冬病夏治三伏貼穴位貼敷治療臨床緩解期肺脾氣虛型小兒支氣管哮喘的臨床觀察※

吳姍姍，徐 妍，劉成全，鮑麗娟

(江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223001)

小兒支氣管哮喘以發作性喘息、咳嗽、胸悶、氣促為主要癥狀，該病易反復發作，臨床分為急性發作期、慢性持續期、臨床緩解期。西醫常用抗炎藥、支氣管舒張劑等治療，但長期治療費用偏高，且易發生不良反應，復發率高。《素問·四氣調神大論》曰:“夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養陽。”冬病夏治體現了“春夏養陽”的理念，其結合經絡穴位、藥性理論、因時制宜等理論，又體現了未病先防的思想，該理論在支氣管哮喘臨床緩解期防治中運用較廣。筆者運用冬病夏治三伏貼治療臨床緩解期肺脾氣虛型小兒支氣管哮喘，觀察其對患兒體內免疫球蛋白E(IgE)、白細胞介素-4(IL-4)、γ干擾素(IFN-γ)的影響，探討其作用機制，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年7月—9月淮安市婦幼保健院收治的60例臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男16例，女14例;平均年齡(9.23±2.60)歲;平均體質量(27.10±5.09)kg;平均病程(6.60±2.59)年。觀察組男15例，女15例;平均年齡(9.25±2.66)歲;平均體質量(27.07±5.53)kg;平均病程(6.57±2.67)年。兩組患兒一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經淮安市婦幼保健院醫學倫理委員會審批通過(審批號:2020048)。

1.2 診斷標準

(1)中醫診斷標準 參考《支氣管哮喘中醫證候診斷標準》中肺脾氣虛證的辨證標準:癥見喘息，咳嗽，胸悶，動則加重，神疲乏力，氣短肢倦，易感冒，納呆食少，面色少華或無華，胃脘痞滿，便溏，舌質淡，舌邊有齒痕，舌苔薄白，脈細沉[1]。

(2)西醫診斷標準 參考《小兒支氣管哮喘診斷與防治指南》制定[2]。①喘息、氣急、胸悶、咳嗽反復發作，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、呼吸道感染、運動及過度通氣(如大笑或哭鬧)等有關。②發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。③上述癥狀、體征經抗哮喘治療有效或自行緩解。④除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。⑤臨床表現不典型者應至少具備以下1項:支氣管舒張試驗陽性，支氣管激發試驗陽性，最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續監測兩周)≥13%。處于臨床緩解期，即目前哮喘癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，且維持3個月以上。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡5～14歲;患兒可配合治療;所有患兒家長均簽署知情同意書。

1.4 排除標準 肝腎功能異常、先天性心臟病及凝血功能異常患兒;有免疫功能缺陷等先天性疾病患兒;合并鼻炎、咽炎等其他呼吸道疾病患兒;對貼敷藥物或膠布過敏患兒。

2 治療方法

2.1 對照組 采用西醫常規維持治療。患兒哮喘緩解期采用丙酸氟替卡松吸入氣霧劑(GlaxoSmith Kline Australia Pty Ltd.，注冊證號:H20130190，125μg/60噴)口腔吸入，每次1噴，每日兩次。注意事項:對吸氣和吸藥同步進行有困難的部分患兒可以借助儲霧罐;注意患兒有無過敏反應。若治療期間遇急性發作，則在上述基礎上加硫酸沙丁胺醇氣霧劑(GlaxoSmith Kline Australia Pty Ltd.，國藥準字H20090514，100μg/200撳)吸入治療，每次1撳，必要時可增至兩撳，或采用抗生素、氨茶堿等藥物治療。

2.2 觀察組 在對照組基礎上于伏前、三伏天進行穴位貼敷治療。貼敷藥物:芥子、細辛、甘遂、延胡索、炙麻黃。上述藥物按0.60∶1.00∶1.00∶1.00∶0.75的比例研磨成細粉，加適量白醋攪拌均勻，調成干濕適中的藥糊備用。分別于伏前(2020年7月6—15日)、初伏(2020年7月16—25日)、中伏(2020年7月26日—8月14日)、末伏(2020年8月15日—24日)各貼敷1次。貼敷穴位:天突、膻中、神闕、大椎、定喘(雙)、足三里(雙)、肺俞(雙)、膈俞(雙)、脾俞(雙)。治療前準備:患兒一般狀況良好，心率、脈搏、面色正常，貼敷前保持皮膚干燥。貼敷時間:依據患兒的年齡及皮膚耐受程度確定，5～6歲患兒建議每次貼敷2～3 h，7歲及以上患兒建議每次貼敷3～4 h。貼敷方法:將調好的中藥均勻涂抹于規格為6 cm×6 cm、內圈直徑為2 cm的無紡布空白貼中，再將內圈藥物對準相應穴位，平整地貼于穴位上，然后去除多余的撕邊。貼敷后告知患兒家長貼敷時間，忌食辛辣刺激食物、海鮮等。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①哮喘控制測試問卷表(ACT)評分。采用ACT評估兩組患兒治療前、治療后半年哮喘控制情況，問卷內含5個問題，按嚴重程度計分，分值范圍1～5分，每個問題的最后分數相加即為ACT總分[3]。ACT評分為25分表示哮喘完全控制;20～24分表示哮喘控制良好;＜20分表示哮喘未得到控制。②哮喘急性發作次數。入組時統計患兒半年內哮喘急性發作次數，并于患兒治療后半年再次統計。③血清細胞因子水平。比較兩組患兒治療前、治療后半年IgE、IL-4、IFN-γ水平。其中IgE檢驗采用膠乳增強免疫比濁法，試劑盒由重慶中原生物技術有限公司提供。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清IL-4、IFN-γ水平。IL-4試劑盒由上海冠東生物科技有限公司提供，IFN-γ試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。

3.2 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)ACT評分、急性發作次數比較 治療前，兩組患兒ACT評分及急性發作次數比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后半年，兩組患兒ACT評分均較治療前升高(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05);兩組患兒急性發作次數均較治療前減少(P＜0.05)，且觀察組少于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒治療前、治療后半年哮喘控制測試問卷表評分及急性發作次數比較(±s)

表1 兩組臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒治療前、治療后半年哮喘控制測試問卷表評分及急性發作次數比較(±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后半年比較，▲P＜0.05。

急性發作次數(次)觀察組 3 0 治療前 1 4.3 3±2.2 0 2.0 7±0.3 6治療后半年 2 2.0 3±1.7 9△▲ 0.9 0±0.3 0△▲對照組 3 0 治療前 1 4.5 0±2.1 6 2.1 0±0.4 0治療后半年 1 9.3 7±1.9 2△ 1.5 7±0.5 0△組別 例數 時間 哮喘控制測試問卷表評分(分)

(2)IgE、IL-4、IFN-γ水平比較 治療前，兩組患兒IgE、IL-4、IFN-γ水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后半年，兩組患兒IgE、IL-4水平均較治療前降低(P＜0.05)，且觀察組均低于對照組(P＜0.05);兩組患兒IFN-γ水平均較治療前升高(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒治療前、治療后半年血清細胞因子水平比較(±s)

表2 兩組臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒治療前、治療后半年血清細胞因子水平比較(±s)

注:1.Ig E，免疫球蛋白E;IL-4，白細胞介素-4;IFN-γ，γ干擾素。2.與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后半年比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 IgE(IU/mL) IL-4(pg/mL)IFN-γ(ng/L)觀察組 30 治療前 303.23±39.41 11.90±1.77 32.97±6.36治療后半年 140.40±43.84△▲ 6.90±1.54△▲ 56.27±8.52△▲對照組 30 治療前 304.40±19.77 11.97±2.06 33.97±6.65治療后半年 193.50±24.61△ 8.23±1.25△ 50.37±7.03△

4 討論

支氣管哮喘是一種以氣道慢性炎癥和氣道高反應性為病理特征的異質性呼吸道疾病，易反復發作。該病與遺傳因素，接觸花粉，螨塵及甲醛，食用辛辣刺激性食物，運動，氣候變化及精神情志等有關，其發病機制尚未完全明確，一般認為神經調節機制、免疫機制和遺傳機制等共同參與氣道炎癥的啟動、慢性炎癥的持續過程及氣道重塑[4]。目前，西醫治療該病旨在控制氣道炎癥，糖皮質激素是首選藥物，此外還有茶堿類藥物、白三烯受體拮抗劑、β2受體激動劑、抗IgE單克隆抗體及抗膽堿能藥物等，但對于已形成的氣道重構無法逆轉。中醫藥治療該病歷史悠久，在中醫古籍中多有提及，為臨床診治該病提供經驗和思路。

支氣管哮喘屬于中醫“哮病”范疇。小兒脾常不足，運化水谷功能薄弱，若津液輸布代謝失常，凝聚成痰，后內伏于肺，成為發病的宿根，易導致哮病遷延不愈，常因四時寒溫變化、變應原刺激等誘發，秋冬季多見。冬病夏治是將中藥打粉于夏日未發病之時外貼，治療冬日易發之病，與小兒支氣管哮喘急性發作之時治標不同，其在疾病緩解期可增強機體的抗病能力，使“正氣存內，邪不可干”。三伏貼體現“天人合一，因時制宜”的思想，夏季陽氣旺盛，使腠理開泄，經脈更加通暢，皮膚能較好地吸收藥物。此外，補充自然界中的陽氣可溫化內伏之痰，有利于祛除發病的宿根[5]。貼敷藥方中，細辛、炙麻黃宣肺理氣、祛風散邪，可阻斷因肺氣虛無力固護肌表、外邪犯肺的問題，從而間接減少外感發生率;兩藥性溫，同用溫肺宣肺又可消除脾虛所蘊生之痰濕，故共為君藥;芥子為臣藥，可溫肺化痰，通調肺氣，通肺部經絡;甘遂入肺經，可治療咳逆上氣;延胡索性溫，可行氣活血化瘀。諸藥合用，共奏溫肺散寒、止咳平喘之功。貼敷選穴方面，取天突、定喘可止咳平喘;膻中為八會穴之氣會，貼敷此穴可理胸中之氣;神闕可扶助正氣;大椎宣肺;足三里、脾俞補脾氣，肺俞補肺氣;膈俞為八會穴之血會，可活血化瘀。諸穴并行，可理氣宣肺、補益脾肺、止咳平喘。

研究表明，芥子可減輕哮喘大鼠的氣道炎癥，降低IL-4表達，提高IFN-γ表達[6];細辛含有多種揮發性物質，具有抗菌、化痰平喘等作用[7];甘遂可抑制炎性反應，降低致炎細胞因子水平，提高抑制炎癥細胞因子水平[8];延胡索提取物對變態反應有抑制作用，并可減少炎癥因子的分泌，有抗炎、抗菌、抗病毒的作用[9];炙麻黃的主要成分為麻黃堿和揮發油，可松弛支氣管平滑肌，并可阻止炎性介質釋放，減輕氣道炎癥，具有抗炎及調節免疫的作用[10]。有文獻指出，三伏貼通過藥物刺激穴位，激活與肺部相關的化學、物理感受器，降低氣道高反應狀態，通過對肺交感、副交感神經的調節，改善氣管、血管平滑肌的腺體分泌及舒張、收縮，同時提高機體免疫力，增強抗病能力，從而減少哮喘復發次數[11]。三伏貼能降低肺表面活性物質，調節細胞免疫，調控體液免疫，減輕Ig E介導的氣道炎性反應[12]。冬病夏治三伏貼治療支氣管哮喘緩解期肺脾氣虛型，可促進炎性物質排出，從而緩解氣道狹窄，還能減輕過敏反應[13]。IL-4通過刺激誘導B細胞分泌IgE，介導多種炎性介質釋放，引起氣道炎性反應，而引發支氣管哮喘。哮喘發病中IFN-γ可抑制IgE合成，減輕氣道變態反應[14]。一般在發病期，IgE、IL-4可處于升高狀態，而IFN-γ可處于偏低狀態，有文獻認為，緩解期哮喘兒童的血清IgE水平也可偏高，仍存在氣道炎癥與支氣管高反應性現象[15]。

本研究結果表明，治療后半年，兩組患兒ACT評分均較治療前升高(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05);兩組患兒急性發作次數均較治療前減少(P＜0.05)，且觀察組少于對照組(P＜0.05);兩組患兒IgE、IL-4水平均較治療前降低(P＜0.05)，且觀察組均低于對照組(P＜0.05);兩組患兒IFN-γ水平均較治療前升高(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)，表明在西醫常規治療基礎上采用三伏貼穴位貼敷治療臨床緩解期肺脾氣虛型小兒支氣管哮喘，可減少患兒哮喘急性發作次數，良好控制哮喘發作，改善血清IgE、IL-4、IFN-γ水平。本研究作用機制可能通過中藥的滲透和穴位的刺激作用以調節血清細胞因子IgE、IL-4、IFN-γ的分泌，從而間接改善免疫功能，減少哮喘急性發作次數。由于三伏貼特殊時效限制，以及觀察對象為緩解期兒童，本研究觀察樣本量偏小，研究結果可能存在一定偏差。今后研究中將擴大樣本量，增加對持續期、發作期支氣管哮喘患兒的臨床觀察，以提供更可靠的結果。