醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”延伸服務在預防脊髓損傷泌尿系并發(fā)癥中的應用*

蔣芙蓉 ，李細珍，謝嬋娟△

(1.郴州市第一人民醫(yī)院康復科一區(qū)，湖南 郴州423000；2.郴州市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)院護理辦，湖南 郴州423000)

脊髓損傷是因各種致病因素(創(chuàng)傷、腫瘤等)引起了脊髓橫貫性損害，造成損害平面以下的神經(jīng)功能(運動、感覺、括約肌及自主神經(jīng)功能)障礙[1]。脊髓損傷泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥中主要是泌尿系感染，在脊髓損傷排尿障礙患者中居首位[2]。由于脊髓損傷患者病程較長，需要終身干預，但醫(yī)療資源有限，患者病情好轉后需要轉社區(qū)、家庭康復[3-4]。常規(guī)的出院指導遠遠不能滿足患者居家護理的需求，導致患者出院后由于護理不當引起尿路感染、腎積水、腎結石等一系列并發(fā)癥[5-6]。加重患者痛苦，給個人、家庭和社會均帶來沉重負擔。醫(yī)聯(lián)體工作模式是我國衛(wèi)生行政部門根據(jù)衛(wèi)生工作現(xiàn)狀提出的一種跨醫(yī)院聯(lián)合工作模式[7]。郴州市第一人民醫(yī)院通過醫(yī)聯(lián)體工作模式與社區(qū)、家庭建立脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱鏈式管理體系，對脊髓損傷患者出院后進行精準幫扶，有效提高了患者生活質(zhì)量，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年6月至2021年6月郴州市第一人民醫(yī)院康復科收治的脊髓損傷患者100例，年齡19～68歲；損傷部位：頸段13例，胸段23例，腰骶段45例，圓錐馬尾19例。采用電腦隨機法預先將記錄表按先后順序分為常規(guī)護理組和延伸護理組，每組50例。隨機記錄表由組長完成，保存于既不參與干預也不參加延伸護理組人員手中，以保證盲法和隨機的實行。常規(guī)護理組患者中男41例，女9例；年齡19～68歲。延伸護理組患者中男42例，女8例；年齡20～67歲。2組患者性別、年齡、文化程度、損傷部位、ASIA分級、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標準 (1)符合脊髓損傷診斷標準[8]，確診脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙；(2)無意識障礙，病情穩(wěn)定，處于恢復期；(3)尿培養(yǎng)陰性或常規(guī)檢測白細胞數(shù)小于200個，尿細菌數(shù)小于103個；(4)能按本研究規(guī)定認真完成問卷調(diào)查；(5)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)存在膀胱輸尿管反流腎積水、泌尿系結石等并發(fā)癥；(2)因腎盂腎炎及其他疾病引起的腎功能衰竭；(3)合并其他系統(tǒng)嚴重疾病。

1.2方法

1.2.1護理方法

1.2.1.1常規(guī)護理組 出院前拔除導尿管，給予清潔間歇導尿。出院時給予間歇導尿、膀胱功能訓練、飲水計劃及神經(jīng)源性膀胱功能訓練等常規(guī)出院指導，發(fā)放出院指導卡，患者出院后第3、7天給予電話隨訪，出院后第15、30天按規(guī)定回院復查。

1.2.1.2延伸護理組 (1)在常規(guī)護理基礎上構建“互聯(lián)網(wǎng)+”服務平臺，醫(yī)院與第三方互聯(lián)網(wǎng)信息技術公司聯(lián)合開發(fā)，第三方技術公司提供技術、運營支持，負責信息平臺建設、日常維護、安全保障。建立患者的家庭延伸干預檔案。(2)建立病友微信群交流平臺，出院前3 d由各組責任護士負責加入，告知平臺服務內(nèi)容、加入目的，并囑患者按時完成學習內(nèi)容，定期提醒患者預約隨訪及回醫(yī)院復查。(3)選拔服務團隊，由總護士長1名、護士長2名、科主任2名、醫(yī)師2名，康復專科護士3名組成(2名醫(yī)師、3名康復專科護士負責根據(jù)患者需求定時完成延伸服務，收集資料、通過微信群每周3次推送護理神經(jīng)源性膀胱護理知識)。科室組長(醫(yī)師、護士各1名)負責督促患者按要求完成微信學習內(nèi)容，囑患者或家屬每天匯報間歇導尿次數(shù)、膀胱訓練等情況，檢查患者線上學習掌握效果，針對患者提出的疑問及時解答。(4)延伸護理，具體內(nèi)容包括間歇導尿、膀胱功能訓練、計劃飲水、神經(jīng)源性膀胱功能訓練：①出院后第3天給予電話隨訪1次，詢問患者的家庭適應能力，了解患者出院后神經(jīng)源性自我護理情況，第7天醫(yī)護人員進行第1次家庭延伸護理，了解患者居家飲水、膀胱訓練落實情況及間歇導尿次數(shù)，告知患者居家過程中基本訓練及護理方式；②出院后第10～14天醫(yī)護人員進行第2次家庭隨訪，主要掌握患者居家過程中神經(jīng)源性膀胱排尿情況及自我行為管理情況，給予患者簡易膀胱容量、壓力測定，動態(tài)調(diào)整患者膀胱訓練方案及間歇導尿次數(shù)等。③出院后第15天至1個月針對患者存在的問題進行電話及居家延伸追蹤，幫助患者鞏固療效，達到形成良好的排尿管理習慣，降低泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率。并督促患者及時回醫(yī)院復診，如患者遇到新問題可通過微信或電話及時詢問，醫(yī)護人員隨時進行上門指導。出院前拔除導尿管，給予清潔間歇導尿。

1.2.2實驗室檢測 2組患者出院后第15、30天回院復查，留取中段尿液進行檢測，記錄尿中白細胞數(shù)、尿培養(yǎng)細菌數(shù)及B超檢查情況。

1.2.3質(zhì)量控制 (1)項目實施前成立管理團隊，對參與成員進行統(tǒng)一規(guī)范培訓考核，合格后才能參加本研究，確保同質(zhì)化。(2)研究對象能積極配合醫(yī)護人員，及時完成管理方案及隨診任務。

1.2.4觀察指標 記錄2組患者出院后第15、30天留取晨尿進行尿沉渣鏡檢和尿培養(yǎng)及泌尿系B超檢查情況，觀察2組患者干預期間泌尿系并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組患者出院后第15、30天尿沉渣及尿培養(yǎng)情況比較 2組患者出院后第15、30天尿沉渣及尿培養(yǎng)情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者出院后第15、30天尿沉渣及尿培養(yǎng)情況比較[n(%)]

2.22組患者出院后第15、30天泌尿系并發(fā)癥發(fā)生情況比較 延伸護理組患者出院后第15、30天泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者出院后第15、30天泌尿系并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

3.1醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”延伸服務提升了患者/照顧者居家照護能力 脊髓損傷患者因排尿障礙需要留置導尿管、膀胱造瘺管或間歇導尿等方式，保持膀胱處于低壓儲尿狀態(tài)，避免尿液反流引起泌尿系感染、腎積水等，間歇導尿是目前脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱處理的“金標準”[9]，患者及居家照顧者對間歇清潔導尿、膀胱訓練及輔助排尿方法的掌握至關重要，直接影響患者的病情和轉歸。莊衛(wèi)生等[10]研究表明，掌握神經(jīng)源性膀胱管理知識可降低脊髓損傷患者泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)也有研究證實，健康教育可以降低患者泌尿系感染發(fā)生率[11]。中國康復醫(yī)學會制定的《神經(jīng)源性膀胱護理指南》也建議對神經(jīng)源性膀胱患者及家屬進行有目的、有計劃的健康教育，提高患者自我管理能力，降低泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]。 但許多患者出院后，患者及照顧者往往因為沒有醫(yī)護人員指導和監(jiān)管，擅自減少或停止導尿，還有很多患者為減少導尿次數(shù)擅自不喝或減少喝水量，對膀胱訓練及輔助排尿也隨意進行，最終導致泌尿系感染、腎積水等并發(fā)癥發(fā)生。本研究延伸護理組患者出院后借助微視頻及居家延伸監(jiān)督、指導，提高患者及家屬自我管理能力及遵醫(yī)行為，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)護理組雖然出院時制定系統(tǒng)的護理計劃，但患者及家屬落實不到位，其中15例患者為減少導尿次數(shù)每天喝水量不到500 mL，10例患者隨意減少導尿次數(shù)。因此，延伸護理組患者出院后第15、30天泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明家庭支持系統(tǒng)在控制脊髓損傷患者出院后泌尿系統(tǒng)感染中的重要作用。

3.2醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”延伸護理提高了患者的滿意度 在網(wǎng)絡信息時代借助“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，為“醫(yī)院-社區(qū)”及“醫(yī)-護-患”之間搭建一個有效的溝通平臺，及時為患者解答問題和指導治療，將“患者跑”變“醫(yī)護跑”，避免了傳統(tǒng)就診模式導致的患者及家屬時間和精力的消耗[14-15]。在疫情特殊期間也減少患者出門帶來的不便，更有利于疫情的防控管理。

綜上所述，通過醫(yī)聯(lián)體模式“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務為脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者規(guī)范管理提供支持力度，讓患者繼續(xù)獲得精準化的個體指導，提高患者社區(qū)及居家康復的質(zhì)量，在降低泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率的同時也提高了患者對醫(yī)療服務的滿意度。