醫院內外轉換追蹤式血糖管理對出院后糖尿病患者血糖及自管能力的影響*

劉 言，黎 黎，楊莉琴，劉小麗

(陸軍特色醫學中心高血壓內分泌科，重慶 400042)

糖尿病是一種典型的慢性病程長、并發癥多，且需要終身治療的疾病[1]。糖尿病及相關并發癥如心肌梗死、視網膜病變、糖尿病腎病的控制不良已成為公共衛生的巨大挑戰[2]。隨著住院患者的逐年增加，醫院內血糖管理得到重視[3]。但患者醫院內血糖控制穩定，出院后由于患者的盲目管理，甚至不管理而出現血糖波動反復、再住院發生率高等是困擾內分泌臨床工作者的現實問題。國外通過風險評估系統、患者上傳監測血糖視頻、電子郵件、微博等方式督促患者開展醫院外自我管理[4]。在我國醫院外糖尿病管理模式中雖然有多學科團隊主導模式[5]、以同伴支持為主導的管理模式[6]和以護患合作為主導的管理模式[7]。但受人力、財力、時間等影響實際更多停留在傳統醫務人員講授健康知識或發放健康手冊的形式[8-9]。這些模式雖然能改善患者的代謝指標，但仍存在醫院內外管理脫節、缺乏血糖數據支撐、無趨勢分析、血糖調整方案滯后、沒有專業人員進行個體化跟蹤等問題。如何將醫院外血糖監測與醫院內血糖管理相結合并有效延續值得思考。因此，本研究探討了醫院內外轉換追蹤式血糖管理模式對出院后糖尿病患者血糖及自管能力的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2021年1—11月本院收治的糖尿病住院患者60例，向患者詳細介紹醫院外隨訪的方式，按患者意愿分為A組(28例)和B組(32例)。A組患者中男18例(64.3%)，女10例(35.7%)；平均年齡(58.07±18.69)歲；平均病程(16.32±7.83)年。B組患者中男20例(62.5%)，女12例(37.5%)；平均年齡(57.81±19.30)歲；平均病程(15.94±7.44)年。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.1.2納入標準 (1)符合1999年世界衛生組織2型糖尿病診斷標準；(2)年齡18～75歲；(3)糖化血紅蛋白(HbA1c)≥7.5%；(4)自愿參加并簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)意識不清或不合作、語言表達不清；(2)不能使用智能手機；(3)存在嚴重糖尿病并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病足壞疽等。

1.2方法

1.2.1干預方法 2組患者住院期間接受的診療與護理措施均衡。A組出院后采用常規血糖管理。由責任護士對患者及家屬對血糖監測技術進行規范化宣教，并要求患者出院后每周進行至少5次血糖監測，包括2次空腹血糖(FBG)，早、中、晚餐后血糖各1次，發放健康教育行動手冊，及時記錄測量的血糖值及當餐的飲食情況，由責任護士在出院后第7、14天和第1、3、6個月電話隨訪5次，隨訪內容包括患者血糖控制情況，患者糖尿病飲食、運動、監測的執行情況及低血糖的發生情況，并進行針對性的宣教，6個月后回門診復診。B組出院后采用醫院內外轉換追蹤式血糖管理，具體方法如下。

1.2.1.1建立血糖追蹤管理小組 3名專科糖尿病教育護士為主導負責培訓和技術指導，1名內分泌副主任護師為管理者進行統籌安排，1名內分泌科醫師擔任指導顧問參與整個項目。

1.2.1.2醫院內外血糖管理的實施 (1)醫院內管理：由管理小組進行專業評估，與患者溝通后由經專業培訓的成員佩戴連續14 d動態血糖監測儀，簽署醫院內外血糖管理知情同意書，建立患者個人檔案。佩戴第1天，進行首次健康教育，教育的內容包括認識儀器、儀器的保養護理，聯系營養科制定合理的營養膳食。每天由主治醫師調取血糖圖譜后查房，及時根據患者病情變化與血糖水平調整降糖方案。(2)醫院內外轉換管理：患者繼續佩戴動態血糖監測儀出院，教育護士指導居家監測的注意事項及皮膚護理，安排第1次回訪時間。出院后5～7 d在門診進行動態血糖圖譜的下載和讀取，主治醫師制定血糖控制目標范圍。糖尿病教育護士與患者通過血糖圖譜尋找異常血糖波動點，共同探討原因，對原因進行針對性指導，由患者自行制定行為改變計劃。取下動態血糖儀，回顧14 d血糖監測變化趨勢，制定指尖血糖居家監測替代方案及控制目標，發放隨訪教育手冊。(3)醫院外追蹤管理：通過電話對患者進行目標達標分析，對達標患者鼓勵其進行習慣養成；對未達標患者與其探討原因、了解低血糖發生情況，對指尖血糖監測意愿、監測頻次進行適時調整，啟動家庭支持系統、進行同伴教育。第3、6個月回院查看發放的隨訪教育手冊，了解患者居家血糖監測、并發癥發生情況，制定長期的并發癥篩查計劃。

1.2.2觀察指標 患者出院時由責任護士使用自行設計的基本資料調查表、自我管理行為量表在病房收集相關資料，代謝指標通過醫院信息系統查詢，干預后由門診糖尿病專科護士收集以上資料。

1.2.2.1血糖水平 觀察2組患者出院時、出院后6個月FBG、餐后2 h血糖(2 hPG)、HbA1c等情況。

1.2.2.2自我管理能力 采用糖尿病患者自我管理行為量表(SDSCA)評價2組患者出院時、出院后6個月自我管理能力。總體Cronbach′s α為0.84，5個子量表Cronbach′s α為0.71～0.93，包括飲食管理、運動管理、血糖監測、足部護理、遵醫行為5個維度，11個條目，每個條目分值為0～7分，分值越高表示自我管理水平越高。

2 結 果

2.12組患者出院時、出院后6個月血糖水平比較 2組患者出院時FBG、2 hPG、HbA1c比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；A組患者出院后6個月血糖較出院時有所反彈，FBG、2 hPG分別升高了1.40、1.72 mmol/L，差異均有統計學意義(P<0.05)；B組患者出院后6個月FBG、2 hPG與出院時比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；出院后6個月HbA1c明顯低于出院時，差異有統計學意義(P<0.05)；B組患者出院后6個月FBG、2 hPG、HbA1c較A組分別降低了1.10、1.41 mmol/L和1.10%，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者出院時、出院后6個月血糖水平比較

2.22組患者出院時、出院后6個月自我管理能力比較 2組患者出院時SDSCA各項得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組患者出院后6個月除SDSCA的飲食管理得分比較差異無統計學意義(P>0.05)外，SDSCA的運動管理、遵醫行為、血糖監測、足部護理得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者出院時、出院后6個月自我管理能力比較分)

3 討 論

3.1醫院內外轉換追蹤式血糖管理能延續出院時糖尿病患者血糖水平 糖尿病患者代謝指標控制良好、并發癥有效延緩、生活質量提高是糖尿病患者的核心目標。從表1、2可見，2組患者出院時FBG、2 hPG、HbA1c、SDSCA得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。說明FBG、2 hPG經住院控糖治療后血糖達標，而HbA1c反映4～12周的平均血糖水平，2組患者住院前血糖處于較高狀態，應用常規醫院外血糖管理的A組患者出院后6個月血糖較出院時有所反彈，FBG、2 hPG分別升高了1.40、1.72 mmol/L。而應用醫院內外轉化追蹤式血糖管理的B組患者出院后6個月與出院時血糖水平變化不明顯[FBG分別為(7.44±1.37)、(7.69±1.48)mmol/L，2 hPG分別為(8.64±1.39)、(8.40±1．54)mmol/L]，差異無統計學意義(P>0.05)，說明醫院內外轉化追蹤式血糖管理模式可有效延續患者住院時的控糖效果。B組患者出院后6個月FBG、2 hPG、HbA1c較A組分別降低了1.10、1.41 mmol/L和1.10%，差異均有統計學意義(P<0.05)。楊彥等[10]對健康體檢的192例2型糖尿病患者進行指尖血與動態血糖監測的個體化教育，干預后動態血糖監測患者FBG、2 hPG、HbA1c均較指尖血糖監測有所下降。本研究結果與相關研究結果基本相似。

3.2醫院內外轉換追蹤式血糖管理能提高糖尿病患者自我管理能力 從表2可見，2組患者出院時SDSCA的飲食管理、運動管理、血糖監測、足部護理、遵醫行為得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，2組出院后6個月SDSCA的飲食管理得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明糖尿病患者在醫院內外均最重視飲食治療。2組患者出院后6個月SDSCA的運動管理、遵醫行為得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，分析其原因為醫院內外轉換追蹤血糖管理中通過出院后5～7 d回顧動態血糖圖譜，其結果直觀反映了患者居家時血糖的波動。特別是餐后血糖升高，患者可通過增加活動量降低血糖水平，提高運動的積極性，當圖譜中發現低血糖情況，在回訪時及時進行低血糖處理及預防的健康教育，提高了患者運動中的安全性；血糖監測是糖尿病患者醫院外管理的難點。與患者對血糖監測的認知、家庭經濟水平、學歷、監測感受存在相關性[11]。本研究結果顯示，2組患者出院后6個月SDSCA的血糖監測、足部護理得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明醫院內外轉換追蹤式血糖管理可提高患者血糖監測認知，較常規醫院外血糖管理更能提高患者的自我管理能力。

3.3醫院內外轉換追蹤式血糖管理能提高患者依從性 本研究將動態血糖由醫院內帶至醫院外使用14 d，可減少指尖血糖帶來的生理疼痛。在使用過程中獲取圖譜2～3次，尋找血糖波動與飲食、運動、藥物的內在聯系，提高了患者對血糖監測重要性的認知。取下動態血糖監測儀后由門診糖尿病專科護士從患者的生活規律、高低血糖發生情況制定優化的監測方案，減少反復進行血糖監測帶來的恐懼，提高了監測的依從性。在定期的電話回訪中將糖尿病并發癥的篩查列入回訪內容，并進行同伴教育。傳統醫院外血糖管理通過電話隨訪由患者及家屬口述居家遵醫行為，不夠直觀、全面，通過血糖圖譜進行專業的藥學監護，觀察患者有無漏服藥物及注射胰島素，解決患者居家用藥的困擾，提高了遵醫行為的依從性。

綜上所述，自我管理行為的改變可以有效控糖，降低糖尿病并發癥。患者疾病知識掌握程度提高，依從性改善，對血糖控制具有重要意義[12]。我國糖尿病患者的自我管理還處于初級階段，糖尿病教育的主要方式重視知識的灌輸，忽視了隨訪與跟蹤。長久以來大部分糖尿病患者認為用藥是最重要的降糖手段，而忽視糖尿病治療“五架馬車”的其他內容，特別是沒有形成良好的監測習慣[13]。本研究通過觀察患者醫院內外動態血糖圖譜的變化，直觀地觀察患者住院期間到出院期間生活事件的變化對患者血糖的影響，通過醫務人員引導、激發、鼓勵患者，患者主動思考找出院內血糖平穩、醫院外血糖波動原因，制定目標，修訂計劃，在事件分析和行為調整中摸索出血糖波動的規律，主動對疾病進行管理，規范飲食、運動、足部護理的自我管理行為。通過血糖監測鼓勵患者參與了解血糖相關知識，可以增加患者健康教育效果[14]。但臨床上血糖監測頻繁造成的疼痛不適，會在心理上產生排斥，患者監測依從性并不高[15]。在取下動態血糖監測儀后教育護士制定、優化監測方案，增加患者居家監測的依從性，增強患者管理疾病的信心，并促使患者醫院外重視并發癥的管理。醫院內外轉換追蹤式血糖管理較常規隨訪模式能有效延續住院的控糖效果，并提高患者居家自我管理能力，降低并發癥發生率及再住院率，可進一步推廣應用。