“防治康養”理念在以心血管疾病為代表的慢性非傳染性疾病規范管理中作用的思考作一綜述，以期為全科工作者對慢病管理策略有所助益。

韓國學術研究機構很注重學術道德標準教材的開發，其中以“國家科學技術人力開發院”開發的《學術道德標準教程》一書最具代表性。作為學術道德教育標準教材，該書分為人文社科版與理工版。主要內容包括：研究人員社會責任的類型及重要性；學術不端行為的定義、類型、調查及認定；研究數據的管理，包括研究數據的概念、所有權、收集與甄別、分析、儲藏保管、出版發表及個人信息保護等；出版倫理的定義，正確的學術引用方法，作者的資格，同事的評價，重復發表等；研究指導人員和被指導人員的關系與作用，指導教師和學生的關系與作用，研究責任者和參與研究員的關系與作用，研究室文化的建立，如何建立一個高效團結的研究團隊等。

1 慢病現狀及“防治康養”理念實施意義

慢性疾病包括慢性傳染病和慢性非傳染性疾病，其特征在于組織器官結構及功能異常的漸進病理變化，通常所說的慢病主要是指慢性非傳染性疾病，是一類起病隱匿、潛伏期長、病程長、缺乏確切的生物病因證據，無明確“治愈”指征的疾病總稱，主要包括心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤以及慢性阻塞性肺疾病等

。2011年WHO 發布的《全球非傳染性疾病現狀報告》

指出慢性病已成為21世紀影響人類健康的第一殺手，每年近360萬人死于慢病，占總死亡人數的60%以上，其中發生在中低收入國家的死亡人數占到80%，導致的疾病負擔也已占總疾病負擔的70%。同樣，我國慢病發病人數也在持續增加中，近期發布的《中國心血管病報告2018》概要報道中國心血管病患病率及死亡率均處于上升階段，心血管病死亡率亦居首位，高于腫瘤及其他疾病，且發病年齡也在不斷趨于年輕化，可見中國心血管慢病負擔日漸加重，人們健康受到了極大威脅，是群眾因病致貧、因病返貧的重要原因

。

盡管慢性病發病率高，危害大，但國內仍處于重治療，輕預防的現狀，只有出現癥狀或癥狀及病情加重時，慢性病患者才會就醫，病情穩定后院外亦無綜合管理自我的意識，導致系統性的后續病程延長和醫療資源不能滿足。此外，隨著專科醫師配置、大醫院的床位等優質的醫療資源日益向城市集中，許多小醫院或者社區衛生服務中心缺乏先進的設備設施及相關的專家，導致患者只崇尚大醫院，對社區醫院則缺乏信任。從我國心血管病的發病趨勢看，20世紀階段我國城市該慢病的發病率明顯高于農村；而自2007年起農村冠心病患者發病率和死亡率逐漸超越城市，這種趨勢一直延續至今，與生活水平改善的同時健康宣教普及工作未相應跟上密切相關。因此，對慢性非傳染性疾病的診治與綜合防控仍任重而道遠，亟需新的、全方位理念管理。

2 “防治康養”理念及實施推廣平臺的早期雛形

傳統意義上我們對“防治康養”的認識僅局限于對疾病的預防，即在疾病未出現前對疾病危險因素的干預；對患者做出診斷后給予的治療；對疾病的院內外長期康復治療及院外的長期調養、醫養。而新的社會-醫學模式下的“防治康養”理念可能有了不一樣的理解，我們認為，“防”是指人們非疾病狀態或處于疾病及亞健康狀態下，對于身體狀況的管理完全由自身主導，而社會公共衛生系統及網絡媒體負責健康指導；“治”則是患者因疾病原因處于意識障礙或病情危重急需處理時，患者無法作主導，只能配合醫生、由醫生支配下的診治疾病過程；而“康”指在疾病前期或疾病好轉后，由醫生與患者共同商議，以患者為中心，以患者本人對疾病的理解，醫生指導協助，而患者配合，共同促進患者身體恢復為目的的診療活動；“養”是完全由患者主導，進行身體、心理的自我調養階段，醫生僅作為協助者參與，四者協同互補發揮其綜合治療效應，共同形成防中有治、治中有康、康中有養、養中又有治的有機治療整體，無疑是最佳的臨床選擇。

而全科醫學是綜合臨床醫學、預防醫學、康復醫學、醫學心理學及人文社會學科為一體的臨床二級學科，以人為中心、以家庭為單位、以社區為平臺、以群體健康為方向，為居民提供連續的、綜合的基本醫療保健服務

。在20世紀五六十年代，全科醫學學科最早發源于英國，而我國全科醫學起始于20世紀80年代末，至今已將近30年

。全科醫學中承擔執行者的全科醫生又稱家庭醫生，是健康保健系統的最佳“守門人”，是接受過全科醫學專門訓練的新型醫生，可以為社區提供優質、方便、經濟有效、一體化的醫療保健服務

。研究報道

，慢性非傳染性疾病問題解決的第一步即是改變衛生保健的模式，從衛生保健的中心疾病模式向預防醫學轉變，制定和實施人群篩查計劃。而我國的慢病人群往往多個慢病集于一身，如果僅以專科思維來診治病人，存在療效差、耗時長、醫療資源浪費等問題，只有以預防、診治、醫養、康復一體化的全面綜合的管理思維，才是經濟、療效最優化原則。同時，現有的生物高科技專科化的醫院服務，解決不了同生態環境、社會變革、生活方式和節奏化而導致的老齡化社會中越演越烈的各種慢性病的流行問題，而全科醫學則不同，其負責的領域涵蓋生命的整個周期與家庭、社區，慢病防治迫切需要全科醫學這種新生醫學模式。而且隨著我國衛生體制改革的不斷深入與衛生事業的不斷發展，大力發展社區衛生服務，已是大勢所趨，以社區為基地的全科平臺成為解決我國冠心病、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的最有效途徑。

前幾天乘涼時，柳紅問起公公年輕時候的事，蘇長河什么也不肯說。柳紅對公公的過去一直充滿著好奇，因為她對公公蘇長河始終懷著某種特殊的情愫。鄉親們都說他年輕時英俊風流，有過好幾個女人，而且還為一個女人戳瞎了自己的雙眼；那個女人和蘇長河生活了七年，在蘇秋琴五歲、蘇石一歲多的那年秋天，跟一個男人跑了，跑得無蹤無影。蘇長河沒有去找她，他知道當一個女人的心不在自己身上時，就是找回來了還會再跑的。

早在1953年Morris等

就進行了體力活動與心血管疾病發生發展關系的研究，發現比較活躍的售票員比靜坐少動的司機患心血管疾病的可能性要小。后又對公務員等職業人員的體力活動進行調查得出相似的結論。哈佛的研究

亦證明了缺乏活動鍛煉與死亡率之間的因果效應，這些具有里程碑意義的研究使人們開始逐漸意識到運動鍛煉對于健康及慢病管理的必要性。以“藥物、運動、營養、心理、戒煙及危險因素干預”五大處方，以“防治康養”為中心的全程、全面管理理念，作為康復治療主要組成部分的運動訓練于19世紀晚期開始用于心血管疾病治療。而且隨著研究證據的累積，既往多項研究

亦表明心臟康復運動可使心血管疾病患者獲益，并存在劑量依賴性，明顯提高患者生活質量及降低死亡風險。亦有研究發現對于缺血性心肌病患者

有氧訓練可顯著改善其峰值攝氧量(PeakVO

)及6 min步行距離。而相對于未參與者，參與心臟康復人群的死亡率則明顯下降(21%～34%)。除此之外，心臟康復還可通過提高患者運動能力，改善職業狀況，提高患者的社會價值。其可能的機制在于心臟康復運動能夠平衡血管內皮因子，進而調節冠狀動脈血管和冠狀動脈的內皮功能，增加血流和冠狀動脈血管的儲備能力，促進冠脈側支血管明顯生長，改善側支循環血流

。目前指南規范的心臟康復分為連續的三期：包括院內康復期(Ⅰ期)、監護下院外早期康復或門診康復期(Ⅱ期)、社區或家庭康復期(Ⅲ期)。多數患者院內在醫師宣教監督下Ⅰ期康復依從性可，但出院后繼續參與心臟康復運動者卻普遍偏低，對于慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸訓練及物理治療更無從談起。而太極拳作為中國傳統武術的一種表現形式，亦是低、中等強度的有氧運動方式之一，安全、綠色、老少皆宜，靈活易學，低成本，在社區即可進行，患者依從性高，參與度高，不少研究發現太極拳運動在改善冠心病患者的有氧耐力和心理健康方面具有顯著作用；對早期心肌梗死患者研究亦發現太極拳運動顯著提高Peak VO

，6 min步行距離及心功能，明顯改善患者心肺功能及運動耐量

。對血壓、血脂、血糖等可能也存在獲益

，未來將其整合于心臟康復中在社區推廣成為可能，并以“防治康養”為理念的二級醫院及社區平臺在宣教及隨訪中亦發揮不可取代的作用。

3 心血管慢病管理核心形式——基于心臟康復運動治療

而且近年來，許多社區衛生服務機構亦逐步開展慢病管理嘗試，即組織慢性病專業醫師、藥師及護理人員，為慢病患者提供“防、治、康、養”一體化的綜合管理，以達到促進健康、延緩慢病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫藥費用的一種科學管理模式

。此外，一種新的社區衛生服務模式即家庭醫生簽約模式逐漸得以擴大和推廣，推廣對象以社區內冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病患者為主。以家庭自愿簽約、自由服務為原則，與家庭之間簽署服務協議，對患者主動提供連續性醫療服務，已取得了相當好的效果

。近期高志國

對高血壓慢病管理的研究中發現研究組經過家庭醫生簽約管理后血糖、血脂、血壓等指標均明顯優于對照組，并倡導該新型模式能提高該類患者的健康管理效率，可在社區普及推廣。陳新等

在糖尿病慢病管理中提出干預后糖尿病患者空腹血糖濃度和餐后2 h血糖濃度明顯低于干預前，同時，干預后患者在正確用藥、飲食控制、運動治療、定期復查和正確注射胰島素等方面的比例顯著高于干預前，可見干預后患者血糖水平及治療依從性更好。

萊西市啟林農資于萍也表示，親土種植的理念符合我國當前農業發展的需求，親土1號土壤改良方案也受到了廣大農戶的追捧，越來越多的農戶主動前來購買，回頭客也越來越多。在市場競爭日益激烈的當下，親土1號已經成為農戶改良土壤一把利器！

4 “防治康養”理念下心血管慢病管理的安全保障——康復團隊及系列物聯網設備

保證患者安全是社區康復運動及醫養的首要問題，需由三甲醫院與二級醫院及社區平臺形成醫聯體形式，對社區醫師給予康復訓練相關知識培訓，使其掌握康復訓練動作要領及能夠熟練處理突發事件及給予相應的運動指導、監測，逐漸幫扶其建立形成一支在三級醫院指導下的社區康復管理團隊。運動起始、運動過程中及運動結束時監測生命體征，記錄患者的應答及耐受性、臨床穩定性，快速識別需要調整或終止運動計劃的各種征象，增加患者“康”“養”過程中的主觀能動性。此外，隨著互聯網及可穿戴設備的發展

，醫用設備的越來越小型化、可穿戴化，以及智能手機的發展，通過互聯網和家用監測設備將患者在社區運動訓練時的監測指標上傳電腦終端，醫生可以非常便捷的了解到人們的健康情況，從而進行早期的干預指導，必要時及時向上級醫院轉診，為慢病管理在全科推廣提供安全保障。互聯網＋家庭醫用監測，可以極大的提高醫生工作效率，指導更便捷，患者的主動參與度得以提升，這將是未來醫生醫療全面開展起來非常重要的工具。

總之，針對慢性非傳染性疾病管理，以全科醫學為基礎的社區作為服務平臺，在三級醫院幫扶協助下，以心臟康復運動為核心，以物聯網監測終端提供安全保障，使慢病患者從醫師支配的“治”，過渡到由自我主導的“康養”，對危險因素早期篩查、積極防控，在醫師指導下對其預后綜合、全面管理，從而達到提高患者依從性、改善患者生活質量、降低再住院率、死亡率及降低醫療負擔的目的。

[1] YANG G，KONG L，ZHAO W，et al.Emergence of chronic non-communicable diseases in China [J].Lancet，2008，372(8)：1697-1705.

[2] LETAMO G，KEETILE M，NAVANEETHAM K，et al.Prevalence and correlates of self-reported chronic non-communicable diseases in Botswana：A cross-sectional study [J].International Health，2017，9(1)：11-19.

[3] 張敏芬，汪靜.基層醫院慢性病管理對老年患者的重要性探討[J].中醫藥管理雜志，2019，27(2)：223-224.

[4] KUCZMARSKA A，NGO L H，GUESS J，et al.Detection of delirium in hospitalized older general medicine patients：A comparison of the 3D-CAM and CAM-ICU[J].J Gen Intern Med，2016，31(3)：297-303.

[5] 胡盛壽，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告2018[J].中國循環雜志，2019，34(3)：209-220.

[6] 中國疾病預防控制中心.中國慢性病及其危險因素監測報告[M].北京：人民衛生出版社，2010.

[7] 中國全科醫學編輯部.貫徹全科醫學理念踐行全科醫療[J].中國全科醫學，2018，21(34)：前插1.

[8] 周煒.英國全科醫學體系對我國全科醫學工作的啟示和思考[J].浙江醫學教育，2019，18(1)：16-22.

[9] 梁萬年，路孝琴，李士雪，等.全科醫學[M].北京：人民衛生出版社，2015：25-38.

[10] IASHCHENKO LUB，KONDRATIUK NLU.Prevention strategy of chronic non-communicable diseases[J].Wiad Lek，2014，67(2 Pt 2)：279-281.

[11] 李小鷹，樊瑾.老年醫學進展2014[M].北京：人民衛生出版社，2014：3-6，187-189.

[12] 許敏銳，強德仁，周義紅，等.武進區慢性病自我管理項目實施效果評價[J].現代預防醫學，2017，44(3)：462-473.

[13] 高志國.家庭醫生簽約服務在社區高血壓慢病管理中的應用效果[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19(5)：227.

[14] 陳新，程小杰.糖尿病患者采用慢病管理對其血糖及治療依從性的影響[J].中外醫學研究，2018，16(34)：184-185.

[15] MORRIS J N，HEADY J A，RAFFLE P A，et al.Coronary heart disease and physical activity of work [J].Lancet，1953，265(6796)：1111-1120.

[16] PAFFENBARGER RS J R，HYDE R T，WING A L，et al.The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men [J].The New England Journal of Medicine，1993，328 (8)：538-545.

[17] YANG X，LI Y，REN X，et al.Effects of exercise-based cardiac rehabilitation in patients after percutaneous coronary intervention：A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Scientific Reports，2017，17(7)：1-24.

[18] KABBOUL N，TOMLINSON G，FRANCIS T，et al.Comparative Effectiveness of the Core Components of Cardiac Rehabilitation on Mortality and Morbidity：A Systematic Review and Network Meta-Analysis[J].Journal of Clinical Medicine，2018，7(12)：1-20.

[19] JAUREGUIZAR K V，VICENTE-CAMPOS D，BAUTISTA L R，et al.Effect of High-Intensity Interval Versus Continuous Exercise Training on Functional Capacity and Quality of Life in Patients with Coronary Artery Disease：A randomized clinical trial [J].Journal of cardiopulmonary rehabilitation and prevention，2016，36(2)：96-105.

[20] 董澤華.早期康復訓練對冠狀動脈搭橋術后脫呼吸機困難患者治療的影響[D].青島：青島大學，2017.

[21] YING-LI Y，YA-HONG W，SHUO-REN W，et al.The Effect of Tai Chi on Cardiorespiratory Fitness for Coronary Disease Rehabilitation：A Systematic Review and Meta-Analysis [J].Frontiers in Physiology，2018(8)：1019.

[22] LUO C，WEN J，SUN W，et al.Effects of traditional Chinese exercise on cardiac rehabilitation after percutaneous coronary intervention:study protocol for network meta-analysis of randomised controlled trials[J].BMJ Open，2019，9(2)：1-6.

[23] SHOU X L，WANG L，JIN X Q，et al.Effect of tai chi Exercise on Hypertension in Young and Middle-Aged In Service Staff [J].J Altern Complement Med，2019，25(1)：73-78.

[24] 崔芳芳.互聯網+大數據為慢病管理帶來機遇分析，[J].中西醫結合心血管病雜志，2018，26(6)：21-22.