基于CiteSpace的循證衛生決策的研究進展可視化研究*

魏全偉，胡 怡，羅中華，安一丹

(甘肅中醫藥大學：1.公共衛生學院；2.經貿與管理學院，甘肅 蘭州 730000)

循證衛生決策也稱為循證決策，宏觀意義上是根據“最佳證據”制定醫療衛生法規與政策的一種方法[1]，微觀意義上針對某一種具體的疾病選擇針對性治療方案而進行決策。在過去的10年間，基于不同國家的研究結果顯示，越來越多的衛生政策制定者更加偏向于基于“最佳證據”做出決策。在微觀層面上運用“循證”的手段可減少醫師個人經驗的錯誤，轉化成“實證”型；宏觀層面上常用于為政策制定者提供可參考的依據，用于優化地方衛生政策，提高政策應用效率[2]。隨著循證醫學(EBM)及現代管理科學的發展，加上社會管理領域不確定性越來越多，基于證據的決策越來越被重視，循證決策成為衛生管理領域研究的熱點和前沿。本研究使用可視化軟件(CiteSpace)分析Web of Science核心數據庫2011-2020年循證衛生決策文獻，探討循證衛生決策領域的研究熱點，分析研究重點，明確我國循證衛生決策發展趨勢。

1 資料與方法

1.1數據來源 以科學引文索引Web of Science的核心數據庫為檢索平臺，檢索主題詞為循證衛生決策，時間跨度為2011-2020年，選擇文獻類型為論文或綜述論文，語言為英語，共檢索到與主題相關文獻3 518篇，其中論文2 813篇，綜述論文705篇。

1.2方法 使用Excel2208對原始文獻進行初步計量分析，并統計10年間關于循證衛生決策研究文獻的發文量趨勢。導出檢索出的文獻后使用美國Drexel大學陳美超教授開發的信息CiteSpace對文獻中的高頻關鍵詞、機構、國家等進行可視化分析。然后分析高頻關鍵詞的中介中心性，明確其在研究中的重要程度。中介中心性是測度節點在網絡中重要性的一項指標，使用中心性指標能發現和衡量某一文獻、國家、機構、主題詞等的重要性，并用紫色圈對該類文獻進行重點標注[3]。中介中心性越高表示該中心詞在循證衛生決策研究中占的比重越大。將時間跨度設置為2011-2020年，時間切片選項設置為1，節點類型設置為關鍵詞，運行CiteSpace生成關鍵詞共現圖譜。網上節點越大表示關鍵詞出現的頻次越高，節點間的連線表示共現強度。

2 結 果

2.1發文量及變化趨勢 2011-2020年主題詞為循證衛生決策的發文量從2011年的240篇上升至2020年的522篇，除2014年較上年略有下降外，其他年份發文量均呈上升趨勢；2017-2020年每年發文量均超過400篇。見圖1。表明循證衛生決策受到廣泛關注和重視，世界各個國家正在加大對循證衛生決策的研究，研究熱度逐年上升。

圖1 2011-2020年循證衛生決策發文量

2.2高頻關鍵詞 排名前6位的高頻關鍵詞分別為Health(健康)、Care(護理)、Policy(政策)、Impact(影響)、干預(Intervention)和Decision making(決策)。見表1。

表1 循證衛生決策高頻關鍵詞

2.3關鍵詞共現圖譜 循證衛生決策領域的6個研究熱點分別為健康、護理、政策、影響、干預、決策。見圖2。

圖2 循證衛生決策研究熱點網絡圖

2.4研究國家及機構分布 發文量較多國家分別為美國、英國、澳大利亞、加拿大、荷蘭、瑞士、德國、蘇格蘭及中國。其中美國發文量最多，共1 202篇，占文獻總數的34.2%(1 202/3 518)。中國發文量137篇，占總文獻的3.9%(137/3 518)。中介中心性排名前4位者為美國(0.10)與英國(0.10)、瑞士(0.05)與荷蘭(0.05)，中國的中介中心性僅為0.02，排名第21位。見表2。美國、英國、澳大利亞與其他國家之間在循證衛生決策研究方面有較強的合作關系，而中國在循證衛生決策方面與其他國家的合作強度不是很高。見圖3。循證衛生決策研究大部分發文機構為學校，發文量排名前3位的機構分別為悉尼大學(122篇)、倫敦衛生與熱帶醫院(117篇)與麥克馬斯特大學(95篇)。見表3。國際視角下我國研究機構發表在Web of Science數據庫的文獻比較少，10年間有143篇，在歐美國家對比之下處于劣勢。我國的研究機構主要在于高校，其中排名前3位的分別為香港大學(15篇)，中心性為0.23；北京大學(14篇)，中心性為0.42；復旦大學(11篇)，中心性為0.23。

表2 循證衛生決策發文國家及中心性

圖3 循證衛生決策研究國家合作網絡圖

表3 循證衛生決發文機構及中心性

3 討 論

3.1循證衛生決策關注度正在上升 2011-2020年循證衛生決策研究發文量始終表現出逐年上升趨勢，且近年來上升幅度增大，說明在世界范圍內對循證衛生決策的關注度日益提高。“循證”政策的概念源于EBM運動，該運動在20世紀90年代迅速成為衛生領域的一種管理范式[4]。基于個人經驗的批判臨床決策，EBM的支持者提出了一種基于“認真、明確和明智地使用當前最佳證據做出個人患者的護理決策”的醫療實踐方法，并得到學界廣泛關注，從而快速發展。通過對文獻的查閱發現，循證決策關注度不斷上升，主要存在以下2個方面原因：(1)微觀層面，“具體臨床實踐”或“與臨床實踐相關的護理工作”是過去10年間的研究熱點(如醫療、護理領域)，具體分析相關文獻發現。運用“最佳證據”在臨床實踐與治療方案與政策制定方面能取得正面的效果[5]；(2)宏觀方面，EBM從產生至今,已與多種社會科學相融合并相繼產生多種新興學科，如循證管理、循證經濟、循證護理等，為循證衛生決策方式的創新提供了一種新的有效方法。文獻研究方向主要分布在公共環境與職業健康、保健科學服務、衛生政策服務等。近年來，各國也在逐漸認識將“最佳證據”用于衛生決策，嘗試改變傳統決策模式，提高決策的有效性，并對證據從哪里來、證據的評價、證據的使用等內容進行系統研究[6]。研究發現，循證衛生決策水平高低與政治、經濟、社會和人為等因素直接相關[7-9]。

3.2循證衛生決策研究范圍快速拓展 從微觀研究領域快速向宏觀政策研究領域擴張，循證衛生決策最初是在微觀意義上的循證研究，指將“最佳證據”用于臨床治療某種疾病。有研究表明，許多臨床醫師做出的決定與普遍接受的證據不一致，導致一些有效的診斷、預防或治療服務利用不足，以及過度使用對患者沒有價值或沒有價值的其他服務[6]。因此，為尋求最佳治療方案而提出了醫療方案的循證決策。有關研究與實踐主要集中在護理、醫療風險管理、醫療質量管理等方面。隨著循證衛生決策研究的深入，EBM與社會學、管理學，甚至經濟學開始結合，循證衛生決策研究快速向衛生宏觀政策領域發展，在涉及復雜的公共政策體系中開始以循證指導公共衛生政策實踐，以制定更為科學、合理，更有利于執行的政策，提高公共衛生政策的有效性。因此，宏觀層面衛生政策循證研究日益增加。從高頻關鍵詞可見，2015年前文獻中高頻詞主要集中在護理、健康、風險、質量等與微觀管理的相關方面，近年來，循證衛生決策相關文獻中關于公共衛生、政策、健康促進等與宏觀衛生政策有關的高頻詞顯著增加，說明循證衛生決策研究范疇不斷擴大，并且循證衛生決策宏觀層面的研究受到空前重視。

3.3循證衛生決策研究主體日趨多元化 循證決策的研究產生和發展起源于醫院，因此，研究主體最初集中在醫療機構。從國外發展來看，醫療機構和高校是從事循證衛生決策研究的重要主體。但隨著循證決策應用范圍不斷擴大，加上循證決策在提高決策有效性等方面的顯著作用，學界對循證決策重視和關注日益提升，越來越多的個人和機構，包括科研院所、政府智囊等均參與了循證衛生決策研究工作，形成了多元主體參與研究的良好局面。我國有關循證衛生決策研究起步較晚，但學界和政府對此關注度較高，研究主體業從醫院快速拓展至高校、科研院所等。

3.4循證衛生決策研究國際合作日益凸顯 美國、英國、澳大利亞、加拿大、荷蘭等歐美國家在循證衛生決策研究領域中有著較多的貢獻(以發文量和中心性而言)，其中美國以最多的發文量和較高的中心性在國際研究中處于領先地位。20世紀后半葉心腦血管、腫瘤、自身免疫性等多因性疾病逐漸成為嚴重危害人類健康的首要疾病群，生命科學的發展也使新藥、新興診療技術不斷涌現，這些均增加了臨床診治工作的復雜性，為疾病的診治決策帶來了新的挑戰。同時，人們對自身健康程度的高度關注、對社會醫療資源合理分配并充分利用的愿望，也使醫療服務的目的不再是考慮解除病痛、維持生命等短期療效，還需考慮患者預后、對患者生命質量的影響及藥物應用的合理性等問題。醫藥衛生因此也日益顯現出國際化，相關研究國際協作日益加強。循證衛生決策順應了醫藥衛生國際化趨勢，表現出顯著的國際化特點，國際交流與合作日益突出，并形成了以美國、英國、澳大利亞、加拿大等國家為中心的國際合作網絡。

3.5相關建議 從循證衛生決策研究現狀的可視化分析可見，循證衛生決策研究是全球的一個熱點。由于衛生決策具有復雜性和敏感性，提高衛生決策質量不僅受到醫藥衛生部門高度重視，同時也受到社會各界的普遍關注。基于循證的方法開展衛生決策，在衛生決策中以有效的證據為依據，可以很好地提高衛生決策的針對性、合理性和科學性，從而提高衛生決策質量，較好地解決衛生領域的各種問題。我國醫療衛生技術較為落后，衛生服務體系不完善，衛生事業發展任務重、問題多、困難大。強化衛生循證決策研究可以為提高衛生決策的有效性、提升衛生治理效能提供有力支持。

3.5.1大力支持衛生循證決策研究 衛生決策質量高低直接影響到醫藥衛生事業發展速度和效率，影響到居民獲取醫療衛生服務的有效性和可及性，關乎社會穩定與發展。在實現中華民族偉大復興的歷史進程中，強化衛生政策循證研究將為醫藥衛生管理提供有效支持，提高我國衛生治理的有效性。我國的循證衛生決策研究數量相對于歐美國家處于落后，2011-2020年發文量僅占4%(137篇)，遠低于美國、英國等國家。同時，我國相關研究文獻中心性不高，也說明循證衛生決策雖然在我國得到了重視，但研究水平尚有待于進一步提高，在國際研究網絡中的地位尚需進一步提升。因此，應進一步支持和強化循證衛生決策研究。衛生行政部門應列專項資金對循證衛生決策研究加以支持，同時，國家三大基金也有必要將循證衛生決策作為支持的重點領域進行必要資助；重點支持醫療機構、醫藥科研單位、智庫等開展循證衛生決策研究，拓展研究范圍，形成多主體、多元化研究格局，營造衛生循證決策研究良好氛圍，多出成果，出好成果。

3.5.2積極開展循證衛生決策宏觀領域研究 從循證衛生決策研究發展趨勢來看，基本趨勢是從微觀研究向宏觀研究發展，而且在宏觀領域的研究越來越多，范疇也越來越廣。我國關于循證衛生決策研究最初是借鑒國外在醫療領域中的醫療活動，如治療方案確定、質量監控等，因此，相關研究多集中在醫藥衛生的微觀領域。從國際研究趨勢來看，循證衛生決策研究正迅速向宏觀政策領域發展，并且隨著社會發展，衛生政策宏觀領域對精準的要求會越來越高。我國醫藥衛生與發達國家相比較仍存在較大差距，加上我國仍然并長期處于社會主義初級階段的基本國情，如何充分利用好有限的衛生資源，充分滿足人民日益增長的健康服務需求，需要有更為科學的宏觀衛生政策作指導，循證衛生決策在宏觀政策領域的有效應用將對完善我國宏觀衛生政策體系產生積極作用。我國要建設社會主義現代化強國，推進衛生事業現代化，也需要強化衛生決策宏觀領域研究，以確保宏觀衛生政策的科學性、先進性和有效性。

3.5.3強化循證衛生決策研究國際交流協作 全球化背景下強化國際交流合作是自我提高、主動融入世界潮流的重要途徑。作為一種新的衛生決策研究范式，循證衛生決策是各個國家都面臨的難題，高質量證據的獲取，以及如何在不同的政治環境、經濟條件、社會因素下進行選擇還需具體問題具體分析。國際視角下我國循證衛生決策研究還需進一步加強國家間的合作，從而借鑒有益經驗。同時，衛生循證決策在我國起步晚，研究深度和廣度均與國際發達水平存在一定差距。因此，應進一步加強相關研究的國際交流與合作，加快研究與發展進程，縮短與發達國家間的差距。特別是在構建人類健康共同體的大背景下充分推進循證衛生決策研究國際化進程，強化交流協作，在推進我國衛生事業快速發展的同時也將為構建人類健康共同體貢獻中國智慧。

3.5.4強化相關研究成果的應用 循證衛生決策作為一種全新的科學決策研究范式，對提高衛生決策有效性具有積極作用。科學研究的目的在于指導具體實踐，因此，強化循證衛生決策研究根本目的是尋求衛生決策有效的方法，以提高衛生決策有效性。在循證衛生決策研究中應充分強調應用研究，積極推進研究成果轉化為具體實踐。從國外研究狀況來看，也十分重視應用研究與成果實踐運用。如英國通過研究發現在個性化護理研究中通過一系列精神健康方面的政策、培訓和服務發展舉措，闡明了基于價值觀的實踐作為循證實踐精神健康服務合作伙伴的作用，支持以個人為中心的心理健康實踐關鍵領域的發展，并將基于價值觀的實踐擴展到精神健康以外的其他衛生保健領域，從而形成了以價值觀為基礎的一種新實踐的方法，并將患者的獨特價值納入臨床決策[10-11]。韓國疾病預防控制中心在2017年提出的關于潛伏性結核病感染控制計劃的爭論凸顯了促進循證公共衛生的必要性，提出了3項戰略，包括通過評估政策證據差距提供必要的證據；通過進行系統審查和調整公共衛生指南，提供高質量、相關和及時的證據；通過培訓和教育公共衛生政策制定者做出價值驅動的決策[12]。國際上越來越多的國家注意到“循證衛生決策”這一領域，并且將理論與實踐有機結合，較好地將循證衛生決策運用到衛生管理實踐，取得了良好效益[13]。因此，我國在支持循證衛生決策研究發展進程中不僅要進一步強化理論研究，更需要強化應用研究，強化成果的轉化與應用，從而推進衛生決策現代化、科學化。