新型冠狀病毒肺炎疫情期間基層醫院腦卒中靜脈溶栓質量控制研究*

郭永華，徐安璟，蔣奇惠，黃慧英，胡 佳，鐘 瓊，張道寶△

(樂山市人民醫院：1.神經內科；2.藥劑科，四川 樂山 614000)

腦卒中具有高患病率、高發病率、高致殘率等特點[1]。缺血性腦卒中占急性腦血管病的69.6%～70.8%[2]。指南推薦符合指征的超早期患者給予靜脈溶栓治療可有效降低致殘率、病死率[3]。靜脈溶栓有嚴格的時間窗限制，及早展開有效的綠色通道流程是縮短院內延誤時間即入院至實施靜脈溶栓時間(DNT)、保障療效與安全的關鍵環節[4]。2018年以來，在中國卒中中心建設的大背景下，本院作為一家基層醫院，通過團隊合作、建立綠色通道、優化靜脈溶栓流程等措施，在縮短DNT方面取得了許多進展[5]。除肺部外，新型冠狀病毒還可累及神經系統，使新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者出現頭痛、意識障礙、癲癇、肌肉無力等；同時患者以中老年占多數，而這類人群又有較多合并腦血管病的高危因素;COVID-19還可出現D-二聚體升高、血小板減少、血壓不易控制等情況，增加了腦血管病風險[6]。新形勢下，國家衛生健康委員會腦卒中防治工程專家委員會發表了《新型冠狀病毒肺炎疫情時期腦卒中綠色通道管理專家共識》[6]，指出對急性腦卒中患者需詳細詢問流行病學史，必要時增加胸部CT、核酸等檢查排除COVID-19。但額外的流程是否會增加DNT，對患者臨床療效造成的影響尚不明確。因此，本研究通過分析疫情期間靜脈溶栓時間節點，探討最優化診療流程，縮短DNT，使患者在最短的時間內得到救治，旨在為基層醫院的腦卒中綠色通道建設提供相關數據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 收集2020年2—12月(COVID-19疫情發生期間)本院收治的110例靜脈溶栓患者(研究組)和2019年2—12月(COVID-19疫情發生前)本院收治的112例靜脈溶栓患者(對照組)的臨床資料作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)診斷為急性缺血性腦卒中；(2)發病4.5 h內，且接受阿替普酶靜脈溶栓治療。

1.1.3排除標準 (1)醫院內腦卒中；(2)醫院外已完善CT或磁共振成像、采血檢查、新型冠狀病毒核酸檢查等任一項檢查；(3)未完成靜脈溶栓流程。

1.2方法

1.2.1靜脈溶栓救治流程[7](1)急診科或門診發現疑似腦卒中患者立即啟動腦卒中綠色通道，采血查血常規、查核酸等；(2)CT檢查，同時呼叫神經內科和腦血管科住院總，評估是否具有靜脈溶栓、介入指征；(3)神經內科住院總攜帶靜脈溶栓箱至CT室，等待做CT檢查時與患者的家屬談話，如具有靜脈溶栓指征則在CT室靜脈溶栓，同時進行頭頸部CT血管造影等檢查。(4)頭頸部CT血管造影等檢查后由腦血管外科會診，如有介入指征則轉入介入室；如無介入指征則轉入神經內科病房。

1.2.2觀察指標 觀察2組患者到院至到達CT室時間、到達CT室至檢查時間、CT檢查至報告時間、神經內科醫師接診至簽字時間、DNT等，比較2組患者發生死亡及并發癥的比例。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、靜脈溶栓前美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.22組患者臨床各環節用時比較 研究組患者到院至到達CT室時間、CT檢查到報告時間均較對照組延長，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者到達CT室至檢查時間、神經內科醫師接診至簽字時間、DNT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。對照組患者中DNT≤60 min 92例(82.1%)，研究組患者中DNT≤60 min 85例(77.3%)。研究組患者中DNT≤60 min比例較對照組下降，差異有統計學意義(t=0.232，P<0.05)。

表2 2組患者各環節用時比較[M(P25,P75)，min]

2.32組患者死亡及并發癥發生情況比較 對照組患者中死亡5例(4.5%)，1例患者死于腦出血，2例患者死于腦梗死加重引起腦疝形成，2例患者死于肺部感染。并發癥包括顱內出血7例(包含死亡1例)，消化道出血4例，牙齦出血10例，皮膚瘀斑2例，復合出血3例(顱內出血+牙齦出血1例，消化道+皮膚瘀斑1例，牙齦+皮膚瘀斑1例)，并發癥發生率為23.2%，未出現并發癥86例。研究組患者中死亡3例(2.3%)，1例患者死于腦出血，1例患者死于腦梗死加重腦疝形成，1例患者死于肺部感染。并發癥包括顱內出血3例(包含死亡1例)，消化道出血1例，牙齦出血11例，皮膚瘀斑2例，血尿1例，復合出血1例(消化道+鼻出血1例)，并發癥發生率為17.3%，未出現并發癥91例。2組患者死亡、并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.112、1.212，P=0.738、0.271)。

3 討 論

本院自獲得“高級卒中中心”授牌以來將腦卒中患者的救治設為“一把手工程”，成立了一支24 h響應的卒中團隊，對處于溶栓時間窗的疑似腦卒中患者開通綠色通道，先治療后繳費，卒中團隊醫師、護士全程陪同[8]，溶栓藥隨身攜帶，有效縮短DNT。每月定期開展腦卒中質控會議，在業務院長的領導下由醫務部牽頭，神經內科、腦血管外科、急診科、放射科、檢驗科、護理部等部門多科協作，并建立相互關聯、相互監督、相互激勵的運行機制[9]，對進入綠色通道的病例進行匯總，對存在的問題進行原因分析，提出整改意見。通對腦卒中流程不斷改進、優化和再造，2019年本院入院后60 min內接受靜脈溶栓治療率達82.1%，達到了2018年美國卒中指南推薦的DNT目標，即首要DNT目標為大于或等于50.0%的患者在60 min內接受溶栓[10]。

但自COVID-19疫情發生后直至今日仍在國內外反復發生，提示將長期處于后疫情時代[11]。在這種背景下國家衛生健康委員會腦卒中防治工程專家委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎疫情時期腦卒中綠色通道管理專家共識》，規范了靜脈溶栓流程，在原有流程基礎上增加了對疑似腦卒中患者詢問COVID-19流行病學史、對發熱患者轉至發熱門診，以及進行胸部CT、核酸檢查等環節。本研究結果顯示，雖然2019、2020年DNT比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但COVID-19疫情發生后DNT≤60 min人數(85例)較COVID-19疫情發生前(92例)減少。整個流程中患者到院至到達CT室時間、CT檢查至報告時間等2020年均較2019年延長。其中因神經內科醫師會自行閱片，并不會等待CT報告，所以，CT報告時間并不會影響DNT。因此，患者到院至到達CT室時間是影響DNT的關鍵因素。患者到院至到達CT室時間延長的原因與急診科需采集流行病學史，進行胸部CT、患者及家屬核酸檢查等環節有關。而總的DNT并未延長，與談話時間縮短等有關，這是腦卒中知識宣傳到位、大眾對靜脈溶栓接受度較前提高的結果。

可以預見，COVID-19的抗疫是一場持久戰，在未來的幾年中如何在保證防疫安全的情況下縮短DNT是一個值得研究的課題。對基層醫院而言，人力、物力有限，在有限的資源里盡量縮短DNT需要科學的統籌[12]。到院至到達CT室時間是制約DNT的關鍵因素，可采取以下措施：(1)采集核酸由卒中團隊護士完成，采血同時完善核酸檢查，而不必去專門的核酸窗口，減少等待時間[13]；(2)將車載CT移至急診室旁邊，可有效縮短入院至影像學檢查時間[14]。

本研究比較了COVID-19疫情發生前后靜脈溶栓時間節點，不斷反思，科學、精準制定整改措施，有效縮短DNT，避免延誤患者病情。但本研究尚存在不足，數據為單中心回顧性研究，總樣本量較小，觀察指標偏少，觀察時間較短，故期待后續的多中心大數據研究結論。