新生兒暴發性紫癜1例

李巧瑜

(福建醫科大學附屬第二醫院兒科，福建 泉州 362000)

暴發性紫癜(PF)是一種可致命的出血性疾病，起病前常有感染病史，對其正確認識及早期發現是降低病死率的關鍵因素。本院兒科收治的1例新生兒因感染導致PF的病例，現報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，出生后0.5 h。因孕35+5周早產、出生后0.5 h于2021年1月15日入住本院新生兒科。胎齡35+5周，出生史無異常，出生體重2.75 kg。其母孕期有完全性前置胎盤伴出血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠合并子宮肌瘤、左側卵巢囊腫、妊娠合并腎積水病史，否認服藥史。入院查體：生命體征平穩。反應尚可，哭聲尚揚。全身可見胎脂附著。頭顱無畸形，前囟平軟、張力不高，前囟大小1.5 cm×1.5 cm，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。口唇紅。頸軟，氣管居中。胸廓無畸形，未見“三凹征”，呼吸頻率尚規則(52次/分)，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率135次/分，律齊，心前區未聞及雜音。腹肌軟，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音3次/分。四肢末梢稍冰涼，四肢肌張力正常；覓食反射、擁抱反射存在。簡易胎齡評分35周。入院后給予心電監護、新生兒護理、置暖箱保暖，早產兒奶喂養，補糖，補充維生素K1預防出血等處理。患兒入院后第8天出現發熱(體溫37.8 ℃)，心率增快，間隔4 h后開始出現皮膚瘀點、瘀斑。見圖1。四肢皮膚呈大理石樣花紋，查體：心率200次/分，呼吸頻率63次/分，唇、舌、上腭、上牙齦黏膜，四肢、陰囊皮膚可見散在暗紅色瘀點及瘀斑，以四肢為主，部分可見血皰。呼吸急促、欠規則，未見“三凹征”，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜未聞及雜音。腹軟，未見腸形及蠕動波，肝肋下3 cm可觸及，質中，邊緣鈍。四肢皮膚呈大理石花紋。四肢末梢尚溫暖，毛細血管充盈時間約3 s。查血小板計數73×109L-1，C 反應蛋白 24.67 mg/L，降鈣素原38.69 ng/mL，凝血全套：凝血酶原時間35 s，活化部分凝血活酶時間30 s，纖維蛋白原小于0.5 g/L，凝血酶時間42.1 s，D-二聚體大于35.2 μg/mL。

圖1 入院后第8天皮膚瘀點、瘀斑

胸腹聯合X線檢查：(1)新生兒肺炎；(2)腹腔內腸管積氣，部分腸管擴張，腹部、頭顱彩色多普勒超聲檢查未見異常。血培養示肺炎克雷伯菌感染。腦脊液常規、生化、培養、涂片檢查均未見異常。結合臨床表現及實驗室檢查結果診斷為新生兒敗血癥、彌散性血管內凝血(DIC)、膿毒性休克、PF、新生兒肺炎、早產兒。給予鼻導管吸氧、美羅培南抗感染、低分子肝素鈉抗凝、酚妥拉明改善循環、西地蘭強心、呋塞米利尿、輸注新鮮冰凍血漿、輸血小板及紅細胞、人免疫球蛋白加強抗感染等處理后病情逐漸好轉，第6天瘀點、瘀斑較前消退，血皰基本吸收，唇黏膜、舌黏膜、會陰皮膚瘀點、瘀斑消退。第10天復查血常規、炎癥指標、凝血功能和纖維蛋白原均恢復正常。患兒住院29 d后其家屬要求出院，此時右下肢三趾指端仍可見暗紅色瘀斑。見圖2。囑其定期至本院兒科進行皮膚護理。

圖2 出院時右下肢三趾指端仍可見暗紅色瘀斑

2 討 論

PF最早發現于1884年[1]，是一種罕見但極具兇險性的血栓性出血性疾病，其被認為是某些系統性疾病的標志，而不是一種疾病本身，其特征是DIC、廣泛的組織血栓形成和出血性皮膚壞死。紫癜常以紅斑開始，進展為不規則中心區域的藍黑色出血性壞死，部分有血皰形成，嚴重者可出現肢端壞死，面臨截肢，即使治愈也會留有瘢痕[2]。PF常見于兒童，發病率呈雙峰型，包括1～3歲的嬰兒和16～18歲的青少年，病死率較高[3]。

迄今為止，PF的發病機制尚不明確，大多數研究表明，與感染、自身免疫、藥物、過敏等因素有關。根據發病機制分為新生兒PF、特發性PF和急性感染PF。新生兒PF與抗凝劑蛋白質C(PC)、蛋白質S和抗血栓Ⅲ的遺傳性缺乏有關。在出生后數小時或數天內出現皮膚和其他器官大規模靜脈和動脈血栓，常發生于下肢、會陰、臀部等。PC是一種維生素K-依賴性絲氨酸蛋白酶，在調節人類血栓形成方面具有至關重要的作用。PC缺乏癥是血栓疾病的遺傳性或后天性危險因素。遺傳性PC缺乏是由位于2q14.3號染色體上的PROC基因突變所致，其突變嚴重的PC缺陷可出現嚴重的神經功能缺陷，典型表現為缺血性視神經萎縮和心室周圍出血梗死，并伴有大血管血栓形成和多器官功能衰竭[4]。本例患兒在新生兒期發病，建議進行PC活性測定及基因檢測，其家屬拒絕，故無實驗室指標證明是否存在相關蛋白缺陷。

特發性PF被認為是一種傳染性自身免疫性疾病，通常在細菌或病毒感染后7～10 d內發生，與抗蛋白S抗體的產生有關，導致PS的獲得性缺乏。

急性感染性PF(AIPF)是最常見的類型，往往是由產生內毒素的革蘭陰性細菌感染的結果，但也可繼發于革蘭陽性菌和厭氧微生物或病毒感染。AIPF的主要病理生理機制是嚴重膿毒癥導致的急性炎性反應，激活凝血系統和補體系統，導致內皮細胞功能喪失與PC的后天缺乏有關[4]。患兒可能會出現感染性休克，甚至是多器官功能障礙綜合征，皮疹要么是全身性的，要么是典型的累及遠端肢體并伴有快速的近端進展。AIPF主要根據典型臨床表現及病原學檢測診斷，臨床特征：(1)全身多發皮膚出血壞死，以四肢為主；(2)發熱；(3)低血壓；(4)DIC。4個特征全部出現者較少見。本例患兒起病急驟，發熱4 h即出現四肢皮膚瘀點、瘀斑，并迅速進展至陰囊皮膚，唇、舌、上顎黏膜等，隨后出現休克、DIC、多器官功能衰竭，符合AIPF診斷標準，其后血培養提示肺炎克雷伯菌感染。

PF是一種危及生命的疾病，需要迅速識別和立即治療根本原因和對癥處理，以防止永久性殘疾和死亡。在治療方面應關注以下幾個方面：(1)新生兒PF多數存在遺傳性PC缺乏，以對癥治療為主，包括輸注新鮮冰凍血漿、凝血因子及外源性PC替代治療[5]。對于AIPF患兒，積極、有效的抗感染治療至關重要，初始選擇可覆蓋腦膜炎耐瑟球菌、鏈球菌等廣譜抗菌藥物，合并腦膜炎者應選擇透過血腦屏障良好的藥物，然后按血培養藥敏試驗結果將針對性治療轉為目標治療[3]。本例患兒發熱早期選擇了美羅培南廣譜抗菌藥物抗感染，待病情控制、生命體征平穩后復查炎癥指標、血常規、凝血全套均正常，改用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉降階梯治療。抗感染總療程2周。(2)積極對癥治療也是必不可少的，包括改善微循環、糾正水電解質紊亂、使用丙種球蛋白調節機體免疫力等。本例患兒使用酚妥拉明改善循環、西地蘭強心、呋塞米利尿、人免疫球蛋白加強抗感染等。(3)若存在DIC可給予緊急輸注新鮮冰凍血漿，補充消耗的凝血因子。對血小板減少癥患者可輸注血小板或冷沉淀治療[6]。本例患兒發病不久即出現DIC表現，給予輸注新鮮冰凍血漿、輸血小板支持治療。而肝素在PF中的治療存在爭議，但在DIC診治相關指南中提出應進行抗凝治療[7]，早期可持續滴注肝素100～200 U/(kg·d)或低分子肝素 75 U/(kg·d)抗凝治療。本例患兒出現DIC表現后同時給予低分子肝素鈉抗凝治療，療程4 d。(4)當出現皮膚、肢端壞死時可進行皮膚移植術或截肢術[8]。本例患兒雖雙下肢瘀斑厲害，但在精心護理及對癥治療下未出現肢體壞死。

PF是一種罕見的疾病，表現為高度血栓形成的DIC，臨床判斷在識別患有這種疾病的患者和制定治療方案方面至關重要。本例患兒發現及時，處理得當，取得了較理想的效果，患兒創面愈合良好，無須給予植皮等外科治療。