地中海貧血防控試點項目實施效果分析*

張黎仙，莊建龍，俞柳敏，王康英，林 堃△

(1.莆田市婦幼保健院新生兒疾病篩查中心，福建 莆田 351100；2.泉州市婦幼保健院產前診斷中心，福建 泉州 362000；3.莆田學院附屬醫院產前診斷中心，福建 莆田 351100)

地中海貧血(地貧)是由于珠蛋白基因發生突變或缺失使α或β珠蛋白鏈合成不足或缺如最終導致溶血性貧血，主要分為α、β地貧。地貧是全球分布最廣、患病人數最多的常染色體隱性單基因遺傳病。地貧好發于地中海地區，東南亞印度次之，中國南方地區尤其是廣東、廣西、海南、福建等發病率較高[1-2]。據統計，全球共約有3.45億地貧基因攜帶者，每年約有30萬地貧患兒出生，世界衛生組織已將此類疾病列為嚴重危害人類健康的遺傳性疾病之一[3]。福建省是地貧高發地區之一，也是國家衛生健康委員會實施地貧防控試點項目的地貧高發省份之一。因此，自2017年以來福建省莆田市將地貧防控試點項目列入婦幼重大公衛服務項目，為孕前優生健康檢查的計劃懷孕夫婦或婚前檢查的新婚夫婦免費提供地貧篩查和診斷服務。本研究將福建省莆田地區進行婚前檢查的62 058對夫妻的大樣本量實驗數據進行了回顧性分析，旨在了解福建省莆田地區常見地貧類型、基因型分布情況及遺傳特點，分析評價地貧防控計劃的實施效果。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2017年4月至2021年12月在福建省莆田市接受免費婚檢的62 058對計劃懷孕夫妻作為研究對象，其中女性平均年齡(30.25±4.42)歲，男性平均年齡(33.74±6.52)歲。本研究符合醫學倫理學規定，所有檢查均經過受檢者知情并同意參與。

1.1.2主要儀器與試劑 深圳邁瑞全自動血液分析儀BC5800及其配套試劑、法國Sebia全自動毛細管電泳儀CAPILLARYS2及其配套試劑、ABI7500聚合酶鏈反應儀、凱普導流雜交儀、臺式高速冷凍離心機、漩渦振蕩儀、地貧基因檢測試劑盒(廣東潮州凱普公司)等。

1.2方法

1.2.1血常規篩查 篩查項目包括平均紅細胞比容(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCH)等，夫婦雙方只要有一方MCV<80 fL或 MCH<27 pg為篩查陽性，進一步行血紅蛋白(Hb)電泳檢測。

1.2.2Hb電泳 采用法國Sebia全自動毛細管電泳分析儀自動掃描系統分析Hb各組分含量，以下結果之一為陽性：HbA2<2.5% 或 HbF>2.0% 或HbA2>3.5% 或出現異常Hb條帶。當夫婦雙方Hb電泳均為陽性時同時進行地貧基因檢測。

1.2.3地貧基因檢測 嚴格按試劑說明書進行操作，采用跨越斷點聚合酶鏈反應法檢測3種缺失型α地貧基因(--SEA、-α3.7、-α4.2)、3種突變型α地貧基因(CS、QS 、WS)和17種β地貧基因(CD4142/N、IVS-Ⅱ-654/N、-28/N、CD71-72/N、CD17/N、CD26/N或BE/N、CD43/N、-29/N、-30/N、CD31/N、-32/N、CD14-15/N、IVS-I-1/N、IVS-I-5/N、Cap+40-43/N、CD27/28/N、Int/N)。夫婦雙方地貧篩查結果均為陽性，經上述α、β地貧基因檢測未發現致病性突變者進行相應α或β基因序列測定，檢測中國型Gγ+(Aγδβ)0和東南亞型HPFH基因缺失等其他突變，莆田學院附屬醫院為受檢者一次性提供α+β地貧基因檢測，按說明書進行操作。

1.2.4遺傳咨詢 將下列 4 種情況定義為地貧高危夫婦：(1)夫婦雙方同時為α、β 地貧雜合子；(2)夫婦雙方同時為β地貧基因攜帶者；(3)夫婦一方為標準型α地貧基因攜帶者，另一方為α、β地貧雜合子；(4)夫婦一方為標準型或中間型α地貧患者，另一方為靜止型、標準型α地貧基因攜帶者或中間型α地貧患者。地貧高危夫婦所對應胎兒定義為高風險胎兒，高風險胎兒要求進行地貧產前診斷，需采集孕婦羊水檢測胎兒地貧基因類型。根據地貧產前診斷結果對地貧高危夫婦進行遺傳咨詢，告知其最終妊娠結局、胎兒的風險度等相關問題，重型α地貧胎兒、重型β地貧胎兒建議終止妊娠；中間型α地貧胎兒、中間型β地貧胎兒由夫婦雙方自主選擇妊娠結局。

1.3統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用描述性統計分析。

2 結 果

2.1地貧篩查概況 62 058對婚檢夫妻經血常規篩查至少一方異常8 938對，初篩陽性率為14.40%；篩查陽性夫妻進行Hb電泳陽性5 842例，陽性率為4.71%，夫婦雙方Hb電泳均異常413對。

2.2地貧基因突變類型及分布特征 413對電泳異常夫婦經基因檢測后確診為地貧316例，確診率為38.26%，其中α地貧198例，占62.66%(198/316)，包括6種類型，所占比例較高的基因型為--SEA/αα(76.77%)、-α3.7/αα(16.16%)；β地貧114例，占36.08%(114/316)，包括7種類型，所占比例較高的基因型為βIVS-II-654/βN(52.39%)、βCD41-42/βN(25.44%)，αβ復合地貧4例，占1.27%(4/316)，包括3種類型。見表1。

表1 地貧基因突變類型及分布特征

2.3產前診斷情況 413對確診為地貧夫妻中檢出地貧同型基因攜帶高風險夫婦26對，其中同型α地貧18對，同型β地貧8對。6對夫妻中的女性接受了產前診斷，正常胎兒2例，--SEA/αα 1例，βIVS-II-654/βN2例，--SEA/--SEA1例，其中1例重度地貧孕婦選擇終止妊娠。6對同型地貧基因攜帶者夫婦基因類型見表2。

表2 夫婦均為地貧基因類型(n=6)

3 討 論

地貧屬常染色體隱性遺傳病，根據孟德爾遺傳定律，當夫妻雙方為同型地貧基因攜帶者胎兒有1/4的概率為重型地貧患者。重型α地貧可導致妊娠高血壓、死胎、死產、產后大出血等，重型β地貧可導致死胎、新生兒死亡或出生后進行性貧血[4]。目前，地貧仍缺乏有效的治療方法，只能通過規范輸血與去鐵治療延長生命或通過造血干細胞移植延續生命，然而造血干細胞移植風險較大且醫療費用昂貴[5]。所幸，地貧難治但可防，實施地貧防控計劃仍是預防地貧最有效的措施，而通過在懷孕之前或孕早期進行地貧篩查是預防地貧出生缺陷的第一道防線，也是最經濟、有效的防控措施。

福建省莆田地區從2017年4月開始全面實行免費婚檢政策，將地貧篩查作為婚檢必檢項目，截至2021年12月已篩查夫婦62 058對，其中8 938對夫婦血常規核查結果異常(MCV<80 fL或 MCH<27 pg)。目前，國內關于MCV作為篩查地貧的診斷界值尚不一致，而根據福建省莆田市地貧防控計劃，部分靜止型地貧因血常規篩查正常而導致漏篩，因此，后續將進一步研究統計按照此防控模式導致的漏篩率，并探討適合福建省莆田地區的MCV篩查界值。

本研究共進行基因診斷826例，確診為地貧316例，確診率為38.26%，說明每10例地貧電泳陽性者中就有將近4例為地貧基因攜帶者。本研究中電泳陽性5 842例，根據38.26%的確診率，從側面可反映出福建省莆田地區具有相當高的地貧基因攜帶率，說明福建省莆田地區地貧防控的重要性。Hb電泳檢測診斷地貧的特異度、靈敏度及預測準確度均較高，具有良好的臨床診斷價值[6-7]。因此，Hb電泳可作為地貧的篩查方法。

地貧具有明顯的種族特異性和地區差異性，福建省莆田地區地貧患者以α地貧為主，共198例，占62.66%，其基因突變類型以--SEA/αα和-α3.7/αα為主，檢出β地貧114例，占36.08%；其基因突變類型以βIVS-II-654/βN和βCD41-42/βN為主，與俞柳敏等[8]2016年研究的地貧流行病學調查報告中關于福建省莆田地區地貧最主要的突變基因型一致，同樣與福建省內其他地域，如泉州、廈門、龍巖的研究結果一致[9-11]。此外，國內其他地方如廣東、江西、云南也都是以--SEA/αα地貧為主，但與其他省份比較，各個地區的β地貧構成比差異較大，海南省、廣東省β地貧主要以βCD41-42/βN為主，而云南省則以βCD26/βN為主[12-15]，說明β地貧較α地貧存在更明顯的地域性和異質性。目前，臨床所普遍使用的基因分型檢測試劑盒為23型常見αβ地貧基因分型檢測，即3種常見α地貧缺失型基因(--SEA、-α3.7、-α4.2)、3種α突變型基因(αWS、αQS、αCS)和17種β珠蛋白基因點突變，然而地貧突變類型繁多，一些罕見的基因型不在檢測范圍內。SHANG等[16]進行的我國南方5省2萬人群的地貧基因聯合篩查結果顯示，基于高通量基因測序的地貧基因檢測能發現更多的致病或疑似致病變異，其中12.1%的變異為傳統地貧檢測方式無法檢測到的。因此，如有疑似病例而基因檢測是陰性者應進行高通量地貧基因測序，以防漏檢。本研究尚未發現罕見地貧基因表型。目前，福建省莆田地區高發的罕見地貧類型或存在新發的未知突變分布情況和比例不為人知，后續將繼續擴大福建省莆田市常規地貧基因的檢測范圍，為高發的罕見突變地貧基因攜帶者提供更完善的診斷方案。

本研究中1例孕婦產前診斷結果為重度地貧選擇終止妊娠，避免了重度地貧胎兒的出生給社會和家庭帶來巨大的經濟負擔和精神壓力。另外，本研究共檢出26對地貧同型基因攜帶高風險夫婦，然而目前只有6對夫妻中的女性進入了產前診斷程序，說明福建省莆田地區婚育人群對地貧的危害性尚認識不足，地貧防控意識淡薄。顏麗香等[5]進行的研究同樣發現，若能提高廣東省地貧防控計劃的接受程度和依從性，防控計劃的實施效果仍會得到進一步加強。因此，今后應加強對地貧防控計劃的宣教，并給予科學的婚育指導。此外，實施婚檢地貧篩查的機構要提高對高風險夫婦的追蹤隨訪，確保每名高風險孕婦均進入產前診斷程序。

綜上所述，地貧防控是福建省莆田市公共衛生服務項目的重點任務之一，本研究通過對地貧篩查的大數據研究，評價了福建省莆田市地貧防控試點項目的實施效果，進一步完善了福建省莆田地區的基因突變圖譜，有助于提高出生人口素質，增加群眾的幸福感。